2022醫(yī)學(xué)課件圍術(shù)期過(guò)敏性休克

1、 圍術(shù)期過(guò)敏性休克 第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。近年來(lái)，圍手術(shù)期用藥越來(lái)越復(fù)雜，人工合成藥物的種類越來(lái)越多；此外，環(huán)境因素導(dǎo)致人們接觸人工合成化物質(zhì)的時(shí)機(jī)大大增加，導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反響的發(fā)生率逐年增高。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。據(jù)國(guó)外大規(guī)模流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，可能危及生命的嚴(yán)重過(guò)敏反響發(fā)生率可達(dá)1/130001/3500，其中肌肉松弛藥、天然乳膠和抗生素在誘發(fā)圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反響的藥物中占主要局部。麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反響致死率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素。在圍手術(shù)期醫(yī)療訴訟中也占有較大比例310%。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。降低嚴(yán)重過(guò)敏反響的發(fā)生率，采取針對(duì)性的預(yù)防措施是關(guān)鍵，但從人力和物力上考慮，目前廣

2、泛的過(guò)敏原普查尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)。圍術(shù)期曾發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反響的患者是再次發(fā)生的高危人群，及時(shí)準(zhǔn)確地查出真正的誘發(fā)藥物，是預(yù)防這類患者再次發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反響的關(guān)鍵。由于藥物之間存在交叉過(guò)敏現(xiàn)象，找出平安替代藥物為患者再次手術(shù)時(shí)提供選擇也尤為重要。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例介紹1一般情況 女，48歲，72Kg,擬行甲狀腺局部切除術(shù)，病人一般情況可，有食物過(guò)敏史，ASA一級(jí)麻醉誘導(dǎo) 入室后，BP120/75，HR68，SPO297%，常規(guī)誘導(dǎo)咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、司克林，同時(shí)面罩給氧突發(fā)事件 靜推丙泊酚和司克林10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可見(jiàn)唾液流出，氣道阻力增大；順利插入7.5#氣管插管。聽(tīng)診

3、雙肺呼吸音粗，阻力大。SPO2測(cè)不出，BP50/30，HR150-160bpm，開(kāi)始實(shí)施搶救。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。搶救經(jīng)過(guò)階段1 約10min，BP40-50/20，HR一度降低至60bpm 給予多巴胺，麻黃堿，地塞米松處理第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。搶救經(jīng)過(guò)階段2：經(jīng)腎上腺素，去甲腎上腺素，新福林，異丙嗪處理，補(bǔ)充血容量，泵注腎上腺素和多巴胺，期間間斷給予咪唑安定，芬太尼和維庫(kù)溴胺；75min后，BP60-90/40-50，HR由140逐漸回降至80-90bpm第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。搶救經(jīng)過(guò)階段3逐漸停止泵注腎上腺素和多巴胺，監(jiān)測(cè)血?dú)釶H7.28，CO2 40,BE 7.0)，補(bǔ)充NaHCO3，速尿1

4、0mg；顏面部水腫逐漸消退，Paw25，尿量50-500ml，回ICU第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。四小時(shí)隨訪正常，對(duì)魚(yú)籽過(guò)敏，發(fā)作時(shí)皮膚黏膜、呼吸道病癥第九頁(yè)，共三十二頁(yè)?？偨Y(jié)從病人當(dāng)時(shí)發(fā)病情況以及其在蘇醒后對(duì)以往病情描述二者表現(xiàn)接近來(lái)看本例休克可能為過(guò)敏性休克。but 缺乏過(guò)敏反響確診實(shí)驗(yàn)MCT； 第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例介紹2男，56歲，80KG，170CM入院診斷：動(dòng)脈硬化閉塞狹窄癥 高血壓病極高危組 糖尿病 冠心病支架術(shù)后 慢性腎功能不全 高脂血癥擬在全麻下行右側(cè)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例介紹間斷黑蒙3年，加重2月入院該病人一般情況可，否認(rèn)咳喘，胸悶心慌否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史ECG

5、完右及左前分支阻滯 EF:64%血?dú)庹r 230umol/L Glu7.3mmol/L第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定-芬太尼-丙泊酚-羅庫(kù)溴銨麻醉維持 sevo-N2O液體：乳酸鈉林格-膠體 抗生素第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。血壓突然下降至70-80mmHg給予新福林200ug，麻黃素10mg處理ECG提示ST段抬高，并迅速出現(xiàn)室顫，立即啟動(dòng)CPR2周后行CAG，發(fā)現(xiàn)3支病變，植入支架3枚4周后再次接受手術(shù)，沒(méi)有應(yīng)用可疑過(guò)敏的“膠體和抗生素。術(shù)后恢復(fù)正常。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例介紹3患者，男，70歲。擬行膽總管手術(shù)，接病人前靜脈點(diǎn)滴頭孢類抗生素，突然發(fā)生胸悶，氣喘，血壓下降，緊急搶

6、救后轉(zhuǎn)ICU呼吸機(jī)支持，暫停手術(shù). 考慮為抗生素過(guò)敏性休克第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。不是所有的病人都那么兇險(xiǎn)也不是所有的人都那么幸運(yùn)第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。圍術(shù)期過(guò)敏反響的再認(rèn)識(shí) 從根底到臨床第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。難以分類的分類過(guò)敏反響 過(guò)敏性過(guò)敏反響免疫因素IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)，IgM、IgG、補(bǔ)體類過(guò)敏反響、非過(guò)敏性過(guò)敏反響、非免疫因素如運(yùn)動(dòng)、冷空氣、阿片藥物？第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。麻醉相關(guān)的過(guò)敏反響 -數(shù)據(jù)的困惑1.數(shù)據(jù)不一致 英國(guó)60例/年 法國(guó)394例/年2.很多數(shù)據(jù)被低估 缺乏上報(bào)制度和診斷困難3.現(xiàn)在的數(shù)據(jù)在增長(zhǎng) -anaesthesia,2022,64,199-211第十九頁(yè)，共三

7、十二頁(yè)。警惕性缺乏？過(guò)敏反響為小概率事件使用麻醉訓(xùn)練裝置，模擬麻醉中過(guò)敏反響以了解麻醉醫(yī)生的應(yīng)變能力。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。Why?病人處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)無(wú)主訴病人全身覆蓋手術(shù)單失去皮膚病癥誤以為是麻醉藥物的正常副作用第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。麻醉并發(fā)癥發(fā)生率 全麻蘇醒延遲44.8/萬(wàn)、氣道損傷21.4 /萬(wàn)、返流誤吸9.6 /萬(wàn)、喉痙攣9.2 /萬(wàn)、藥物過(guò)敏反響6.6 /萬(wàn)、牙齒損傷6.2 /萬(wàn)、圍麻醉期心跳驟停2.9 /萬(wàn) -王保國(guó) 吳新民 劉文敏 2005北京地區(qū)調(diào)查第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。麻醉相關(guān)過(guò)敏反響死亡率：3-6%2%病人會(huì)殘留神經(jīng)功能障礙第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。變態(tài)反響/超敏反響

8、機(jī)體對(duì)某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時(shí)，發(fā)生一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。 -醫(yī)學(xué)免疫學(xué) 陳慰峰主編 人衛(wèi)版第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。過(guò)敏反響的診斷第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：ABCDEA and B氣道水腫，分泌物增加，喉和/或支氣管痙攣患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：ABCDE心悸，出汗，面色蒼白，脈速而弱然后開(kāi)展為肢冷，發(fā)紺，血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最后導(dǎo)致心跳停止少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死與其他原因引起的過(guò)敏

9、反響相比，麻醉相關(guān)的過(guò)敏反響引起心率減慢較多見(jiàn)第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：ABCDED-Disability往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，出現(xiàn)意識(shí)障礙可有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：ABCDEEExposure包括皮膚潮紅，瘙癢，蕁麻疹，擴(kuò)大成片往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的病癥第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。處理流程即刻處理1.尋求幫助，并記下時(shí)間2.Airway-Breathing-Circulation3.脫離所有可能的過(guò)敏原，如果必要用吸入麻醉劑維持麻醉4.維持氣道5.靜脈腎上腺素6.補(bǔ)充血容量 -anaesthesia,2022,64,199-211Guideline 第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。處理流程后期處理1.抗組胺治療 苯海拉明20mg2.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松1-5mg/kg or 地塞米松10-20mg3.酌情使用血管活性藥物：去甲腎，間羥胺4.處理持續(xù)的支氣管痙攣：沙丁胺醇噴霧5.轉(zhuǎn)運(yùn)病人至ICU6.三個(gè)時(shí)點(diǎn)采血測(cè)定肥大細(xì)胞類胰蛋白酶 -anaesthesia,2022,64,199-211第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)圍術(shù)期過(guò)敏性休克。麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反響致死率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素。由