頸動(dòng)脈狹窄課件

1、護(hù)理查房頸動(dòng)脈狹窄 燕處超然學(xué)習(xí)目標(biāo)病例查房頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識(shí)ICU 23床 吳某 男 74歲 住院號(hào)*現(xiàn)病史：7.12在全麻下行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并頸內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)（補(bǔ)片式）”術(shù)后入ICU。既往史：患者去年11月出現(xiàn)頭暈、右側(cè)面部麻木感，右眼視物不清，勞累以及透氣較差時(shí)加重，無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐。左上肢發(fā)作性無(wú)力，每次持續(xù)5分鐘 左右可自行緩解。曾就診嘉興某院門(mén)診，予藥物（強(qiáng)力定眩片）后效果不佳。于6.16擬以“1腦動(dòng)脈供血不足、2腦動(dòng)脈硬化”收治我院。9年前查有腔隙性腦梗塞，平素血壓偏高，未服藥。自服阿司匹林腸溶片。入院查體：T36.5、P67次/分、R19次/分、BP:176/

2、80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅隱，可聞及早搏，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫，Murphs征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫神志清楚，口齒清楚，口角無(wú)歪斜；頸軟，咽反射正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙下肢腱反射稍亢進(jìn)；痛溫覺(jué)檢查無(wú)特殊，左側(cè)面部上半部觸覺(jué)異常，指鼻試驗(yàn)未見(jiàn)異常，雙側(cè)Babinski征陰性。后續(xù)逐步完善輔助檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.79*1012/L，Hb122g/L，Plt92*1012/L；尿常規(guī)、便常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物正常；D-二聚體1.16mg/L,白蛋白37.5g/L，血清同型半胱氨酸

3、30.9ug/L,尿酸443umol/L，空腹、餐后2小時(shí)血糖均正常。頭顱MRI示右枕葉、半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性梗塞，腦內(nèi)多發(fā)梗塞灶、部分軟化灶，老年性腦改變。頭顱MRA示顱腦動(dòng)脈硬化。彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部粥樣斑塊形成（左25mm*2.7mm混合斑，右14mm*12mm軟斑），右頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊形成伴管腔狹窄（起始段18mm*4.4mm軟斑，管腔狹窄率達(dá)96%）雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)異常，左室舒張功能減退。骨密度正常。心電圖正常。腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊息肉，雙腎囊腫，前列腺增生，余未見(jiàn)異常。24h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)室上性早搏部分成對(duì)（1949次），短陣室上性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏（插

4、入性、三聯(lián)律，2236次）。頭、頸CTA：雙側(cè)頸動(dòng)脈起始段狹窄，血管壁鈣化并軟斑塊形成，以右側(cè)為著（狹窄70%），左腮腺內(nèi)異常密度影，考慮良性腺淋巴瘤可能。頭顱CTA未見(jiàn)明顯異常。知識(shí)缺乏呼吸形態(tài)改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥過(guò)度灌注腦、神經(jīng)損傷焦慮疼痛意識(shí)障礙護(hù)理診斷護(hù)理措施1術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理1.2病情觀察1.3藥物觀察1.4術(shù)前血管外科護(hù)理2術(shù)后護(hù)理2.1全麻護(hù)理常規(guī)2.2體位2.3病情觀察 1意識(shí)、血壓2呼吸3引流2.4藥物護(hù)理2.5飲食發(fā)病機(jī)制最好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸總動(dòng)脈起始段，此外還有頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈等部位。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊主要通過(guò)

5、以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注；另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機(jī)制何者更占優(yōu)勢(shì)，目前觀點(diǎn)尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。癥狀體征臨床上依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無(wú)癥狀性?xún)纱箢?lèi)。1.有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。(2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失，

6、臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙，一過(guò)性單眼失明或失語(yǔ)等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變。(3)缺血性腦卒中：常見(jiàn)臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。2.無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來(lái)越受到重視。檢查方法1.多普勒-超聲檢查 2.磁共振血管造影磁共振血管造影(magnetic resonanc

7、e angiography，MRA) 3.CT血管造影 4.數(shù)字減影血管造影 5.頸動(dòng)脈狹窄度的測(cè)定方法 治療頸動(dòng)脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀；預(yù)防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度和患者的癥狀進(jìn)行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。 1.內(nèi)科治療 內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險(xiǎn)，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個(gè)方面： (1)降低體重。 (2)戒煙。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治療：許多隨機(jī)的、前瞻性多中心的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾

8、病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。(5)改善腦缺血的癥狀。(6)定期的超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化。2.外科手術(shù)治療 頸動(dòng)脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。 3.介入治療(1)頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過(guò)充盈球囊對(duì)狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達(dá)到擴(kuò)張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。相對(duì)于其他血管疾病，PTA在頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)用進(jìn)展較慢，一是因?yàn)榧夹g(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。預(yù)后根據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，無(wú)癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險(xiǎn)達(dá)2%5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達(dá)7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動(dòng)脈狹窄引起的。 預(yù)防護(hù)理1.因?yàn)楸静∽钪饕∫驗(yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動(dòng)脈狹窄可以做