最新理想心血管健康

1、最新理想心血管健康1. 姓名：_ 性別：_ 電話：_ 種地：_畝 地址：_ 填空題 *2. 請輸入您的出生日期： 填空題 *_3. 民族： 單選題 *漢族少數(shù)民族4. 婚姻： 單選題 *未婚已婚喪偶離異5. 配偶患病情況 多選題 *無高血壓高血脂糖尿病其他疾病 _*依賴于第4題第2個(gè)選項(xiàng)6. 文化程度 單選題 *不詳文盲小學(xué)初中中專高中大專大學(xué)本科研究生及以上7. 職業(yè) 單選題 *無職業(yè)國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員軍人不便分類的其他從業(yè)人員學(xué)生退休人員8. 家庭年收入 單選題 *1萬1萬-3萬

2、3萬-5萬5萬-8萬8萬-10萬10萬9. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 多選題 *自費(fèi)居民保險(xiǎn)職工保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)10. 居住情況 單選題 *獨(dú)居與子女共同居住與父母共同居住養(yǎng)老院其它 _ * 11. 心率：_次/分 腰圍：_ cm 收縮壓_mmHg 舒張壓_mmHg 身高：_cm 體重：_kgBMI：_kg/m2 腰高比：_（腰圍/身高，正常0.5） 填空題12. 存在哪些癥狀？ 多選題 *無頭痛頭暈肢體麻木乏力視物模糊一過性意識(shí)喪失言語不利胸憋心悸胸痛口干多飲多尿體重下降夜尿增多泡沫尿雙眼及下肢水腫腹痛惡心嘔吐腹瀉便秘13. 患病情況 多選題 *無高血壓糖尿病高血脂冠心病腦梗死高尿酸其他 _*14. 是

3、否有高血壓？ 單選題 *是否不詳依賴于第13題第2個(gè)選項(xiàng)15. 病程 單選題 *1年1-5年5-10年10-20年20年依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)16. 服藥情況 單選題 *規(guī)律服藥間斷服藥不服藥依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)17. 藥名：_，_/次，_次/日 _,_/次，_次/日 _，_/次，_次/日 填空題依賴于第16題第1;2個(gè)選項(xiàng)18. 家族史（父母、同胞、子女） 單選題 *有無依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)19. 監(jiān)測血壓頻率 單選題 *從不偶爾（2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）每天依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)20. 血壓控制范圍 單選題 *120/80mmHg120/80且140/90mmHg140/

4、90且160/100mmHg160/100mmHg依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)21. 住院治療 單選題 *有無依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)22. 定期復(fù)查 單選題 *是否依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)23. 是否患有糖尿病？ 單選題 *是否不詳依賴于第13題第3個(gè)選項(xiàng)24. 病程： 單選題 *1年1-5年5-10年10-20年20年依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)25. 服藥情況 單選題 *規(guī)律服藥間斷服藥不服藥依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)26. 藥名：_，_/次，_次/日 _,_/次，_次/日 _，_/次，_次/日 填空題依賴于第25題第1;2個(gè)選項(xiàng)27. 家族史（父母、同胞、子女） 單選題 *有無依賴于第23題第1

5、個(gè)選項(xiàng)28. 監(jiān)測血糖頻率 單選題 *從不偶爾（2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）每天依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)29. 空腹血糖范圍 單選題 *7mmol/L7且10mmol/L10mmol/L依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)30. 餐后2h血糖范圍 單選題 *未測過10mmol/L10且13mmol/L13mmol/L依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)31. 定期復(fù)查 單選題 *是否依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)32. 住院治療 單選題 *有無依賴于第23題第1個(gè)選項(xiàng)33. 是否患有高血脂？ 單選題 *是否不詳依賴于第13題第4個(gè)選項(xiàng)34. 病程： 單選題 *1年1-5年5-10年10-20年20年依賴于第33題第1個(gè)選

6、項(xiàng)35. 服藥情況 單選題 *規(guī)律服藥間斷服藥不服藥依賴于第33題第1個(gè)選項(xiàng)36. 藥名：_，_/次，_次/日 _,_/次，_次/日 _，_/次，_次/日 _，_/次，_次/日 填空題依賴于第35題第1;2個(gè)選項(xiàng)37. 家族史（父母、同胞、子女） 單選題 *有無依賴于第33題第1個(gè)選項(xiàng)38. 是否患有冠心病？ 單選題 *是否不詳依賴于第13題第5個(gè)選項(xiàng)39. 病程： 單選題 *1年1-5年5-10年10-20年20年依賴于第38題第1個(gè)選項(xiàng)40. 服藥情況 單選題 *規(guī)律服藥間斷服藥不服藥依賴于第38題第1個(gè)選項(xiàng)41. 藥名：_，_/次，_次/日 _,_/次，_次/日 _，_/次，_次/日 _

7、，_/次，_次/日 填空題依賴于第40題第1;2個(gè)選項(xiàng)42. 家族史（父母、同胞、子女） 單選題 *有無依賴于第38題第1個(gè)選項(xiàng)43. 定期復(fù)查 單選題 *是否依賴于第38題第1個(gè)選項(xiàng)44. 住院治療 單選題 *有無依賴于第38題第1個(gè)選項(xiàng)45. 復(fù)發(fā) 單選題 *有無依賴于第38題第1個(gè)選項(xiàng)46. 是否患有腦梗死？ 單選題 *是否不詳依賴于第13題第6個(gè)選項(xiàng)47. 病程： 單選題 *1年1-5年5-10年10-20年20年依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)48. 服藥情況 單選題 *規(guī)律服藥間斷服藥不服藥依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)49. 藥名：_，_/次，_次/日 _,_/次，_次/日 填空題依賴于第48

8、題第1;2個(gè)選項(xiàng)50. 家族史（父母、同胞、子女） 單選題 *有無依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)51. 定期復(fù)查 單選題 *是否依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)52. 住院治療 單選題 *有無依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)53. 復(fù)發(fā) 單選題 *是否依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)54. 飲酒情況 單選題 *從不飲酒飲酒已戒酒55. 飲酒多少年？ 單選題 *5年5-10年10-30年30年依賴于第54題第2個(gè)選項(xiàng)56. 飲酒頻率 單選題 *1次/月1-3次/月1-3次/周3-5次/周5次/周依賴于第54題第2個(gè)選項(xiàng)57. 飲酒種類 多選題 *啤酒黃酒葡萄酒低度白酒（40度）高度白酒或配制酒（40度）依賴于第54題第2個(gè)選

9、項(xiàng)58. 每周飲用啤酒_ ml，平均酒精度數(shù)為4度 填空題 *依賴于第57題第1個(gè)選項(xiàng)59. 每周飲用黃酒_ 兩，平均酒精度數(shù)為_度 填空題 *依賴于第57題第2個(gè)選項(xiàng)60. 每周飲用葡萄酒_ ml，平均酒精度數(shù)為10度 填空題 *依賴于第57題第3個(gè)選項(xiàng)61. 每周飲用白酒_ 兩，平均酒精度數(shù)為_度 填空題 *依賴于第57題第4;5個(gè)選項(xiàng)62. 平均每天酒精攝入量為（0.8X度數(shù)X每周飲酒量）/7 單選題15g15-20g21-40g41-60g60g依賴于第54題第2個(gè)選項(xiàng)63. 戒酒多少年？ 單選題 *1年1-5年5-10年10年依賴于第54題第3個(gè)選項(xiàng)64. 您晚上上床休息時(shí)間通常是填

10、空題 *_65. 您早上睡醒起床時(shí)間通常是 填空題 *_66. 從上床到入睡通常需要多長時(shí)間 單選題 *15分鐘15-30分鐘（不含30分鐘）30-60分（不含60分鐘）60分鐘67. 每夜實(shí)際真正睡著時(shí)間為多少小時(shí)填空題 *_68. 入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡） 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周69. 夜間易醒或早醒 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周70. 夜間去廁所 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周71. 睡覺時(shí)呼吸不暢單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周72. 睡覺時(shí)咳嗽或鼾聲高 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周73. 睡覺時(shí)會(huì)感覺冷單選題 *無1次

11、/周1-2次/周3次/周74. 睡覺時(shí)會(huì)感覺熱 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周75. 做噩夢單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周76. 疼痛不適 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周77. 其它影響睡眠的事情 單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周78. 總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量單選題 *很好較好較差很差79. 您會(huì)使用藥物幫助睡眠單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周80. 您日常生活中常感到困倦嗎？單選題 *無1次/周1-2次/周3次/周81. 您做事情有精力不足嗎？ 單選題 *沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有82. 經(jīng)常感到精神緊張？ 單選題 *是否83. 家庭是否和睦

12、 單選題 *是否84. 疾病健康知識(shí)獲取途徑 多選題 *無就診時(shí)網(wǎng)絡(luò)書本參加健康教育活動(dòng)85. 若滿分100分，你的健康可以打多少分？（從差到優(yōu)秀依次為0-50、50-70、70-90、90-100） 單選題 *差一般好優(yōu)秀86. 攝入主食量（兩/日）（注：主食包括大米、饅頭、面條以及全谷物） 單選題 *44-6687. 攝入全谷物量（兩/日）（注：全谷物包括玉米、糙米、小米、黑米、紫米、小麥、燕麥片、蕎麥、全麥面包等） 單選題 *11-3388. 攝入薯類量（兩/日）（注：薯類包括土豆、紅薯、山藥、芋頭、紫薯等） 單選題 *11-2289. 攝入蔬菜量（兩/日） 單選題 *66-101090

13、. 攝入水果量（兩/日） 單選題 *44-7791. 攝入水產(chǎn)品量（次/周） 單選題 *2292. 攝入瘦肉量（兩/周） 單選題 *66-101093. 攝入蛋類（顆/周） 單選題 *55-8894. 攝入牛奶量（g/日） 單選題 *300300-50050095. 攝入大豆堅(jiān)果（兩/日） 單選題 *0.50.5-0.70.796. 食鹽攝入情況 單選題 *清淡（6g/日）一般（6-12g/日）偏咸（12g/日）97. 油攝入情況 單選題 *清淡（25-30g/日）油膩（30g/日）98. 糖攝入情況（兩/日） 單選題 *0.50.5-1199. 是否喝含糖飲料 單選題 *是否100. 攝入含

14、糖飲料頻率（次/周） 單選題 *33-5（包括5）5-77依賴于第99題第1個(gè)選項(xiàng)101. 平均每次攝入含糖飲料（ml） 單選題 *200200-300（包括300）300-500500依賴于第99題第1個(gè)選項(xiàng)102. 您平時(shí)運(yùn)動(dòng)嗎？ 單選題 *運(yùn)動(dòng)從不運(yùn)動(dòng)103. 運(yùn)動(dòng)方式為 多選題 *散步健步走慢跑廣場舞干家務(wù)快跑游泳打球跳繩騎行干苦力活 _*其它 _*依賴于第102題第1個(gè)選項(xiàng)104. 每次運(yùn)動(dòng)多少分鐘？（分鐘/次） 單選題 *1515-3030依賴于第102題第1個(gè)選項(xiàng)105. 每周運(yùn)動(dòng)幾次？（次/周） 單選題 *33且55且1010依賴于第102題第1個(gè)選項(xiàng)106. 吸煙情況 單選題

15、 *從不吸煙目前吸煙已戒煙二手煙107. 吸煙多少年 單選題 *5年5-10年10-20年20年依賴于第106題第2個(gè)選項(xiàng)108. 您早晨醒來后多長時(shí)間吸第一支煙？ 單選題 *60分鐘（0分）31-60分鐘（1分）6-30分鐘（2分）5分鐘（3分）依賴于第106題第2個(gè)選項(xiàng)109. 您是否在許多禁煙場所很難控制吸煙？ 單選題 *是（1分）否（0分）依賴于第106題第2個(gè)選項(xiàng)110. 您認(rèn)為哪一支煙最不愿意放棄？ 單選題 *其他時(shí)間（0分）早晨第一支（1分）依賴于第106題第2個(gè)選項(xiàng)111. 您每天抽多少支卷煙？ 單選題 *10支（0）11-20支（1）21-30支（2）30支（3）依賴于第106題第2個(gè)選項(xiàng)112. 您早晨醒來后第1小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙多？ 單選題 *否（0分）是（1分）依賴于第106題第2個(gè)選項(xiàng)113