泌尿系統(tǒng)疾病課件：泌尿男生殖系損傷

1、泌尿男生殖系損傷Urinary Trauma損傷是外科的常見問題四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科損傷是外科的常見問題四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科概述尿道損傷最常見、腎臟和膀胱次之、輸尿管最少見；常有合并傷；復(fù)蘇和穩(wěn)定循環(huán)、呼吸最重要。The first hour of care after a major injury is extremely important and requires rapid assessment of the injuries and resuscitation based on priorities established by the America

2、n College of Surgeons Acute Trauma Life Support Program.切記損傷救治的共同點“ABCDE” : A, airway with cervical spine protection; B, breathing; C, circulation and control of external bleeding; D, disability or neurologic status; E, exposure (undress) and environment (temperature control)四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

3、概述腎臟損傷 RENAL INJURIES輸尿管損傷 URETERAL INJURIES膀胱損傷 BLADDER INJURIES尿道損傷 URETHRAL INJURIES四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科腎臟損傷Renal Trauma四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科腎臟解剖學(xué)特點位于腹膜后（Retroperitoneal organ）較為隱蔽。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科腎臟解剖學(xué)特點良好的保護、但實質(zhì)脆弱四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科受傷機制作用于腹部、腰背部的鈍性傷（Blunt trauma）是最主要的致傷原因（85%）常見于交通意外、打傷和跌落傷；減速傷（Rapid deceleration）可以導(dǎo)致腎血管的

4、損傷；刀傷和槍傷導(dǎo)致穿通傷；80%的腎臟穿通傷伴有腹部臟器的損傷。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科受傷機制暴力在腎內(nèi)的傳導(dǎo)導(dǎo)致腎臟的破裂，一般為水平橫界面上；腎臟的活動度較大，而腎蒂的活動度相對有限，在減速傷時可導(dǎo)致腎蒂損傷。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科腎臟損傷的分級四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級級別類型特點挫傷鏡下血尿或肉眼血尿，腎臟外形正常血腫包膜下積血，面積局限，腎臟無裂傷血腫血腫局限在腎周裂傷1cm的腎皮質(zhì)裂傷，但不伴集合系統(tǒng)損傷及尿液外滲裂傷腎實質(zhì)裂傷貫穿皮質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng)血管腎臟主要血管的損傷伴出血裂傷腎臟粉碎、有完全無血供的島狀實質(zhì)血管腎蒂撕脫，腎臟喪失血供四川大學(xué)華西醫(yī)院泌

5、尿外科腎臟損傷的分級四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)鏡下血尿（Microscopic hematuria）或肉眼血尿（Gross hematuria）； Hematuria is the best indicator of traumatic urinary system injury. 并非所有的腎損傷都會出現(xiàn)血尿，如腎蒂損傷；血尿的程度與損傷的程度不一定成正比；However, the degree of hematuria and the severity of the renal injury do not correlate consistently.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)

6、疼痛、惡心、嘔吐； *伴發(fā)的損傷也可導(dǎo)致這些表現(xiàn)腰腹部的瘀斑、創(chuàng)口大的血腫可以產(chǎn)生可以捫及的腹部包塊休克的臨床表現(xiàn)發(fā)熱四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科影像學(xué)檢查的表現(xiàn)B超CT 靜脈腎盂造影血管造影MRI如何選擇？靜脈腎盂造影（IVP）IVPUsed to be intial exam of choice.Very poor sensitivity for penetrating injuryLimitation in staging renal injuriesNot 1st choice anymore.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科CT增強掃描（Contrast CT） Stu

7、dy of choice if stableMore sensitive and specific for stagingDetects other abdominal injuriesAbdominal CT of a patient with a penetrating injury of the right kidneyLaceration extends through the parenchyma but does not seem to involve the renal pelvis or vasculature. Abdominal CT with intravenous co

8、ntrastMedial extravasation (arrow) of contrast medium signifies a right renal pelvis injury.Abdominal CT with intravenous contrastLack of contrast enhancement of the right kidney when compared to the left suggests a right renal pedicle injury.CT scan四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科幾級損傷?Imaging Studiesall blunt trauma p

9、atients with gross hematuria and patients with microscopic hematuria and shock (systolic blood pressure 90 mm Hg any time during evaluation and resuscitation) should undergo renal imaging, usually CT with intravenous contrast.Penetrating injuries with any degree of hematuria should be imaged.四川大學(xué)華西醫(yī)

10、院泌尿外科四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科腎臟損傷的臨床治療保守治療 Nonoperative Management 手術(shù)探查、腎臟修補或切除血管栓塞治療Need for surgery ; nephrectomy rates:Grade I: 0%Grade II: 0%Grade III: 3%Grade IV: 9%Grade V: 86%J Trauma; 50:195-200; 2001.處理Management四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科絕對手術(shù)指針（Absolute indication for Surgery）Uncontrollable renal hemorrageMultiply l

11、acerated, shattered kidneyMain renal vessels avulsedPenetrating injuries usuallyGrade I-IIconservativeGrade III-IVConservative if stable hemodynamically vs. surgeryGrade VSurgery四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科保守治療絕大多數(shù)的腎臟鈍性損傷不需要手術(shù)治療（85%）；是否采取保守治療取決于： 是否有休克或血液循環(huán)是否穩(wěn)定； 損傷的程度 （IV級以下）； 是否有需要手術(shù)處理的伴發(fā)損傷。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科保守治療保守治療的方法

12、： 嚴(yán)格臥床休息 補液 預(yù)防感染 嚴(yán)密監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo): 血液循環(huán)的穩(wěn)定程度；腎周血腫的大小等四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科手術(shù)治療 Operative Management嚴(yán)重的鈍性損傷；開放性腎損傷；伴發(fā)傷需手術(shù)探查時。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科手術(shù)探查經(jīng)腹途徑探查 Surgical exploration of the acutely injured kidney is best done by a transabdominal approach, which allows complete inspection of intra-abdominal organs and bowel.四川大學(xué)華西醫(yī)

13、院泌尿外科手術(shù)方式腎臟修補術(shù) Renal ReconstructionComplete renal exposure, dbridement of nonviable tissue, hemostasis by individual suture ligation of bleeding vessels, watertight closure of the collecting system, and coverage or approximation of the parenchymal defect四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科手術(shù)方式腎臟修補術(shù) Renal Reconstruction四川大學(xué)

14、華西醫(yī)院泌尿外科手術(shù)方式血管重建 修補主干或結(jié)扎細(xì)小的分支四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科手術(shù)方式腎切除四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科腎損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 Complications 尿囊腫（Urinoma）腎積水（Hydronephrosis） 假性動脈瘤（artery pseudoaneurysm）、動靜脈瘺（Arteriovenous fistula） 穿通傷后發(fā)生率高于鈍性傷腎血管性高血壓（Renal vascular hypertension） 纖維組織對腎血管的壓迫造成，發(fā)生率約1%。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科輸尿管損傷Ureteral Trauma 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科輸尿管的解剖管徑小有一定

15、的活動度深處腹膜后四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科輸尿管的分段四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科致傷原因醫(yī)源性損傷是最常見的原因 手術(shù) hysterectomy was responsible for the majority (54%) of surgical ureteral injuries. Next most common was colorectal surgery (14%)。 輸尿管鏡操作 放射治療外傷These patients often have significant associated injuries and a devastating degree of mortality th

16、at approaches one third.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)尿液外滲的相關(guān)癥狀 不同部位的漏尿 漏尿引起的感染、發(fā)熱損傷部位以上梗阻的相關(guān)癥狀 腰痛 患側(cè)積水四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科診斷如能在損傷當(dāng)時發(fā)現(xiàn)最好；主要依靠影像學(xué)診斷 靜脈腎盂造影 逆行腎盂造影 CT 及CTU B超 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科靜脈腎盂造影表現(xiàn)四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科A ureteral catheter and nephrostomy tube are in place. An irregularity (arrow) at the level of the ureteropelvic junct

17、ion is noted in the area of surgical clips, but there is no extravasation of contrast medium.Retrograde pyelography of a patient with suspected left ureteral injury四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科治療對于損傷造成梗阻并影響患側(cè)腎功者，首先應(yīng)解決梗阻、保護腎臟；輕微損傷-安置輸尿管支架管支撐引流，1-2周；四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科輸尿管損傷的手術(shù)治療短段損傷/缺損Ureteroureterostomy after traumatic disr

18、uption四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科長段缺損根據(jù)部位進行相應(yīng)的重建手術(shù)；但均有較高的并發(fā)癥發(fā)生率；可以分期手術(shù)。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科膀胱損傷Bladder Trauma四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科膀胱的解剖特點膀胱空虛時深藏在骨盆中，非嚴(yán)重暴力不易損傷；但膀胱充盈時，其出現(xiàn)在恥骨上，一些下腹部的壓力可導(dǎo)致其破裂；醫(yī)源性的損傷。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科致傷原因80-94%的患者合并泌尿系外的損傷最常見的合并傷是骨盆骨折，83-95%的患者伴發(fā)該損傷；膀胱損傷在骨盆骨折是的發(fā)生率是5-10%。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科損傷的程度和類型挫傷；切割傷；破裂傷 -腹膜內(nèi)型 -腹膜外型 -混合型四川大學(xué)華西

19、醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)恥骨上、下腹部或直腸周圍疼痛；排尿困難或無法排尿；血尿；尿瘺；受傷部位的青紫和瘀斑；尿液進入腹腔后的相關(guān)癥狀；休克-骨盆骨折、感染性腹膜炎引起四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科診斷病史；膀胱注水試驗；膀胱造影；CT膀胱造影。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科檢查主要依靠膀胱造影（X線或CT下）膀胱內(nèi)注入350ml造影劑，或到患者感明顯尿意為止；注入造影劑之前、之后以及待患者排尿后共拍攝3張照片；對于膀胱較小的破口需要很好的充盈膀胱方能顯示。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科造影劑外溢的表現(xiàn)四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科CT膀胱造影原理與普通膀胱造影相同；造影劑的濃度較淡，2-4%，容量同樣為350ml左右。四

20、川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科CT膀胱造影的表現(xiàn)造影劑出現(xiàn)在腸袢之間-腹膜內(nèi)型膀胱破裂四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科處理與所有外傷相同的補液、抗感染、止痛治療及合并癥的相關(guān)治療；保守治療；外科手術(shù)修補。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科處理-保守治療較小的腹膜外型膀胱破裂；留置較粗的尿管 (22 French) 以充分引流；留置2周后復(fù)查膀胱造影，如無外滲可考慮拔管；期間運用抗生素預(yù)防感染，直到拔管后3天。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科保守治療前后A受傷時膀胱造影B受傷2周后復(fù)查（安置尿管2周）四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科處理-手術(shù)修補指征: 腹膜內(nèi)型膀胱破裂Intraperitoneal injury from extern

21、al trauma 穿通傷Penetrating or iatrogenic nonurologic injury 膀胱血塊填塞Inadequate bladder drainage or clots in urine 膀胱頸損傷Bladder neck injury 伴直腸和陰道損傷Rectal or vaginal injury 開放性骨盆骨折Open pelvic fracture 骨盆碎片刺入膀胱Bone fragments projecting into bladder 其他伴發(fā)傷需要開放手術(shù)處理時Stable patients undergoing laparotomy for o

22、ther reasons 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科Surgical repair of an intraperitoneal bladder injuryThis type of injury always requires operative repair. The bladder is “bi-valved”, revealing the Foley catheter. The ureteral orifices should be visualized, and any other injuries to the bladder noted and repaired. Repair is

23、 achieved with a two-layer suture closure.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科尿道損傷Urethral Trauma四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科尿道的解剖男性尿道長約18cm，一般分為四個部分：陰莖部、球部、膜部、前列腺部。解剖位置和組織結(jié)構(gòu)的不同，各個部分損傷的特點及治療方法不盡相同四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科前尿道損傷前尿道損傷通常是由直接外力損傷陰莖和尿道所致通常是由騎跨傷、踢傷或是打擊會陰部時，外力將尿道球部壓向恥骨聯(lián)合所致；部分陰莖勃起時的折斷傷也可出現(xiàn)前尿道的損傷；另一些是由導(dǎo)尿過程中的醫(yī)源性損傷或經(jīng)尿道口置入異物時損傷。 騎跨傷是泌尿外科最常見的損傷四川大學(xué)

24、華西醫(yī)院泌尿外科四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科前尿道發(fā)生率最高的損傷-騎跨傷四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科尿液外滲的特點外滲的尿液和血液向會陰和陰莖的筋膜平面擴散。如果Buck筋膜完整，則外滲會被限制在陰莖內(nèi)，使陰莖形成袖套式瘀斑或膨脹。尿液外滲的特點如果Buck筋膜破損，則外滲會向會陰部擴散，為Colle筋膜所限制，形成典型的蝴蝶征血腫。瘀斑會沿Scarpa筋膜向腹前壁擴散。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)結(jié)合典型的受傷史懷疑尿道騎跨傷的體征有很多，如尿道口流血，會陰瘀斑，以及經(jīng)典的“紫蝴蝶”體征。 排尿困難尿痛四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科診斷尿道造影四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科處理挫傷

25、 - 通常是尿道黏膜的損傷，愈合后通常不留 明顯疤痕。 - 膀胱鏡檢下，尿道多為炎癥反映。 - 處理的方法是等待觀察，如無排尿困難不 需要進行導(dǎo)尿，對于排尿困難的患者可短 期留置尿管。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科處理裂傷 - 不完全性的尿道損傷留置尿管到周一般都愈合迅速且發(fā)生尿道狹窄的幾率較低； - 如果對完全性撕裂傷和騎跨傷目前可采用一期修復(fù)術(shù)，但也可采用分期手術(shù)處理。 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科處理前尿道的開放性損傷 - 進行一期修補是首選的，有效的方式。 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科后尿道損傷四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科后尿道損傷的受傷機理經(jīng)典理論：男性后尿道損傷是由著力于某點上的剪切力所致。尿道膜部

26、長約1.2cm，由尿道外括約肌包繞，并被泌尿生殖膈系于坐、恥骨連接處。尿道前列腺部由前列腺包繞，由恥骨前列腺韌帶聯(lián)系于恥骨聯(lián)合處。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科后尿道損傷的受傷機理骨盆骨折時，作用于前列腺尖、膜部尿道連接處的剪切力，使得在前列腺、膜部尿道連接處的前列腺從固定的泌尿生殖膈撕脫。另一些損傷是由于固定的前列腺和移動的膀胱之間剪切力所致，這是導(dǎo)致膀胱頸損傷的原因。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科后尿道損傷的受傷機理然而，近年來的一些研究卻開始對這種經(jīng)典損傷機制提出了質(zhì)疑。越來越多的證據(jù)表明尿道的破裂不是在前列腺膜部尿道連接處而是在膜部和球部尿道連接處撕裂。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科后尿道損傷的受傷機理

27、最近的解剖學(xué)研究：前列腺、尿道膜部和尿道括約肌應(yīng)被看作是一個整體的解剖學(xué)單位當(dāng)尿道膜部移位時，球尿道卻相對固定。因此球膜部連接處才是脆弱而易致?lián)p傷的在后尿道損傷而行尿道成形術(shù)的患者中，大多數(shù)（超過85%）患者外尿道括約肌功能能得到不同程度的保存四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科尿道損傷的分類1977年Colapinto和McCallum基于逆行尿道造影發(fā)現(xiàn)，將后尿道損傷分為3個類型。 1997年Goldman建議采用新的分類方法。新的分類方法對以往的方法進行了細(xì)分和延伸，進一步分為5個類型。 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科分型I 型：恥骨前列腺韌帶斷裂、后尿道被拉伸延長但完整性保存。II型：尿道在生殖膈上撕裂

28、，生殖膈完整。尿道造影時造影劑外滲的范圍在生殖膈上方。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科分型III型：尿道損傷的范圍從生殖膈上延伸入生殖膈下及近端球部尿道。尿道造影顯示造影劑外滲的范圍進入了生殖膈下及球部尿道周圍。IV型：后尿道及膀胱頸部撕裂傷。 A, 側(cè)視； B, 前后視角。 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科分型IVa型：膀胱底部撕裂傷，撕傷可延伸至尿道V型：前尿道損傷（球部）四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)后尿道鈍性損傷典型的三聯(lián)征是骨盆骨折，尿道口流血，排尿困難或膀胱區(qū)膨隆 （blood at the meatus, inability to urinate, and palpably full blad

29、der）能自行排尿也不能完全排除尿道損傷的存在。如用力排尿失敗，可能會導(dǎo)致大量的尿液外滲，這會增加骨盆及周圍軟組織纖維化和感染的機率；四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)尿道口流血是尿道損傷最重要的體征，對前后尿道損傷診斷的敏感性分別達75%、98%。尿道口流血的量與損傷的程度并不相關(guān)。尿道口流血時應(yīng)首先予以尿道造影了解損傷程度和類型后再嘗試導(dǎo)尿。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科臨床表現(xiàn)對所有骨盆骨折的病人都應(yīng)進行直腸指檢；后尿道完全斷裂患者膀胱或前列腺位置因盆腔巨大血腫或尿外滲而上抬，捫前列腺往往有上移，并有浮動感。若肛門指檢時指套有血跡或有血性液體溢出，應(yīng)考慮直腸損傷或膀胱尿道與直腸間存在貫通傷的可能

30、。當(dāng)女性骨盆骨折表現(xiàn)為陰道流血或陰道撕裂傷時，血尿、陰唇腫脹隆起或不能排尿時應(yīng)高度懷疑尿道損傷。四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科診斷逆行尿道造影對所有懷疑尿道損傷的病例都有很好的診斷價值；When blood at the urethral meatus is discovered, an immediate retrograde urethrogram should be performed to rule out urethral injury. 首先攝平片，了解骨盆骨折的程度，以及骨盆環(huán)的穩(wěn)定程度，有無碎骨，有無異物等后攝25-30前后位斜位片，注入造影劑觀察尿道損傷及造影劑外滲情況，動態(tài)觀察造

31、影對診斷幫助最大四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科各型損傷的尿道造影表現(xiàn)四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科診斷近年來運用軟性膀胱鏡對尿道損傷進行診斷和處理的報道逐漸增多軟性膀胱鏡最大的優(yōu)點是可迅速和便捷地進行，在患者仰臥位也可進行操作,有利于在急診室或手術(shù)室在直視操作下進行導(dǎo)管置入。 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科治療后尿道損傷的治療應(yīng)該盡量選擇那些可最大限度減少并發(fā)癥的方式或方法 最大限度減少尿失禁、性功能障礙、尿道狹窄以及避免骨盆血腫感染。 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科治療-導(dǎo)尿?qū)蛐g(shù)長期以來作為尿道損傷最常采用的操作，但值得注意的是它有較高的并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)尿管可從斷裂處穿出，而誤認(rèn)為放入膀胱，充盈導(dǎo)尿管氣囊導(dǎo)致加重尿道損傷四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科治療-導(dǎo)尿當(dāng)懷疑尿道損傷時，不提倡即刻實行導(dǎo)尿