亞低溫治療并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展

1、亞低溫治療并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展【關(guān)鍵詞】亞低溫治療;并發(fā)癥;預(yù)防;護(hù)理亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠。江基堯等于1993年首先將2835的輕、中度低溫稱為亞低溫1。隨后亞低溫這一概念被國內(nèi)外學(xué)者所廣泛認(rèn)同?，F(xiàn)臨床上適用于重癥腦挫傷而循環(huán)功能代償良好者，躁動不安、高熱、丘腦下部或腦干損傷者，以及嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓居高不降者;還可用于結(jié)核性腦膜炎和重癥化膿性腦炎高熱、重度中暑和重型腦出血及結(jié)合溶栓治療缺血性腦卒中。但亞低溫對抗體免疫有抑制作用，氣管切開或氣管插管者，其可損害呼吸道自然防御功能，冬眠及肌松藥物抑制患者的吞咽功能和咳嗽反射，易發(fā)生并發(fā)癥如靜脈炎、肺部和泌尿系統(tǒng)感染、凍傷、

2、電解質(zhì)紊亂、心律失常、壓瘡等，因此護(hù)理成為至關(guān)重要的一環(huán)。1根底護(hù)理加強(qiáng)根底護(hù)理，如口腔、皮膚、泌尿道、呼吸道等的護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作，備齊各種搶救設(shè)備及藥物，并處于應(yīng)急狀態(tài)，護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)、及時、準(zhǔn)確。搶救病人時應(yīng)冷靜、敏捷、純熟2。嚴(yán)防感染發(fā)生及壓瘡發(fā)生。1.1口腔護(hù)理對亞低溫治療患者口腔護(hù)理應(yīng)每日34次，根據(jù)口腔pH值選用清洗液，一般pH7采用2%3%的硼酸液，pH7選用2%碳酸氫鈉液，口插管患者每日更換牙墊12次3。1.2亞低溫治療病人最好平臥，使用氣墊床，并勤翻身、拍背，但不能讓病人坐起、劇烈翻動或搬動，以免出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)，體位性低血壓。1.3嚴(yán)格無菌操作保持靜脈輸液、吸氧管等管道的通暢，

3、采用靜脈留置針，建立兩條靜脈通道。注意各種引流管、深靜脈置管的護(hù)理及管理。1.4加強(qiáng)皮膚觀察如皮膚出現(xiàn)花斑說明末梢循環(huán)不良，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理、按摩、保暖。做好皮膚護(hù)理，每2h翻身1次，骶尾部、足部使用海綿墊保護(hù)，必要時使用氣墊床。防止壓瘡及凍傷的發(fā)生。1.5定期監(jiān)測凝血功能亞低溫狀態(tài)血流相對緩慢，血液粘稠度增加，定時進(jìn)展凝血功能測定，防止發(fā)生凝血功能障礙4。1.6醫(yī)護(hù)人員勤洗手護(hù)理操作的各個環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作3，以防引起醫(yī)院感染。1.7保持留置導(dǎo)尿管通暢用生理鹽水500l+慶大霉素16萬U沖洗膀胱每天2次。0.3%碘伏棉球消毒尿道口，每日2次，并訓(xùn)練排尿功能，夾閉尿管，每24h開放1次，盡可能縮短

4、留置尿管時間2。2加強(qiáng)監(jiān)測2.1環(huán)境要求創(chuàng)造一個良好的室內(nèi)環(huán)境，亞低溫治療的病人最好置于一個安靜、空氣新穎的監(jiān)護(hù)病房，相對濕度在55%60%。床上鋪中單、棉質(zhì)浴巾，備好亞低溫治療儀、吸痰器、體溫表、急救藥物。病房內(nèi)限制人員流動，進(jìn)入要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。病室每日開窗通風(fēng)34次，紫外線照射1次/d，每次30in，每月2次進(jìn)展封閉消毒，每日用含氯消毒液拖地3次，擦洗桌椅、床架1次，保持室溫2224。每月1次作病室空氣及物體外表細(xì)菌學(xué)監(jiān)測5，以減少感染的發(fā)生率。2.2體溫監(jiān)護(hù)體溫和腦的代謝有相應(yīng)的比例關(guān)系，體溫降低1，腦代謝率下降5%7%，顱內(nèi)壓降低5%6%，體溫降到3236時顱內(nèi)壓平均降低5

5、0%6。亞低溫治療是否有效，有無并發(fā)癥發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況親密相關(guān)，剛開場亞低溫治療時要每0.5h測量并記錄體溫1次，體溫穩(wěn)定后改為每1h測量并記錄1次。2.3神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，觀察意識、瞳孔、生命體征，亞低溫對腦組織無損害，但低溫可掩蓋顱內(nèi)血腫的病癥。每30in觀察瞳孔1次，如雙側(cè)或一側(cè)瞳孔進(jìn)展性散大，說明腦疝已形成。假設(shè)患者出現(xiàn)脈搏洪大，呼吸深慢，血壓上升提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)告知醫(yī)生及時處理7。2.4循環(huán)系統(tǒng)床旁心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測HR、R、BP、Sa2的變化，每30in測血壓1次，并做好記錄8?；颊唧w溫34時可引起反射性冠狀動脈收縮而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯8。嚴(yán)重時出現(xiàn)心律失常

6、、房顫、室顫，影響重要臟器血液供應(yīng)，故亞低溫期間嚴(yán)密觀察心電圖、血壓、平均動脈壓、心率、脈搏變化。使心率維持在60次/in左右，舒張壓維持在5060Hg左右，平均動脈壓維持在80Hg左右較平安9，并保持患者肢端溫暖，面色紅潤，Sp295%。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂應(yīng)予糾正。血壓偏低，循環(huán)障礙，立即停用冬眠藥物并給予保暖。2.5呼吸系統(tǒng)(1)重視呼吸機(jī)管理。24h動態(tài)監(jiān)護(hù)呼吸，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、方式、口唇及指甲發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)和血氧飽和度，根據(jù)病人缺氧情況，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，如出現(xiàn)呼吸頻率太慢，節(jié)律不整齊或點頭呼吸，應(yīng)停用冬眠藥物，并給予呼吸中樞興奮劑，必要時行機(jī)械通氣2。(2)定期為患

7、者進(jìn)展霧化吸入以濕化氣道，稀釋痰液。及時吸痰，保持氣道通暢10。(3)使用人工氣道的患者，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)重視人工氣道的濕化,定期叩背,促進(jìn)排痰,防止肺部感染及痰栓塞形成。痰液粘稠不易吸出時，應(yīng)及時霧化吸入糜蛋白酶(生理鹽水200l+-糜蛋白酶12000U)12l、沐舒坦等化痰藥物10。假設(shè)痰痂形成應(yīng)加強(qiáng)濕化措施，如增加氣道內(nèi)生理鹽水滴入次數(shù)和量。保持呼吸道通暢在亞低溫治療過程中非常重要?？捎萌斯け浅掷m(xù)濕化、呼吸機(jī)加溫濕化器濕化，以及氣管內(nèi)直接滴注濕化相結(jié)合，至少每12h吸痰1次，吸痰應(yīng)與翻身、拍背相結(jié)合，以增加排痰的效果11。(4)床邊準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、吸引器等搶救設(shè)備，以便應(yīng)急處理。轉(zhuǎn)貼于

8、論文聯(lián)盟.ll.2.6消化系統(tǒng)早期給予鼻飼或靜脈全營養(yǎng)，防止腸黏膜萎縮，保護(hù)腸道屏障，進(jìn)步細(xì)胞免疫功能。采用靜脈滴注營養(yǎng)液連續(xù)喂養(yǎng)方法，開場喂養(yǎng)的6h滴注速度為30l/h，以后喂養(yǎng)速度為4050l/h，營養(yǎng)液溫度為3940，防止造成腹脹、腹瀉、反流等不良反響，同時應(yīng)觀察胃液的顏色、性質(zhì)及pH變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生予相應(yīng)處理2。低溫狀態(tài)使凝血功能障礙，可引發(fā)出血傾向，加上腦損傷患者丘腦-腦干-迷走神經(jīng)功能障礙致胃腸道應(yīng)急性改變，胃酸分泌增多，引起消化道出血，如患者出現(xiàn)腹脹、頻繁呃逆、嘔吐等病癥或眼瞼結(jié)膜和口唇明顯蒼白等，應(yīng)考慮有消化道出血7。當(dāng)吸出淺咖啡色液體時提示少量胃出血，須做好止血準(zhǔn)備

9、，如吸出深咖啡色或紅色液體時提示出血量較大，立即從胃管內(nèi)注入生理鹽水60l加凝血酶2000U或去甲腎上腺素48g及磷酸鋁凝膠40g，1次/4h交替注入8，出血控制后停藥。重癥患者胃出血往往反復(fù)發(fā)生，須親密觀察。必要時作好配血、輸血準(zhǔn)備。進(jìn)食后還需觀察患者有無腹脹、便秘，保持大便通暢。親密監(jiān)測胃內(nèi)潴留量，當(dāng)150l時暫停鼻飼。2.7腎功能做好留置導(dǎo)尿，觀察降溫當(dāng)時的出入液體量，估計降溫時出汗量及尿量并記錄，必要時觀察24h尿量，并注意尿比重及顏色。如尿量低于30l/h而比重1.025以上說明腎血流量減少、血容量缺乏，要及時補(bǔ)充液量。一旦出現(xiàn)蛋白尿，就有可能導(dǎo)致腎功能衰竭。早期腎衰竭應(yīng)用速尿、甘露

10、醇等利尿劑。對于高鉀血癥或急性腎功能衰竭病人，應(yīng)盡早進(jìn)展腹膜透析或血液透析，使腎功能損害降低到最低限度12。2.8監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能應(yīng)用亞低溫時應(yīng)定期監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、血糖、乳酸及肝腎功能的變化，有條件的可以進(jìn)展血氣分析，特別是血鉀的變化，預(yù)防低鉀血癥及低溫狀態(tài)時肝腎灌注缺乏而引起肝腎功能受損4。3腹脹等并發(fā)癥的護(hù)理3.1腹脹的護(hù)理冬眠藥物抑制神經(jīng)系統(tǒng)，使腸蠕動減慢，腸內(nèi)氣體不易排出，促使腹脹。此時應(yīng)使用肛管排氣，按摩腹部協(xié)助排氣，按摩時要順腸蠕動方向從右向左，從上向下按摩13。3.2靜脈炎冬眠藥物對血管刺激性比擬大，易引起靜脈炎，應(yīng)經(jīng)常更換輸液部位。使用留置針時應(yīng)親密觀察輸液部位情

11、況，嚴(yán)格無菌操作，一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時更換輸液部位，部分涂以消炎藥膏。3.3復(fù)溫休克復(fù)溫過程中，由于血管擴(kuò)張，回心血量減少，致有效循環(huán)血量減少，血壓下降而發(fā)生低血容量性休克。因此，復(fù)溫速度不宜過快，一旦發(fā)生復(fù)溫休克，可給予兒茶酚胺類藥物14。4降溫護(hù)理治療過程中，應(yīng)控制降溫的速度，切忌降溫過低或速度過快，以每小時下降0.1為宜，防止發(fā)生凍傷、寒戰(zhàn)、心律失?；蛞蚴翌澏劳觯瑫r防止因降溫缺乏達(dá)不到治療效果14。5復(fù)溫的護(hù)理復(fù)溫速度不宜過快，以平均4h升高1的速度復(fù)溫，整個過程持續(xù)12h。采用自然復(fù)溫法，先撤除物理降溫，使體溫逐漸恢復(fù)，同時減少冬眠合劑用量，最后停用冬眠合劑。并注意意識、瞳孔和生命體征改變9。防止復(fù)溫過快而引起反跳性高熱，致顱內(nèi)壓升高及高血鉀4。6討論亞低溫可降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障功能，減輕顱腦損傷后早期的高血壓反響，可抑制白三烯B4生成，減輕腦水腫，抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放，減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用，減少腦細(xì)胞構(gòu)造蛋白破壞，促進(jìn)腦組織