急性心肌梗死新定義課件

1、急性(jxng)心肌梗死新定義(全球統(tǒng)一定義) 第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。主要(zhyo)內(nèi)容急性(jxng)心肌梗死新定義(全球統(tǒng)一定義)急性心肌梗死心電圖再分期第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。主要(zhyo)內(nèi)容急性心肌梗死(xn j n s)新定義(全球統(tǒng)一定義)急性心肌梗死心電圖再分期第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死(xn j n s)定義為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)(jch)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物(以CK和CK-MB為主)濃度(nngd)的動(dòng)態(tài)

2、改變 3:2模式(msh)急性心肌梗死(xn j n s)診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。心臟肌鈣蛋白(cTn)的推廣應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展臨床實(shí)踐、醫(yī)療保健和科研的需求(xqi) 人們對(duì)心肌梗死有了更新的認(rèn)識(shí)第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。歐洲心臟病學(xué)(ESC)美國(guó)(mi u)心臟病學(xué)(ACC)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)世界心臟聯(lián)盟(WHF)全球(qunqi)心肌梗死工作組心肌梗死(xn j n s)新定義 (全球統(tǒng)一定義)第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。心肌梗死(xn j n s)新定義因缺血引起 的心肌(xnj)壞死， 均為心肌梗死任何(rnh)大小第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。 有典型的心肌壞死標(biāo)記物 （cTnI，cTnT或CK

3、-MB）的升降回落 下述4條中1條存在時(shí) 缺血性癥狀 心電圖：新的ST-T改變、或 新出現(xiàn)的LBBB 心電圖上演變出病理性Q波 新發(fā)生(fshng)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn) 動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)急性心肌梗死新診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)生化(shn hu)指標(biāo)臨床表現(xiàn)心電圖影像第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 有典型的心肌壞死標(biāo)記物 （cTnI，cTnT或CK-MB）的升降(shngjing)回落 最好是肌鈣蛋白(cTnI，cTnT)升高, 其中至少一次數(shù)值超過(guò)參考數(shù)值上限的99百分位值急性心肌梗死新診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第一個(gè)1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物 （cTnI，cTnT或CK-M

4、B）的升降回落第二個(gè)1： 下述4條中1條存在時(shí) 缺血性癥狀(zhngzhung) 心電圖：新的ST-T改變、或 新出現(xiàn)的LBBB 心電圖上演變出病理性Q波 新發(fā)生存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn) 動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)1+1診斷(zhndun)模式急性(jxng)心肌梗死新診斷標(biāo)準(zhǔn)第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。從3:2模式(msh)轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性(jxng)心肌梗死診斷新模式第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 3:2 1+1急性心肌梗死診斷(zhndun)新模式 3:2模式：1.缺血性胸痛(xin tn)的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 三條中兩條符合急性心梗診斷

5、成立 1+1診斷模式第一個(gè)1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個(gè)1 下述4條中1條存在時(shí) 缺血性癥狀 心電圖：新的ST-T改變、 或新出現(xiàn)(chxin)的LBBB 心電圖上演變出病理性Q波 新發(fā)生存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性(jxng)心肌梗死診斷新模式心心肌缺血穩(wěn)定期肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌(xnj)梗死期心肌梗死(xn j n s)恢復(fù)期心肌梗死慢性期心肌酶和生化標(biāo)志物無(wú)變化無(wú)變化TnI/CK-MBLDHAST心電圖有變化有變化顯著變化有變化有變化 在A(yíng)CS的不同時(shí)期，心肌

6、酶和生化標(biāo)志物只在A(yíng)MI時(shí)升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同。無(wú)變化無(wú)變化第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。1+1診斷新模式的出現(xiàn)： 心肌壞死后新的生化(shn hu)標(biāo)記物 急性心肌梗死(xn j n s)診斷新模式cTnI、cTnT出現(xiàn)(chxin) 更迅速、更敏感、更特異第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死診斷(zhndun)新模式1+1診斷(zhndun)新模式的出現(xiàn)：心臟(xnzng)肌鈣蛋白（I或T）是較新的心肌壞死生化 標(biāo)記物1.敏感性高：可以反映顯微鏡下才能見(jiàn)到的小灶性心肌壞死2.特異性強(qiáng)：心臟幾乎100%3.心梗后2-3h增高，維持7-

7、10d以上4.增高2倍有意義第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。1+1診斷模式： 使急性心梗的診斷從三足鼎立變?yōu)橐孕募∩?shn hu)標(biāo)志物升高為主要的診斷依據(jù)急性心肌梗死(xn j n s)診斷新模式第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。新模式的優(yōu)勢(shì)：心梗的臨床診斷敏感性增 高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)根據(jù)心梗范圍的大小分型： 顯微鏡下梗死心肌1g（微梗，局灶性壞死(hui s)） 梗死心肌10%(小面積心梗) 梗死心肌30%（大面積心梗）急性(jxng)心肌梗死診斷新模式第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。新模式的優(yōu)勢(shì)過(guò)去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛病人，凡心肌壞死(hui s)標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心梗，使心梗臨床診斷

8、的敏感性增高。有利于再梗的診斷急性心肌梗死(xn j n s)診斷新模式第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。利用心肌壞死標(biāo)志物診斷急性心肌梗死時(shí) 需要注意：1、cTn、CK-MB升高的同時(shí)，必須有急性心肌缺血 的其他臨床證據(jù)，才能診斷心肌梗死。2、盡管生化標(biāo)志物的升高反映(fnyng)了心肌有壞死，但它不能提示心肌壞死的病因和機(jī)制。3、最佳的生化標(biāo)志物是cTnI或cTnT，如果不能檢驗(yàn)cTn，CK-MB是最佳的替代指標(biāo),CK總值不被推薦.急性心肌梗死診斷(zhndun)新模式急性(jxng)心肌缺血第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。心梗診斷新模式：提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的 地位,但不意味著心電圖診斷作用(zuyn

9、g)的下降。 應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí):心肌壞死生化標(biāo)志物診斷作用有局 限性，其僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升 高（2-3h至7-14d），對(duì)心肌梗死診斷有顯 著的時(shí)間依賴(lài)性,但心電圖與其相反。急性心肌梗死診斷(zhndun)新模式第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死診斷(zhndun)新模式心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì) （1）心電圖改變(gibin)出現(xiàn)較早，利于心梗更早期 診斷及干預(yù) （2）不僅定性，而且定位 （3）不僅診斷，還能分期 （4）尚有預(yù)后判斷價(jià)值第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性(jxng)心肌梗死診斷新模式ECG診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)主要有如下2條： （1）相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)(chxin)ST段

10、抬高，V1和V2導(dǎo)聯(lián)男性 0.2mV、 V1和V2導(dǎo)聯(lián)女性抬高0.15mV、其他 導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV。 （2）相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)水平或下斜型ST段壓低 0.05mV和/或在以R波為主或R/S1的兩個(gè)相鄰 導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV。第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死診斷(zhndun)新模式影像(yn xin)技術(shù) 超聲心動(dòng)圖、放射核素心室成像、 心肌灌注掃描、磁共振成像、 正電子發(fā)射及計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、 CT等。第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死(xn j n s)新定義 由于心肌缺血引起任何(rnh)大小面積的心肌壞死則稱(chēng)心梗。 根據(jù)定義：心肌炎引起心肌酶學(xué)升高，RFCA術(shù)、搭橋

11、術(shù)中的機(jī)械損傷不在此范圍(fnwi)。第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死(xn j n s)新診斷 1、心肌生化標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白），存在著動(dòng)態(tài)變化，升高及降低(jingd)，伴下列一項(xiàng)： （1）缺血的臨床癥狀 （2）心電圖心肌缺血：新的ST-T 改變、LBBB （3）病理性Q波 （4）影像學(xué)證實(shí)：存活心肌丟失或 新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性(jxng)心肌梗死新診斷2、心臟性猝死者，來(lái)不及酶學(xué)檢查，但有缺血癥狀，心電圖新出現(xiàn)的ST段抬高，或新出現(xiàn)的LBBB，或冠造或尸檢證實(shí)冠脈有新鮮血栓(xushun)形成。第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死(xn j n s

12、)新診斷3、PCI酶學(xué)升高3倍4、搭橋術(shù)酶學(xué)升高5倍，同時(shí)(tngsh)心電圖新 出現(xiàn)STT改變，新Q波，或冠造證實(shí) 橋血管或其它冠脈新閉塞，或影像學(xué) 證實(shí)新發(fā)生了存活心肌的丟失。 5、病理學(xué)上發(fā)現(xiàn)有AMI。 第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。心肌梗死臨床(ln chun)分類(lèi)（五型） 型：原發(fā)性冠脈事件（斑塊破裂）導(dǎo)致缺 血相關(guān)的自發(fā)性心梗。 型：氧需求增加或供給減少（冠脈痙攣、 冠脈栓塞、貧血、心律失常(xn l sh chn)或低血 壓）導(dǎo)致缺血相關(guān)的心肌梗死。 第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。心肌梗死(xn j n s)臨床分類(lèi) 型：心臟性猝死：無(wú)酶學(xué)證據(jù)但心電圖 （ST-T改變、CLBBB），或冠造或

13、 尸檢：新鮮血栓 a型：PCI相關(guān)(xinggun)MI b型：支架血栓導(dǎo)致MI（冠造、尸檢 證實(shí)） 型： 搭橋相關(guān)MI第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。心肌梗死(xn j n s)新定義對(duì)于患者，不僅告知心梗的診斷，還應(yīng)當(dāng)(yngdng)告知：梗死范圍心室功能冠脈病變的程度預(yù)后的評(píng)估第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。主要(zhyo)內(nèi)容急性心肌梗死新定義(dngy)急性心肌梗死心電圖再分期第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。1.急性心肌梗死(xn j n s)的傳統(tǒng)分期 急性期 缺血性T波 損傷性ST段 壞死性Q波 亞急性期 T波演變 壞死性Q波 慢性期 壞死性Q波急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。

14、1.急性(jxng)心梗的再分期 急性期 缺血性T波 損傷性ST段 壞死性Q波 急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再分期 1.超急期 2.進(jìn)展(jnzhn)期 3.確立期急性期第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性期再分期(fn q)的重要意義急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再分期主要原因： Q波出現(xiàn)較晚（平均9h，6-14h） 為了減少梗死面積，診斷要提前(tqin)，治療檢出要提前(tqin)。 診斷、干預(yù)減少梗死面積第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。 急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期預(yù)防梗死急性(jxng)缺血事件發(fā)生后 診斷(zhndun)、干預(yù)、防止梗死降級(jí)為心絞痛未來(lái)：將從減少梗死面積提

15、高到ACS發(fā)生后預(yù)防梗死早期治療使其流產(chǎn)第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性期再分期的重要意義 1、人類(lèi)對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總在不斷深化，急性期再分期 符合這一規(guī)律，并有重要的臨床意義2、就心肌梗死而言：從確定期提前到進(jìn)展期，可減 少梗死面積、降低死亡率。 從進(jìn)展期提前到確立(qul)期，可防 止心梗發(fā)生，降級(jí)為心絞痛。 急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。ST段抬高或非抬高分型的臨床意義 1.診斷提前，治療提前（藥物或介入） 2.不僅(bjn)定性，而且定量 （1）ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞 （2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞 3.為治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)： 紅色血栓：積極溶

16、栓 白色血栓：不溶栓 大大減少梗死面積急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再分期纖維蛋白聚集的血小板巨噬細(xì)胞組織因子第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。因此，心電圖的診斷應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步從進(jìn)展期提前到超急性期，才能(cinng)使診斷和治療更加提前。為達(dá)到該目的需尋找和發(fā)現(xiàn)心電圖更敏感的表現(xiàn) 如:超急性期T波、J波、 癥狀+QTc延長(zhǎng)（閉塞20s則可出現(xiàn)） 總之，急性心梗的再分期十分重要急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再分期第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心肌梗死急性期心電圖的再分期A(yíng)超急性期（高尖T波）B進(jìn)展期或急性早期(zoq)（ST段升高）C確定期（Q波出現(xiàn)） 急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再

17、分期第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。心肌梗死(xn j n s)全過(guò)程的心電圖改變A正常B心肌缺血期；C心肌損傷期；D心肌壞死期；E亞急性期；F慢性陳舊期圖中B、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波 急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）確定期A(yíng)BC急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。超急性期：T波改變 出現(xiàn)的時(shí)間(shjin) 心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳

18、頂狀或尖峰狀電壓(diny)振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無(wú)高尖T波出現(xiàn) 急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再分期第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 超急性期T波改變的機(jī)制機(jī)制不清，可能與動(dòng)作電位時(shí)間縮短，復(fù)極電位增大有關(guān) T波改變與Q波的關(guān)系超急性期T波改變后出現(xiàn)(chxin)Q波時(shí)，出現(xiàn)(chxin)Q波的導(dǎo)聯(lián)與T波超急性期改變的導(dǎo)聯(lián)一致 無(wú)超急性期T波改變的原因T波改變持續(xù)的時(shí)間短，未能捕捉到超急性期T波的改變微細(xì)而疏漏同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高掩蓋了T波改變急性心肌梗死(xn j n s)心電圖再分期第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。超急性期：J點(diǎn)與J波改變 1. J 點(diǎn)抬高(t

19、i o)或J波形成 （0.1mV;20ms） 2. J 波與抬高的ST段和T波的上升支融合；急性(jxng)心肌梗死心電圖再分期第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。再次(zi c)胸痛病例(bngl)1第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。再次(zi c)胸痛病例(bngl)1第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。J波形成(xngchng)的機(jī)制： 右室心外膜的Ito（瞬間外向鉀電流）變大，與心內(nèi)膜2相電位差加大而形成。 其J波可偽似r波而形成類(lèi)右束支阻滯圖形，但實(shí)質(zhì)是復(fù)極異常的結(jié)果。J波心內(nèi)膜心外膜右室單相動(dòng)作電位第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。正常J波的形成J波內(nèi)膜外膜J 波形成機(jī)制 1. 機(jī)制相同：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito電

20、流增加，跨室壁復(fù)極離散(lsn)度增大，形成波。波出現(xiàn)的機(jī)制與Brugada波相同 2.導(dǎo)聯(lián)不同：波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)不同，Brugada波主要在V1-V3 導(dǎo)聯(lián)，而缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)。 3. 意義相同：二者臨床意義相似心電不穩(wěn)定、室速/室顫發(fā)生缺血性J波第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。急性心梗易發(fā)生(fshng)室顫和猝死，本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終死亡病例(bngl)1急性(jxng)心梗缺血性J波室顫第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例2：冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)痙攣患者男，52歲，反復(fù)冠脈痙攣(jn lun)，本次發(fā)作伴兩次室顫。基本(jbn)正常心電圖冠脈痙攣時(shí)心電圖第五十二頁(yè)

21、，共七十一頁(yè)。病例(bngl)3：冠狀動(dòng)脈痙攣患者女，75歲，頻發(fā)心絞痛3年，本圖(bn t)為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的記錄。無(wú)癥狀時(shí)心電圖劇烈胸痛時(shí)心電圖第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例3：冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)痙攣除ST段抬高外，可見(jiàn)明顯缺血性J波第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例3：冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)痙攣*第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)3：冠狀動(dòng)脈痙攣19:14:13 室速19:16:06 室顫終止(zhngzh)19:12:07 正常(zhngchng)19:13:06 ST J波19:15:55 室顫19:14:05 T波交替冠脈痙攣缺血性J波（T

22、波交替）室顫34min內(nèi)心血管事件第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)4：PCI術(shù)中患者(hunzh)男，66歲，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情穩(wěn)定。2007年，反復(fù)勞力性胸痛，入院行PCI術(shù)。術(shù)前心電圖陳舊下壁心梗PCI術(shù)前第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)4：PCI術(shù)中PCI術(shù)前PCI術(shù)中術(shù)中出現(xiàn)(chxin)J波和T波交替第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)4：PCI術(shù)中PCI術(shù)前PCI術(shù)中PCI術(shù)后*第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)4：PCI術(shù)中（V1V4 導(dǎo)聯(lián)J波+ST改變(gibin)）左冠脈正常(zhngchng)右冠脈圓錐支消失PCI術(shù)（圓

23、錐支消失）缺血性J波，T波交替第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)5 AMI超急期患者男，28歲，劇烈(jli)胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯(mngxin)J波外，無(wú)其他異常第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)5 AMI超急期患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無(wú)其他(qt)異常圖B：住院(zh yun)4h心電圖示，J波變低，不明顯， V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯改變第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。病例(bngl)5 AMI超急期患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無(wú)其他(qt)異常圖B：住院4h心電圖示，J波變低，不明顯(mngxin)， V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯改變圖C：24h后心電圖，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群、超聲、心肌壞死生化標(biāo)志物證實(shí)AMI急性心肌梗死缺血性J波 AMI超急性期的缺血性J也有協(xié)助心梗診斷的價(jià)值第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。以上病例提示 1. 急性心梗、冠脈痙攣、PCI術(shù)等引起的