個(gè)案護(hù)理-一例尿毒癥伴有心包積液病人的護(hù)理課件

1、一例尿毒癥伴有心包積液病人的護(hù)理腎內(nèi)科 柴寧提綱病歷匯報(bào)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)病例介紹患者張星蘭，女，46歲，已婚，因“維持性血液透析8年，胸悶不適1月余”入院?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L診斷為尿毒癥，藥物維持2年，8年前規(guī)律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，手術(shù)順利?；颊叱鲈汉笠?guī)律于我院透析治療，近1月來(lái)，患者出現(xiàn)憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天癥狀加重，夜間不能平臥，于2015-08-03 12：20門診擬尿毒癥 維持性血液透析收入院。入院時(shí)查體：T：36.4，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85

2、次/分，HR：98次/分，房顫心律，神志清楚，精神差，尿毒癥面容，皮膚干燥伴瘙癢，無(wú)尿，憋喘，不能平臥，心功能分級(jí)3級(jí)，貧血貌,，食欲減退， 消瘦，無(wú)水腫。壓瘡評(píng)分17分，防墜床評(píng)分8分，自理能力評(píng)分50分。右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能觸及震顫。既往史：高血壓病25年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。 有先天性心臟病病史。入院輔助檢查08-03心臟彩超示：先天性心臟病 法樂(lè)氏三聯(lián)征 三尖瓣中度反流 肺動(dòng)脈高壓 二尖瓣輕度反流 房顫 心包積液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室側(cè)壁26mm，右室前壁8mm，右室側(cè)壁18mm，右房頂部11mm。）彩超示：膽囊壁毛躁、脾大，雙腎萎縮心電圖示：房顫 不完全行右束支傳

3、導(dǎo)阻滯胸片示：心影增大 呈普大型08-03患者急查血標(biāo)本示：B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定 BNP 1143.7 pg/ml08-04患者查血紅蛋白HGB 112 g/L，紅細(xì)胞 RBC 3.20 1012/L活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) APTT 40.4 凝血酶原時(shí)間(PT) PT 13.1 血小板78109/L肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L尿素氮26.62mmol/l病情觀察入院第二天，患者訴胸部疼痛，疼痛評(píng)分2分，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服入，癥狀較前緩解。19：38患者呼吸促訴胸悶，憋喘，不能平臥，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)示：房顫心律，HR：102次/分，P：78次

4、/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧飽和度100%，予半坐臥位，遵醫(yī)囑予氨茶堿、西地蘭、甲強(qiáng)龍藥物應(yīng)用，20：00訴胸悶、憋喘較前減輕，有咳嗽咳痰為白色泡沫痰。08-05床邊彩超下行心包穿刺置管術(shù)，置入刻度9.5cm，引出200ml暗紅色液體，為不凝液體。14：00行血液透析治療。08-06 07：30患者訴胸悶憋喘不適，端坐臥位，匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予心包腔引流出200ml暗紅色液體，患者訴憋喘不適緩解，頻繁咳嗽咳痰為白色泡沫痰，遵醫(yī)囑予氨溴索30mg霧化吸入Bid。病情觀察08-09 患者心包腔置管處下方出現(xiàn)約10*10平方厘米的淤紫。08-12 患者心包腔置管處下方淤紫較前

5、擴(kuò)大至30*35平方厘米，中間呈暗紫色，遵醫(yī)囑予尖吻蝮蛇血凝酶1u靜推qd。08-25 血紅蛋白 HGB 69 g/L，紅細(xì)胞 RBC 2.13 1012/L 遵醫(yī)囑予輸入懸浮紅細(xì)胞400ml08-26血紅蛋白 HGB 90 g/L ， 紅細(xì)胞 RBC 2.76 1012/L 遵醫(yī)囑予凝血酶原復(fù)合物+地塞米松+生理鹽水經(jīng)心包腔置管注入。08-27結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè) 陰性 經(jīng)規(guī)律血液透析（無(wú)肝素透析，避免出血致心臟壓塞）、心包引流、抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)心肌、止咳化痰藥物應(yīng)用后，目前患者停心電監(jiān)護(hù)，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，無(wú)咳嗽咳痰現(xiàn)象，一般

6、活動(dòng)如刷牙、洗臉、如廁無(wú)憋喘主訴，夜間能平臥入睡，達(dá)4-5個(gè)小時(shí)，心功能分級(jí)2級(jí)，吸氧prn，食欲增加，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)水腫?，F(xiàn)壓瘡評(píng)分20分，防跌倒、墜床評(píng)分7分，自理能力評(píng)分80分?；颊咝陌灰髟谖?，每天約引出200ml暗紅色液體,患者住院期間無(wú)嘔血，無(wú)黑便，無(wú)牙齦出血現(xiàn)象。護(hù)理評(píng)估身心狀況水：脫水或水腫（尿毒癥常見特點(diǎn)）低鈣高磷：為尿毒癥體征性電解質(zhì)紊亂甲狀旁腺激素358.3pg/ml 思維提示腎性骨病護(hù)理評(píng)估身心狀況皮膚癥狀皮膚瘙癢：是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疲乏、失眠、肌無(wú)力內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)甲狀旁腺激素358.3pg/ml

7、-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂（貧血）護(hù)理評(píng)估心理狀況患者有焦慮-與心包積液、心包腔置管有關(guān)家庭、社會(huì)支持經(jīng)濟(jì)上能給予支持、家庭成員24小時(shí)看護(hù)，對(duì)治療、護(hù)理能積極配合。護(hù)理問(wèn)題潛在猝死的危險(xiǎn)生命體征的改變潛在并發(fā)癥-心包填塞潛在導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)潛在導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力憋喘舒適度改變出血自理能力下降潛在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能護(hù)理要點(diǎn)（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，患者有低蛋白血癥，給予1.0g/(kg.d)的優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚肉、牛奶、雞肉、雞蛋白等動(dòng)物蛋白，避免植物蛋白的攝入，容易加重腎臟的負(fù)擔(dān)。限制磷的攝入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、優(yōu)酪

8、乳、發(fā)酵乳）干豆類（紅豆、綠豆、黑豆）全谷類（蓮子、薏仁、全麥制品）內(nèi)臟類（豬肝、豬心、雞胗）堅(jiān)果類（杏仁果、開心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可樂(lè)、汽水、可可、蛋黃、肉松等）限制鉀飲食：蔬菜（用開水燙過(guò)后撈起，再用油炒或油拌，避免食用菜湯及生菜）水果（避免食用高鉀水果，避免飲用果汁）肉類（勿食用濃縮湯及食用肉汁拌飯）飲料（避免飲用咖啡、茶、運(yùn)動(dòng)飲料等）調(diào)味品（勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、醬油等）其他（堅(jiān)果類、番茄醬等）指導(dǎo)進(jìn)食含粗纖維的食物，保持大便通暢，避免用力排便。水的攝入，體重的增加以兩次透析期間不超過(guò)干體重的4%。護(hù)理要點(diǎn)（三）飲食指導(dǎo)改善患者食欲：提供合理膳食的食譜，根據(jù)患者可攝入的

9、蛋白質(zhì)、熱量，根據(jù)患者電解質(zhì)的情況，建立食譜，每天提供不同的食物，并提供舒適、整潔的就餐環(huán)境，少量多餐。如口中有異味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)（四）活動(dòng)指導(dǎo)臥床休息，減少活動(dòng)，穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)，以不感到勞累為宜。心包積液正常時(shí)心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤(rùn)滑作用。討論時(shí)書俠：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括神志、意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、乏力等貧血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素時(shí)要注意血壓的變化，有無(wú)頭痛頭暈現(xiàn)象。王艷芬：輸血嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，護(hù)理文件書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，對(duì)患者注意動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)評(píng)價(jià)。段藝旋：行心包引流時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止空氣進(jìn)入，指導(dǎo)患者以臥床休息為主，病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)，以不感到勞累為宜。公夢(mèng)雪：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征，尤其患者有先心、房顫，及時(shí)聽取患者主訴?；颊呤欠駥?duì)心包腔引流管的注意事項(xiàng)的了解。以后我們要持續(xù)關(guān)注。討論護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于此例病人，我們要嚴(yán)防心包壓塞的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以下現(xiàn)象應(yīng)立即采取必要的搶救措施，并同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予及時(shí)處理。 如引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張；