脊髓損傷康復(fù)-1課件

1、脊髓(j su)損傷康復(fù)浙江省人民(rnmn)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 林堅(jiān)第一頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷概述脊髓損傷的最早描述見于(jiny)公元前2500年古埃及的醫(yī)生記錄。然而直至1940年前脊髓損傷仍是死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。 1940年以后，由于磺胺類抗菌藥及抗菌素應(yīng)用于臨床，使脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)。 第二頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷概述如何長(zhǎng)期護(hù)理脊髓損傷患者？如何提高他們生活自理能力？如何使他們重返社會(huì)生活？面對(duì)第二次世界大戰(zhàn)中致殘

2、(zh cn)的大量脊髓損傷患者，這是一個(gè)必需回答的現(xiàn)實(shí)問題。 脊髓損傷患者的康復(fù)問題是由Mclver Law在 1921年發(fā)表的論文“戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員的康復(fù)問題”中首次提出的，具體的實(shí)施則是在194O年后英國(guó)Gutttman博士提出并在美英等國(guó)逐漸開展起來。 第三頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷的分類脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。脊髓損傷可根據(jù)致病因素及神經(jīng)功能障礙情況進(jìn)行分類，脊髓損傷的分類對(duì)患者的診斷、治療、康復(fù)及預(yù)后(yhu)評(píng)定有重要意義。 第四頁，共五十三

3、頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷的病因分類 外傷性脊髓損傷 外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機(jī)械(jxi)外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。脊髓損傷早期處理必須認(rèn)識(shí)到脊柱脊髓兩者的關(guān)系。第五頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1外傷性脊髓損傷(snshng)原因直接外力 刀刃刺傷脊髓或子彈、彈片直接貫穿(gunchun)脊髓可造成開放性的脊髓損傷。石塊或重物直接打擊于腰背部，造成脊柱骨折而損傷脊髓。比較復(fù)雜的情況是火器損傷于脊柱或椎旁組織，彈道并未直接經(jīng)過脊髓組織，而高速的火器如子彈進(jìn)

4、人人體后產(chǎn)生的局部震蕩等效應(yīng)仍可損傷脊髓。第六頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1外傷性脊髓損傷(snshng)原因間接外力 交通事故，高處墜落及跳水意外時(shí)，間接外力引起的各種類型不同的脊柱骨折、脫位，導(dǎo)致脊髓損傷。間接外力作用是造成脊柱、脊髓損傷的主要原因。Gosolf等用猴進(jìn)行多種活體脊柱損傷實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是要造成骨折脫位，除屈伸暴力外，必須要有軸向旋轉(zhuǎn)暴力。而發(fā)生脊髓損傷的力的閾值，還受肌肉張力(zhngl)的重要影響。第七頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1非外傷性脊髓(j su)損傷非外傷性脊髓損傷的發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，有的學(xué)者估計(jì)與外傷性脊髓損傷近似。非外傷的脊髓損傷的病因很多，Burke與Mur

5、ra將非外傷性脊髓損傷的原因分為兩類。 （1）發(fā)育性病因 這包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要是先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊椎裂主要引起脊髓栓塞綜合征。 （2）獲得性病因 主要包括：感染（脊柱結(jié)核(jih)、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）脊柱退化性疾病，代謝性疾病，醫(yī)源性疾病等。脊柱結(jié)核(jih)曾是造成脊髓損傷的重要原因之一，即 Potts病。 第八頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1非外傷性脊髓(j su)損傷原因近年來，由于診斷及治療方法的進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存期延長(zhǎng)，因而轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)。臨床病理尸檢結(jié)果顯示：脊柱是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位

6、，90的癌癥患者病理檢查可見脊柱轉(zhuǎn)移。而脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者中， 20可出現(xiàn)脊髓損傷。因此，Staas認(rèn)為癌癥是比外傷更多見的脊髓損傷的原因。近年來，醫(yī)源性的脊髓損傷引起人們的重視。特別是脊柱外科的進(jìn)展和各種內(nèi)固定的應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握(zhngw)手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)技術(shù)，預(yù)防醫(yī)源性損傷。非外傷性脊髓損傷的治療首先是原發(fā)疾病的治療，在原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，對(duì)脊髓損傷進(jìn)行康復(fù)治療。 第九頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓神經(jīng)功能損傷程度(chngd)的評(píng)估 1992年，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）制定了脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)，簡(jiǎn)稱92ASIA標(biāo)準(zhǔn)。1994年國(guó)際截癱醫(yī)學(xué)會(huì)（IMSOP

7、）正式推薦該標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。1997年和2000年， ASIA又在五年臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上對(duì)92ASIA標(biāo)準(zhǔn)作了個(gè)別的修正成為現(xiàn)在通用的ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)基本概念明確，指標(biāo)客觀定量，可重復(fù)性強(qiáng)，成為目前國(guó)際廣泛應(yīng)用的脊髓損傷分類標(biāo)準(zhǔn)。第十頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1第十一頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷(snshng)程度 脊髓損傷程度的診斷即完全性損傷與不完全損傷的診斷有重要的臨床意義。脊髓損傷嚴(yán)重程度的診斷不僅是確定治療方案和判斷患者預(yù)后的重要依據(jù)，而且對(duì)客觀評(píng)估各種治療方法的實(shí)際價(jià)值有重要意義。然而，脊髓損傷嚴(yán)重程度的診斷即完全脊髓損傷的確定有時(shí)又是困難的。盡管MR

8、I、MEP及SEP的臨床應(yīng)用為脊髓損傷的診斷提供一定(ydng)的客觀依據(jù)，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據(jù)國(guó)際統(tǒng)一的ASIA標(biāo)準(zhǔn)，通過認(rèn)真仔細(xì)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定。 第十二頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1完全性脊髓(j su)損傷的定義 在脊髓(j su)損傷平面以下的最低位即骶段的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運(yùn)動(dòng)功能是肛門指檢時(shí)肛門外括約肌的自主收縮。完全性損傷的確定必須在脊髓休克消逝后才能作出。脊髓休克的消失依靠球海棉體肌反射的恢復(fù)來評(píng)定。球海棉體肌反射在正常人群中有15%左右不出現(xiàn)，可以依據(jù)損傷平面以下肌肉痙攣的出現(xiàn)來評(píng)定脊髓休克的

9、消失。第十三頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1不完全性損傷脊髓(j su)損傷定義 損傷平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有運(yùn)動(dòng)或（和）感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫(hnggun)性損害，臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。第十四頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1不完全性損傷(snshng)的幾個(gè)類型脊髓半切綜合征(Brown-Sequard syndrome)中央脊髓綜合征(central cord syndrome)前脊髓綜合征(anterior cord syndrome)后索綜合征（posterior cord syndrome)脊髓圓錐(

10、yunzhu)綜合征(conus medularis syndrome)馬尾綜合征(cauda equina syndrome)第十五頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)半切(Brown-Sequard syndrome)又稱半切綜合癥，系一側(cè)脊髓損傷，損傷同側(cè)的本體覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失(sngsh)，而對(duì)側(cè)損傷水平下兩個(gè)節(jié)段的溫度覺喪失(sngsh)，對(duì)側(cè)損傷水平下一節(jié)段的痛覺喪失(sngsh)，除銳器傷外，多系不完全性損傷。恢復(fù)較好第十六頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1中央(zhngyng)脊髓綜合征(central cord syndrome)此綜合癥幾乎只發(fā)生在頸脊髓損傷，感覺

11、及運(yùn)動(dòng)均為不完全四肢癱，骶部感覺未受損，運(yùn)動(dòng)癱瘓上肢重于下肢，手部最重。主要是皮質(zhì)脊髓束中纖維的排列是上肢的纖維位于內(nèi)側(cè)，靠近損傷部位。行走(xngzu)恢復(fù)可能性大，上肢功能恢復(fù)的預(yù)期不樂觀。第十七頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1前脊髓(j su)綜合征(anterior cord syndrome)脊髓前側(cè)大部分受損（2/3），僅后索白質(zhì)保留(boli)，其本體覺、輕觸覺、深壓覺保存，溫痛覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失或障礙。第十八頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1后索綜合征（posterior cord syndrome)特點(diǎn)(tdin)是運(yùn)動(dòng)功能及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細(xì)感覺喪失?；颊唠y以正常

12、的步態(tài)行走，但預(yù)后較好。第十九頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)圓錐綜合征(conus medularis syndrome)系脊髓骶段損傷，此處圓錐與骶神經(jīng)(shnjng)根共存。圓錐與神經(jīng)根均損傷時(shí)，下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能，膀胱與直腸功能障礙或喪失。僅圓錐損傷時(shí)，腰骶神經(jīng)支配的下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能保留，但骶區(qū)會(huì)陰區(qū)感覺障礙，膀胱與直腸功能障礙或喪失，肛門反射與球海綿體反射消失。第二十頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1馬尾(m wi)綜合征(cauda equina syndrome)腰2椎體以下為馬尾損傷，下肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能，膀胱與直腸功能，部分障礙或完全喪失，雙側(cè)可不在同一平面上。

13、受影響的肌肉表現(xiàn)為萎縮(wi su)和張力減低。第二十一頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1無放射影像異常(ychng)的脊髓損傷(spinal cord injury without radiographic abnormality,SCIWORD)多見于頸脊髓損傷，也見于胸脊髓損傷，兒童多見，青壯年也有發(fā)生，X線片上未見脊髓損傷，但MRI有的可見椎間盤突出(t ch)壓迫脊髓。第二十二頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-12000-ASIA標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)感覺水平(shupng)（Sensory Level) 運(yùn)動(dòng)水平（Motor Level） 脊髓功能部分保留區(qū)（PPZ） 脊髓損傷水平與康復(fù)目

14、標(biāo) 第二十三頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1感覺(gnju)水平（Sensory Level)脊髓損傷后，保持正常感覺功能（痛溫、觸壓及本體感覺）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)）。皮節(jié)分布應(yīng)參照脊神經(jīng)皮膚(p f)感覺節(jié)段分布。感覺水平的確定是依據(jù)對(duì)ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定的28個(gè)感覺位點(diǎn)的體格檢查來確定。第二十四頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1損傷(snshng)平面感覺關(guān)鍵點(diǎn)T1肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳頭線）T5第5肋間（T46之間）T6第6肋間（劍突水平(shupng)）T7第7肋間（T68之間）T8第8肋間（T79之間）T9第9肋間（T810之間）T10第10肋間（臍水平）T1

15、1第11肋間（T1012間）T12腹股溝韌帶中部C2枕骨粗隆兩側(cè)C3鎖骨上窩C4鎖骨關(guān)節(jié)頂部C5肘橫紋外側(cè)C6拇指C7中指(zhngzh)C8小指L1 T12與L2之間上1/3L2 大腿前中部L3股骨內(nèi)上 髁L4內(nèi)踝L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S45肛門周圍第二十五頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1感覺(gnju)水平（Sensory Level)脊髓(j su)損傷后，左、右側(cè)感覺水平可有不同，感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失，也可有感覺異常。感覺評(píng)分（Sensory Score）：正常感覺功能（痛覺或觸覺）評(píng)2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節(jié)段一側(cè)正常共4分

16、。ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有28個(gè)感覺位點(diǎn)（Key Point），正常感覺功能總評(píng)分224分。第二十六頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1運(yùn)動(dòng)(yndng)水平（Motor Level）脊髓損傷后，保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)）。運(yùn)動(dòng)評(píng)分（Motor Score）：根據(jù)MMT肌力評(píng)分法，肌力分O5級(jí)。ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右(zuyu)各有10組關(guān)鍵?。↘ey Muscle），正常運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為100分。第二十七頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1關(guān)鍵(gunjin)肌屈肘?。哦^肌、肱?。┥焱蠹。飩?cè)伸腕長(zhǎng)、短?。┥熘饧。湃^(sn tu)?。┲兄盖讣。ㄖ干烨。┬?/p>

17、指外展肌屈髖?。难。┥煜ゼ。ü伤念^肌）踝背屈?。勄凹。╅L(zhǎng)伸趾?。ㄛ[長(zhǎng)伸肌）踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。┑诙隧摚参迨?。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷類型的分類(fn li)(ASIA采用修改的Frankel標(biāo)準(zhǔn) 1992年)脊髓損傷類型運(yùn)動(dòng)、感覺完全性A不完全性B不完全性C不完全性D完全恢復(fù)E無任何運(yùn)動(dòng)或感覺功能僅保留感覺功能，損傷水平以下的任何感覺均保留，肛黏膜皮膚反射存在，但無運(yùn)動(dòng)功能保留運(yùn)動(dòng)，但無功能，保留運(yùn)動(dòng)但沒有任何有用的功能，感覺可保留或不保留，肛指診反射存在，關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)保留運(yùn)動(dòng)功能，保留隨意的有用的運(yùn)動(dòng)功能，肛指診反射存在，關(guān)鍵肌肌力大于3級(jí)運(yùn)動(dòng)和感覺功能完全恢復(fù)

18、，但仍可有異常反射第二十九頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1獨(dú)立(dl)功能評(píng)定（FIM） FIM主要評(píng)價(jià)六個(gè)方面(fngmin)的能力：生活自理能力，括約肌控制能力，活動(dòng)能力，行動(dòng)能力（輪椅、行走、上樓梯），理解交流能力，社會(huì)認(rèn)識(shí)能力（社會(huì)交往、解決問題及記憶能力）等。該標(biāo)準(zhǔn)將每組能力分級(jí)標(biāo)定。完全自立7分，基本自立但需輔助具幫助6分。達(dá)到6分與7分級(jí)別均不需要?jiǎng)e人幫助。4、3分級(jí)為中等不能自立，均需別人幫助才能自立，2及1級(jí)者為完全不能自立，必須依靠他人生活。ASIA脊髓損傷分類及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是由從事脊髓損傷臨床、康復(fù)工作的骨科、神經(jīng)科、康復(fù)科等多方面的專家反復(fù)研究共同制定的。因此，該標(biāo)準(zhǔn)已為

19、國(guó)際廣泛的應(yīng)用。 第三十頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷水平與康復(fù)目標(biāo)對(duì)于完全性脊髓損傷，脊髓損傷水平確定后康復(fù)目標(biāo)基本確定。對(duì)于不完全損傷來說，則需根據(jù)殘存肌力(j l)功能情況修正上述康復(fù)目標(biāo)。 由此可以看出確定脊髓損傷水平的重要意義。 第三十一頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷的處理(chl)原則 Hussey指出脊髓損傷基本處理原則是搶救患者生命，預(yù)防(yfng)及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法（醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的）最大限度地利用所有的殘存功能（包括自主的、反射的功能），改善心理狀況，以便盡可能地在較短時(shí)間內(nèi)使患者重新開始自理的、創(chuàng)造性的

20、生活，重返社會(huì)。第三十二頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷的處理(chl)原則I級(jí)預(yù)防(yfng)II級(jí)預(yù)防III級(jí)預(yù)防 第三十三頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷(snshng)的I級(jí)預(yù)防即預(yù)防殘損（Impairment）主要是指采取必要(byo)的措施，防止脊髓損傷的發(fā)生。在院前急救及院后急救及檢查治療過程中，應(yīng)防止搬運(yùn)過程中損傷脊髓。在脊髓損傷發(fā)生后，在搶救患者生命的同時(shí)早期采取急救措施、制動(dòng)固定、藥物治療（MP）和正確的選擇外科手術(shù)適應(yīng)證以防止脊髓二次損傷和繼發(fā)性損害，防止脊髓功能障礙加重和為促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)牢記預(yù)防脊髓損傷比治療脊髓損傷更重要，必須避

21、免在急救治療過程中發(fā)生或加重脊髓損傷。必須指出正確的外科治療只是脊髓損傷治療的一部分，而不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能造成殘疾。 第三十四頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷的II級(jí)預(yù)防即預(yù)防殘能（Disability）。脊髓損傷發(fā)生后，預(yù)防各種并發(fā)癥和開展(kizhn)早期康復(fù)，最大限度地利用所有的殘存功能（如利用膀胱訓(xùn)練建立反射排尿），達(dá)到最大限度的生活自立，防止或減輕殘疾的發(fā)生。 第三十五頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷的III級(jí)預(yù)防即預(yù)防殘障（Handicap）。在脊髓損傷造成脊髓功能障礙后，應(yīng)用全面康復(fù)措施（醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的），最大限度地利用所有的殘存功能

22、并適當(dāng)改造外部條件（如房屋(fngw)無障礙改造），以便使患者盡可能地在較短時(shí)間內(nèi)重返社會(huì)即全面康復(fù)。第三十六頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓(j su)損傷的康復(fù)治療 康復(fù)醫(yī)學(xué)是多專業(yè)和跨學(xué)科的學(xué)科，因此康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作開展多采用由多種專業(yè)和學(xué)科的人員組成康復(fù)治療小組的形式(xngsh)。值得強(qiáng)調(diào)的是脊髓損傷從傷后急救開始就需要多學(xué)科的協(xié)作。 第三十七頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷(snshng)的早期康復(fù) 美國(guó)最大的脊髓損傷中心Shepherd中心 1997年的臨床研究結(jié)果（28）顯示：傷后兩周內(nèi)開始康復(fù)者，平均住院康復(fù)時(shí)間最短（30d），功能恢復(fù)（FIM）的增加最高（41分）

23、；傷后85天開始康復(fù)者，住院時(shí)間平均35天而功能恢復(fù)（FIM的增加只有22分。研究結(jié)論是：脊髓損傷患者功能恢復(fù)和住院時(shí)間與患者受傷至康復(fù)計(jì)劃實(shí)施的時(shí)間相關(guān)，傷后康復(fù)實(shí)施越早所需住院時(shí)間越短，經(jīng)費(fèi)開支越少，而獲功能恢復(fù)（FIM）越多，并發(fā)癥越少。因此，在某種意義上，脊髓損傷必須(bx)開展早期強(qiáng)化康復(fù)。 第三十八頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1脊髓損傷的早期(zoq)康復(fù) 脊髓損傷早期康復(fù)的內(nèi)容呼吸(hx)功能康復(fù)。預(yù)防靜脈血栓。加強(qiáng)肌力。進(jìn)行泌尿系統(tǒng)管理。維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。預(yù)防壓瘡。維持脊柱穩(wěn)定。第三十九頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1急性(jxng)不穩(wěn)定期-1急性脊柱脊髓損傷后或脊柱脊髓術(shù)后

24、約2-4周之內(nèi)。此時(shí)，脊柱穩(wěn)定性因外傷而遭到破壞，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定或外固定制動(dòng)但尚不完全穩(wěn)定或剛剛穩(wěn)定。同時(shí)5O左右的患者因合并有胸腹部、顱腦及四肢的復(fù)合(fh)傷，以及脊髓損傷特別是高位脊髓損傷造成了多器官系統(tǒng)障礙，均可造成重要生命體征的不穩(wěn)定。脊柱和病情的相對(duì)不穩(wěn)定是這一時(shí)期的特點(diǎn)。 第四十頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1急性(jxng)不穩(wěn)定期-2但這一時(shí)期也是開展早期康復(fù)的重要時(shí)期。美國(guó)著名脊髓損傷專家 Dr Apple指出：在盡快穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)(jch)上，在 ICU內(nèi)內(nèi)即應(yīng)開始康復(fù)。早期的康復(fù)訓(xùn)練如呼吸功能訓(xùn)練，膀胱功能訓(xùn)練，不僅對(duì)于預(yù)防早期嚴(yán)重并發(fā)癥和穩(wěn)定病情有重要意義，而且為今后的

25、康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。在急性不穩(wěn)定期，康復(fù)訓(xùn)練必須注意其脊柱與病情相對(duì)不穩(wěn)定的特點(diǎn)。因此，要進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練。在進(jìn)行ROM訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)避免影響脊柱的穩(wěn)定，要控制肢體活動(dòng)的范圍與強(qiáng)度，并應(yīng)循序漸進(jìn)。PT治療士和OT治療士應(yīng)了解病情，明確知道哪些訓(xùn)練是不能進(jìn)行的，應(yīng)注意觀察訓(xùn)練過程中病情的變化。第四十一頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1急性(jxng)穩(wěn)定期急性不穩(wěn)定期后至傷后8周左右。此期患者經(jīng)過內(nèi)固定或外固定支架的應(yīng)用，重建了脊柱穩(wěn)定性。危及生命的復(fù)合傷得到了處理或控制，脊髓損傷引起的病理生理改變進(jìn)人相對(duì)穩(wěn)定的階段。脊髓休克期多已過，脊髓損傷的水平和類型均已基本確定?；颊邞?yīng)逐步離床進(jìn)人

26、PT室或OT室進(jìn)行評(píng)價(jià)(pngji)與訓(xùn)練。 第四十二頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1早期(zoq)康復(fù)評(píng)定-1康復(fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，康復(fù)評(píng)定類似臨床醫(yī)學(xué)中的疾病診斷，但不是(b shi)確定疾病的性質(zhì)和類型，而是確定功能障礙的性質(zhì)與程度。脊髓損傷早期處理中包括急救與臨床治療，因此早期康復(fù)評(píng)定中也包括了與功能障礙相關(guān)的臨床內(nèi)容。第四十三頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1早期康復(fù)評(píng)價(jià)(pngji)的內(nèi)容 （1）脊柱脊髓功能評(píng)價(jià) 一般應(yīng)包括：脊柱骨折類型與脊柱穩(wěn)定性，脊髓損傷的水平與程度，肌力評(píng)分與感覺評(píng)分，脊柱矯形器評(píng)定，獨(dú)立能力評(píng)定。（2）軀體功能評(píng)定 關(guān)節(jié)功能評(píng)定，肌肉功能評(píng)定，上肢功能評(píng)

27、定，下肢功能評(píng)定，自助具與步行矯形器的評(píng)定，泌尿與性功能評(píng)定，心肺功能評(píng)定。（3）心理功能評(píng)定 一般包括心理狀態(tài)評(píng)定、性格評(píng)定、疼痛評(píng)定，此項(xiàng)評(píng)定應(yīng)由心理醫(yī)師主持。（4）社會(huì)(shhu)功能評(píng)定 一般包括：生活能力評(píng)定，就業(yè)能力評(píng)定，獨(dú)立能力評(píng)定等。在一般臨床綜合醫(yī)院中，應(yīng)由康復(fù)科醫(yī)師主持。就業(yè)能力評(píng)定可在康復(fù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行。第四十四頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1早期(zoq)康復(fù)評(píng)定的形式-1康復(fù)評(píng)定應(yīng)由主管醫(yī)師（骨科、神經(jīng)外科）或康復(fù)科醫(yī)師主持，由護(hù)士、PT治療師，OT師，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師等參加，以康復(fù)治療小組會(huì)診方式進(jìn)行。會(huì)議上，對(duì)患者的臨床資料和康復(fù)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行討論，確定康復(fù)目標(biāo)和制定康

28、復(fù)計(jì)劃，并由主管醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)師開出康復(fù)處方?？祻?fù)目標(biāo)應(yīng)包括(boku)階段目標(biāo)和總體目標(biāo)或基本目標(biāo)?？祻?fù)治療計(jì)劃是根據(jù)康復(fù)目標(biāo)和患者的總體情況，確定各種康復(fù)治療措施的順序安排。 第四十五頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1早期康復(fù)評(píng)定(pngdng)的形式-2在實(shí)施過程中，可根據(jù)患者的情況調(diào)整康復(fù)目標(biāo)和修改康復(fù)計(jì)劃。在脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定中，脊柱穩(wěn)定性的評(píng)定有重要意義。脊柱不穩(wěn)定的患者或處于急性不穩(wěn)定期的患者，應(yīng)在床旁評(píng)定和床旁訓(xùn)練，任何(rnh)造成不穩(wěn)定期的評(píng)定及康復(fù)治療中，應(yīng)加強(qiáng)主管醫(yī)師、OT、PT師和護(hù)土的聯(lián)系與溝通，必要時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容與安排。第四十六頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1綜合醫(yī)

29、院中的康復(fù)評(píng)定(pngdng)問題-1目前，脊髓損傷首診大多在綜合醫(yī)院骨科或神經(jīng)外科。在綜合醫(yī)院急救或手術(shù)后，如何進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題。由于我國(guó)目前正規(guī)的康復(fù)中心或脊髓損傷中心很少，因此必須利用而且應(yīng)該充分利用綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療資源，利用患者在綜合醫(yī)院內(nèi)的住院時(shí)間，及時(shí)開展(kizhn)早期康復(fù)。 第四十七頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1綜合(zngh)醫(yī)院中的康復(fù)評(píng)定問題-2目前很多脊髓損傷患者在綜合醫(yī)院急救或手術(shù)后，基本上處于臥床狀態(tài)，等待恢復(fù)，或者被轉(zhuǎn)入療養(yǎng)性質(zhì)的“康復(fù)醫(yī)院”之中，不僅錯(cuò)過了早期康復(fù)的時(shí)間，而且浪費(fèi)了資源。根據(jù)我們有限的經(jīng)驗(yàn)，在綜合醫(yī)院目前可試行采用“多

30、科會(huì)診”方式展開評(píng)定和治療。由主管骨科醫(yī)師或神外醫(yī)師主持，根據(jù)會(huì)診需要請(qǐng)康復(fù)科、泌尿科醫(yī)師會(huì)診，并請(qǐng)責(zé)任護(hù)士參加，進(jìn)行早期康復(fù)評(píng)定，制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃。在康復(fù)治療計(jì)劃確定后由相應(yīng)科室醫(yī)師負(fù)責(zé)(fz)落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃，并由責(zé)任護(hù)士協(xié)調(diào)實(shí)施康復(fù)治療計(jì)劃。第四十八頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1早期(zoq)康復(fù)治療 早期康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)早期康復(fù)分期分階段進(jìn)行。在急性不穩(wěn)定期應(yīng)在床旁進(jìn)行，并結(jié)合臨床治療開展康復(fù)治療。一旦進(jìn)入穩(wěn)定期，應(yīng)逐步離床去康復(fù)訓(xùn)練室訓(xùn)練。在床上訓(xùn)練到離床訓(xùn)練的過程中，應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)(zhdo)下一步一步進(jìn)行，必要時(shí)配戴支具。首先應(yīng)逐步抬高床頭，由臥位逐步到坐位。為防止位置性低血壓，頸椎損傷患者也可應(yīng)用腰圍腹帶，下肢應(yīng)用彈力襪。一般通過12周的時(shí)間過渡，患者即可離床。第四十九頁，共五十三頁。脊髓損傷康復(fù)-1急性(jxng)不穩(wěn)定期康復(fù)治療-1在此期臨床治療與康復(fù)治療是同時(shí)進(jìn)行的，也是互相配合的。