病例討論-骨質(zhì)疏松改課件

1、1例骨質(zhì)疏松癥的病例(bngl)討論臨床藥學(xué)(yo xu)室陳旭光第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改內(nèi)容(nirng)概要病歷(bngl)資料用藥分析雙磷酸鹽簡(jiǎn)介第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改病例(bngl)資料75歲女性患者病案號(hào)：0528191主訴：發(fā)現(xiàn)骨量低下3年余，右腿疼痛7天。入院日期(rq)：2013-08-19出院日期：2013-08-29第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改現(xiàn)病史(bn sh)3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無明顯骨痛、骨折等癥狀。診斷為“嚴(yán)重(ynzhng)骨質(zhì)疏松癥”。出院后間斷口服碳酸鈣D3片、阿侖磷酸鈉片治療。7天前

2、因感小腿外側(cè)骨痛，再次于我院門診復(fù)查骨密度，提示骨質(zhì)疏松，腰椎及髖部T值評(píng)分均在-4.1至-3.0之間，為進(jìn)一步診治收入院。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改既往(j wn)史、個(gè)人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個(gè)月，口服他汀類藥物治療。對(duì)海鮮過敏，無藥物過敏史。吸煙史25年，約7到8支/天，無飲酒史。24歲結(jié)婚，育有2女，2女兒體健。絕經(jīng)年齡(ninlng)54歲。否認(rèn)家族骨質(zhì)疏松病史。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改查體T 36.5P 64次/分R 20次/分Bp 147/85mmHg初步(chb)診斷嚴(yán)重(ynzhng)骨質(zhì)疏松癥第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改病

3、例(bngl)特點(diǎn)老年(lonin)女性患者，慢性病程。3年前診斷為骨質(zhì)疏松癥，近期進(jìn)行性加重。對(duì)海鮮過敏，無藥物過敏史。吸煙史25年，約78支/天。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改診療(zhnlio)經(jīng)過T值評(píng)分(png fn)均在-4.1到-3.025羥基維生素D 22.09nmol/l(缺乏25；不足25-74；足夠75-250；潛在毒性250)血鈣2.32mmol/l(2-2.75)i-PTH 47.5pg/ml(12-88)堿性磷酸酶56IU/L(40-150)氨基酸和中段骨鈣素14.45ng/ml(絕經(jīng)后婦女12.8-55)骨源性堿性磷酸酶8.34ug/L(絕經(jīng)后婦女8.5

4、-17.9)尿鈣4.5mmol/24h(2.7-7.5)人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(絕經(jīng)后婦女2.34-4.15)第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨髓瘤所致骨質(zhì)疏松診斷(zhndun)老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升(ho shn)，主食3-4兩，魚禽肉蛋攝入量較少既往無抽搐，尿色加深等腎結(jié)石病史，無腹痛、嘔血、黑便等消化性潰瘍病史 ，甲狀旁腺(ji zhun pn xin)B超示甲狀旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、雙腎輸尿管B超未見明顯異常體型偏瘦，無肥胖、皮

5、膚紫紋、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，既往無使用激素史既往無乏力、盜汗等癥狀，近期體重?zé)o明顯改變，無明顯骨痛，i-PTH、蛋白電泳、Kappa輕鏈(血)、lambda輕鏈(血)、Kappa輕鏈(尿)、lambda輕鏈(尿)未見異常第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改藥物(yow)治療8-198-218-228-238-29碳酸鈣片750mg tid骨化( hu)三醇膠丸0.5ug qd骨化( hu)三醇膠丸0.5ug bid唑來膦酸注射液5mg靜脈點(diǎn)滴第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改問題(wnt)補(bǔ)充鈣劑、維生素D劑量(jling)的合理性？維生素D種類的選擇？雙膦酸鹽藥物品種選擇？選用唑

6、來膦酸注射液相對(duì)于其他雙磷酸鹽類藥物有何優(yōu)勢(shì)？第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改用藥(yn yo)分析骨健康基本補(bǔ)充劑：絕經(jīng)后婦女每日鈣攝入推薦劑量(jling)為1000mg，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣約400mg，每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。碳酸鈣片750mg tid750*3*40%900mg元素(yun s)鈣原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)古德曼 吉爾曼 治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改用藥(yn yo)分析維生素D成年人推薦劑量200單位(dnwi)(5ug)/g，老年人因缺

7、乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏推薦劑量為400-800單位(10-20ug)/d。用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)劑量可為800-1200單位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣。骨化( hu)三醇膠丸0.5ug qd/bid0.5ug-1ug原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)王吉耀.內(nèi)科學(xué)第一版,人民衛(wèi)生出版社第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改 7-脫氫膽固醇（人、動(dòng)物(dngw)皮膚） 麥角固醇（植物(zhw)） 膽骨化( hu)醇（內(nèi)源性維生素D3 ） 麥角骨化醇（外源性維生素D2）（活性不強(qiáng)） 25-羥膽骨化醇2

8、5-(OH)D3 （活性很強(qiáng)） 1，25-二羥膽骨化醇1,25(OH)2D3 靶器官（腸、骨、腎） 紫外線25-羥化酶1-羥化酶肝腎1- 球蛋白Vit D結(jié)合蛋白維生素D轉(zhuǎn)化第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強(qiáng)的親和力，并可減少(jinsho)羥基磷灰石的溶解。但焦磷酸鹽易被體內(nèi)消化酶破壞失活，如果以P-C-P基團(tuán)取代焦磷酸鹽的P-O-P基團(tuán)，則能增加其對(duì)酶的穩(wěn)定性。P-C-P基團(tuán)即為雙膦酸鹽類藥物的主要結(jié)構(gòu)。雙磷酸鹽焦磷酸雙磷酸鹽第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改當(dāng)R1是羥基時(shí)，可增強(qiáng)與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦酸鹽

9、類藥物的功效，如果(rgu)R2中有氨基則為含氮類雙膦酸鹽，功效強(qiáng)；如果沒有氨基則為不含氮類雙膦酸鹽，功效較弱。抑制(yzh)甲羥戊酸轉(zhuǎn)化為膽固醇及異丙胺脂類的許多中間環(huán)節(jié)被代謝(dixi)為ATP類似物第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進(jìn)展與臨床合理(hl)應(yīng)用.中國(guó)藥房2003,14(4):245-246第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改骨細(xì)胞生理學(xué) 破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞活化(huhu)增殖(zngzh)溶解(rngji)的骨鹽消化的有機(jī)質(zhì)H+蛋白水解酶成骨細(xì)胞占據(jù)吸收空洞合成骨基質(zhì)鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積古德曼 吉爾曼 治療學(xué)

10、的藥理學(xué)基礎(chǔ)第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細(xì)胞周圍(zhuwi)有過量骨質(zhì)溶解時(shí)局部釋放破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞數(shù)量(shling)抑制分化(fnhu)成熟抑制在骨表面粘附酸產(chǎn)生減少酶活性降低異戊烯化降低促使細(xì)胞凋亡細(xì)胞骨架改變產(chǎn)生細(xì)胞毒產(chǎn)物-ATP類似物雙磷酸鹽的作用機(jī)制第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改抑制破骨細(xì)胞形成、分化(fnhu)成熟和活性，促進(jìn)其凋亡骨吸收過程(guchng)中局部釋放濃集在新礦化的骨質(zhì)和破骨細(xì)胞下調(diào)制成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間信號(hào)(xnho)傳遞雙磷酸鹽的作用機(jī)制雙磷酸鹽的作用機(jī)制第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改

11、給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格10mg/70mg100ml 5mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松以增加骨量治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎用法用量10mg qd/70mg qw5mg qy注意事項(xiàng)肌酐清除率35ml/min的病人，不推薦使用。下頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常、不能站立或坐直至少30分鐘的患者滴注時(shí)間不得少于15分鐘第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液用藥建議對(duì)于正在進(jìn)行雙膦酸鹽藥物治療的患者，特別是經(jīng)靜脈給藥者，應(yīng)盡量避免拔牙或頜骨手術(shù)等侵入性的

12、口腔治療。在開始雙膦酸鹽類藥物治療前，建議患者行口腔檢查及治療，包括拔牙及頜骨手術(shù)、牙周病治療、齲齒及牙髓疾病的治療。晨起后，用一滿杯水吞服藥物，并且在至少30min內(nèi)及在當(dāng)天第一次進(jìn)食之前不要躺臥，盡快將藥物送達(dá)胃部，以降低對(duì)食道的刺激。不應(yīng)該咀嚼或吮吸藥片，以防口咽部潰瘍。就寢前和起床前不能服藥?？梢鹨贿^性的發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀，多在用藥3天后緩解。癥狀明顯可用非甾體抗炎藥或解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液抗骨吸收強(qiáng)度100020000優(yōu)點(diǎn)易于隨疾病進(jìn)展停藥總有效率高成本-效果優(yōu)有助提高依從性不受胃腸道禁忌影響李毓芹. 3種藥物治療骨質(zhì)疏松癥的成本(chngbn)一效果分析.藥學(xué)實(shí)踐雜志,2013,31(2):143-145第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改藥品名唑來膦酸注射液注射用唑來膦酸商品名密固達(dá)博來寧規(guī)格100ml 5mg4mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛；惡性腫瘤引起的高鈣血癥用法用量5mg qy4mg q3w-q4w第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改謝謝(xi xie)第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例討論-骨質(zhì)疏松改內(nèi)容(nirng)總結(jié)1例骨質(zhì)疏松癥的病例討論。出院后