2022醫(yī)學課件醫(yī)保最新政策解讀詳解

1、 醫(yī)療保險管理相關(guān)政策解讀 醫(yī)保處 2022年6月14日第一頁，共二十八頁。2022年7月1日安徽省職工醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)政策2022年6月1日實施新農(nóng)合放化療免除門檻費政策如何減少拒付主要內(nèi)容第二頁，共二十八頁。職工醫(yī)保異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工在我院就醫(yī)實施即時結(jié)報2022年省政府民生工程2022年7月1日正式實施 ：開始試點 四個地市: 蕪湖 銅陵 馬鞍山 六安 一、安徽省職工醫(yī)保異地即時結(jié)報 相關(guān)政策第三頁，共二十八頁。有以下情形之一的參保人員可申請辦理規(guī)定范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：1、異地安置退休人員；2、一年以上長期駐外工作、學習的人員；3、需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；4、其他符合異地就醫(yī)條

2、件的人員。異地就醫(yī)范圍第四頁，共二十八頁。異地就醫(yī)登記持全省統(tǒng)一的社會保障卡登記個人信息。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)收治參保人員時，應認真核實病人身份信息。并在住院通知單上注明。第五頁，共二十八頁。異地就醫(yī)結(jié)算異地就醫(yī)的病人，原那么上必須在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算。異地就醫(yī)人員出院時，異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)應向其提供?安徽省根本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算單?、出院小結(jié)、結(jié)算費用明細清單等。 第六頁，共二十八頁。異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診參保人在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。 第七頁，共二十八頁。由各參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核

3、每月10日前，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核費用結(jié)算表。不合理局部，反響至異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。每月15日前，異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)對?安徽省根本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細表?中的審核結(jié)果有異議的，直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行解釋、說明。請科室注意診療“三合理，控制核減異地就醫(yī)審核第八頁，共二十八頁。根據(jù)省衛(wèi)生廳?關(guān)于進一步做好惡性腫瘤住院放化療新農(nóng)合補償工作的通知?皖農(nóng)合醫(yī)【2022】17號規(guī)定，2022年6月1日起，安徽省新農(nóng)合腫瘤放化療病人在定點醫(yī)院即時結(jié)算，一個參合年度內(nèi)僅收取首次起付線。政策執(zhí)行后，病人出院補償類型每次都需要點擊“惡性腫瘤住院放化療。醫(yī)生工作站操作流程見以下圖。二、農(nóng)合新政

4、策惡性腫瘤放化療 第九頁，共二十八頁。第一步：點擊“患者補償類型后的放大鏡第十頁，共二十八頁。第二步：點擊“惡性腫瘤住院放化療。全省統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一名稱。第十一頁，共二十八頁。第三步：正確選擇第十二頁，共二十八頁。 拒付：醫(yī)保中心認為不合理的用藥、診療等費用拒絕支付給醫(yī)院。 今年5月合肥市醫(yī)保中心成立了稽核科，專門負責定點醫(yī)院的診療行為和費用的審核扣減。并引入了商業(yè)保險，各類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將持續(xù)加大醫(yī)院診療行為及費用的審核力度 醫(yī)院與病人結(jié)算時已經(jīng)為其墊付了統(tǒng)籌費用 醫(yī)保中心拒付， 醫(yī)院承擔直接經(jīng)濟損失 醫(yī)院規(guī)定拒付金額落實到臨床科室三、醫(yī)保拒付管理第十三頁，共二十八頁。 各種醫(yī)保拒付形式 市職工

5、醫(yī)保：主要每月核減 次要現(xiàn)場抽查 省職工醫(yī)保：主要每年2次抽查8%病例，次要 每月核減極少 居民 大學生：每月核減 醫(yī)保收費工程 新農(nóng)合：自費藥品比超標 外傷病人結(jié)報，其他身份類型三、醫(yī)保拒付管理第十四頁，共二十八頁。明顯不合理的用藥：限制性用藥、出院帶藥超量、中成藥輔助用藥過多、抗生素使用級別上升、與診斷無必然聯(lián)系的用藥等等 省市職工醫(yī)保常見拒付原因第十五頁，共二十八頁。降低入院標準：住院僅是檢查、開藥；門診享受特殊病又住院等。住院無關(guān)檢查工程過多：第十六頁，共二十八頁。出院后間隔未滿14天，重新入院非急診。 住院病人由于特殊原因不能手術(shù)者，可先向醫(yī)保中心備案，再將材料交至院醫(yī)保處。第十七頁

6、，共二十八頁。2022年度省職工醫(yī)保不合理費用分布省職工醫(yī)保初核原因占比涉及項目名稱超適應癥（超醫(yī)保支付范圍）50.58%香菇多糖、伊立替康、平消膠囊、康萊特、參附注射液等出院帶藥超量27.70%戈舍瑞林緩釋劑、卡培他濱、唑來磷酸、伏康唑片等中成藥或輔助用藥過多8.78%疏血通注射液、復方丹參滴丸等重復用藥5.63%舒血寧注射液、前列地爾等醫(yī)保目錄外用藥4.82%培美曲塞不合理檢查、化驗2.49%超聲、磁共振等第十八頁，共二十八頁。市職工醫(yī)?？傇汉藴p原因占總核減比不合理診療限制性藥品60.4%輔助用藥、出院帶藥30.2%檢查、化驗1.5%違反物價規(guī)定收費（或多收）類2.2%其他（降低入院標準、

7、未治療等）類5.7%總計100%第十九頁，共二十八頁。市職工醫(yī)保南區(qū)核減原因占總核減比不合理診療限制性藥品60%輔助用藥14%檢查、化驗3.5%出院帶藥13.5%違反物價規(guī)定收費（或多收）類4.3%其他（降低入院標準、未做治療等）類4.7%總計100%第二十頁，共二十八頁。臨床核減管理建議1、第一次拒付通知后，應抓緊時間查詢、核實，并提交詳細的書面解釋說明2、嚴格控制限制性用藥的臨床使用3、嚴格控制出院帶藥數(shù)量和天數(shù)4、防止降低入院標準5、防止重復收費等6、出院診斷輸入完整：非常關(guān)鍵第二十一頁，共二十八頁。病人出院診斷請?zhí)顚懲暾?，住院用藥、診療與診斷一致。第二十二頁，共二十八頁。6月4日下午，

8、合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理科張智劍科長一行到我院對出院病歷進行抽查。5份都是診斷輸入不完整第二十三頁，共二十八頁。醫(yī)保病人：總額預付 溝通方式如何防止醫(yī)保糾紛第二十四頁，共二十八頁。其 他 1.自費告知： 醫(yī)保辦不斷接到自費未告知的出院病 人要求醫(yī)院重新補償。 自費告知簽字，是三甲復審的C級標準，不告知簽字病人有權(quán)拒付 第二十五頁，共二十八頁。其 他 2.套保： 近一段時間，出入院、臨床科室、醫(yī)保辦等發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合門診住院等套?，F(xiàn)象，請經(jīng)治醫(yī)接和臨床科室要加強人證合一的核查，醫(yī)保辦將在第二季度進行全院抽查。第二十六頁，共二十八頁。謝謝第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容總結(jié)醫(yī)療保險管理相關(guān)政策解讀。職工醫(yī)保異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工在我院就醫(yī)實施即時結(jié)報。2022年7月1日正式實施 ：開始試點。請科室注意診療“三合理，控制核減。二、