百草枯中毒肺間質(zhì)纖維化機(jī)制與治療的臨床進(jìn)展

1、百草枯中毒肺間質(zhì)纖維化機(jī)制與治療的臨床進(jìn)展摘要：百草枯（PQ是一種有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑。經(jīng)口服、呼吸道吸入、皮膚 吸收等方式是造成百草枯急性中毒幾種常見(jiàn)原因，其中口服中毒最為多見(jiàn)。本文的寫(xiě)作目的主要探討百草枯中毒（PQP）致肺纖維化形成機(jī)制。方法 X線檢查確診有肺纖維化的患者，取 痰涂片行鐵染色，顯微鏡下查找含鐵血黃素巨噬細(xì)胞顆粒。結(jié)果PQP患者，X線檢查確診肺纖維化，取痰涂片行鐵染色，顯微鏡下可見(jiàn)大量含鐵血黃素巨噬細(xì)胞顆粒。結(jié)論在百草枯中毒機(jī)制中，含鐵血黃素巨吃噬細(xì)胞顆粒在肺組織間質(zhì)大量沉積，促使肺纖維化形成可成為 百草枯中致肺纖維化形成機(jī)制之一。關(guān)鍵詞 ：百草枯；治療；百草枯又名

2、對(duì)草快、克蕪蹤，其化學(xué)名： 1,1 -二甲基 -4,4- 聯(lián)吡啶二氯化物，屬有機(jī)雜環(huán)類觸殺、滅生型高毒除草劑，口服致死量20mg/kg,且無(wú)特效解毒劑，目前臨床治療效果甚差，其中多臟器功能衰竭和肺纖維化是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。積極探索PQ中毒后肺損傷機(jī)制，并尋求有效的治療手段已成為救治PQ中毒的研究熱點(diǎn)。本文就近年來(lái)PQ中毒肺損傷機(jī)制和治療進(jìn)展綜述如下： 1 百草枯中毒致肺纖維化的機(jī)制 1.1 氧化損傷百草枯進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)氧化還原反應(yīng)和單電子傳遞反應(yīng)，生成大量超氧離子（O-） , OH和H2O冷活性氧自由基，使細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶系耗竭，膜脂質(zhì)損害嚴(yán)重，進(jìn)而引起肺泡 I 型和 II 型上 皮細(xì)胞結(jié)

3、構(gòu)和功能的改變。主要表現(xiàn)為肺組織水腫、充血、肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)的滲出物大 量增加，之后滲出物逐漸機(jī)化，出現(xiàn)間質(zhì)成纖維細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)增生，肺間質(zhì)增厚，引 起肺組織的纖維化和實(shí)變。 1.2 炎性介質(zhì)釋放引發(fā) MODS 百草枯進(jìn)入體內(nèi)通過(guò)單電子 傳遞反應(yīng)和氧化還原反應(yīng)，生成超氧離子，激活大量炎癥細(xì)胞聚集，釋放血小板生長(zhǎng)因子， 白介素 -1 ，白介素 -2 ，白介素 -6 ，白介素 -10 和腫瘤壞死因子等介導(dǎo)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,繼而引起全身多組織器官功能的損傷，最終導(dǎo)MODS2百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 2.1 一般表現(xiàn)口服百草枯后可致口腔、舌咽以及食管黏膜糜爛或潰瘍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔

4、；還可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難等?？诜俨菘?0 mg/kg,可迅速出現(xiàn)包括循環(huán)衰竭在內(nèi)的多臟器功能衰竭，晚期 肺纖維化可致呼吸衰竭。有報(bào)道給鼠灌服百草枯（364 mg kg） ，數(shù)小時(shí)內(nèi)小鼠死亡，病理發(fā)現(xiàn)心肌組織水月中、充血、出血等，且小鼠心肌組織百草枯濃度與存活時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。2.2影像學(xué)特征早期（3 d內(nèi)）主要表現(xiàn)為肺紋理增多、磨玻璃樣改變、胸膜下線和心臟增大；早 q期（47 d）主要表現(xiàn)為磨玻璃樣改變、肺間質(zhì)纖維化、胸膜下線、胸腔積液和心臟增大；中期（814d）主要表現(xiàn)為肺紋理增多、磨玻璃樣改變、肺間質(zhì)纖維化、胸膜下線、胸膜增厚、心臟增 大；中后期（1528 d）主要表現(xiàn)為磨玻

5、璃樣改變、肺間質(zhì)纖維化、胸膜下線、胸膜增厚；后 期（28 d）則以肺間質(zhì)纖維化、胸膜下線多見(jiàn)。3百草枯中毒致肺纖維化的治療（1）加強(qiáng)醫(yī)患對(duì)PQ中毒認(rèn)識(shí)，并作及早處置：中毒后多數(shù)患者無(wú)不適癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也 無(wú)特殊表現(xiàn)，易被患方及缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員忽視，延誤最佳搶救時(shí)間。但在尚無(wú)特效 解毒藥的情況下，救治成功的關(guān)鍵在于服毒后第一時(shí)間的失活和吸附處理以減少PQ的吸收。（2）減少PQ的吸收、促進(jìn)其排泄：經(jīng)口攝入 PQ患者宜早期徹底洗胃，可使用2%碳酸氫鈉溶液、1%層土溶液或3%R白土混懸液。由于PQ對(duì)粘膜有腐蝕性，易導(dǎo)致穿孔，洗 胃時(shí)需謹(jǐn)慎操作。洗胃結(jié)束后建議注入 15%g白土混懸液、活性碳及雙

6、八面蒙脫石散行吸附 治療。皮膚接觸中毒者用肥皂水徹底清洗皮膚；眼睛污染者立即用清水反復(fù)沖洗干凈。由于 攝入的PQ在胃內(nèi)吸收較少，大部分在腸內(nèi)吸收，故中毒后的導(dǎo)瀉很重要。洗胃結(jié)束后注入 15%勺漂白土混懸液500ml或100g活性碳等吸附劑配合25蜥酸鎂40ml或20%t露醇250ml 行導(dǎo)瀉作用肯定。研究表明礦物質(zhì)吸附劑沸石 ZSM-5的療效也較好。（3）血液凈化：血液凈化是治療PQ中毒的重要手段。用于PQ中毒的血液凈化手段有：血液透析（HD、血液 灌流（HB、血漿置換（P6。相比之下，HP為優(yōu)，其次PEE,再則為HD Dinis-oliveira 認(rèn)為HP是目前體外消除PQ中毒惟一有效的凈化

7、手段。國(guó)內(nèi)林濤等也認(rèn)為PQ中毒者給行上述三種血液凈化方法，其中強(qiáng)化 HP, 2次/日，連用3天聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療，在三種方 法中療效最顯著。（4）消除氧自由基治療：國(guó)內(nèi)依達(dá)拉奉、還原型谷胱甘肽、N-乙酰-L-半胱氨酸、超氧化物岐化酶、維生素 C、E等抗氧化劑在臨床上都有應(yīng)用。 Venkatesan發(fā) 現(xiàn)姜黃能治療PQ中毒，可能和其抗氧化性以及減少中性粒細(xì)胞肺部浸潤(rùn)有關(guān)。另有研究顯 示茶多酚、丹參、綠茶、銀杏葉等中藥或其成分在抗氧化損傷中有一定作用。（5）減少毒物吸收和快速清除體內(nèi)毒物：除洗胃、催吐、導(dǎo)泄、利尿促排泄等常規(guī)方法 外，目前常采用血液透析及血液灌流術(shù)聯(lián)合治療。（6）糖皮質(zhì)激素和免疫

8、抑制劑：糖皮質(zhì)激素可減少中性粒細(xì)胞聚集到炎癥損傷區(qū)，抑制肺泡II型細(xì)胞增殖、膠原過(guò)度沉積、肺組織重構(gòu)，同時(shí)可以抑制細(xì)胞對(duì)百草枯的吸收。環(huán)磷酰胺有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，影 響自身免疫，減輕炎癥反應(yīng)，并通過(guò)減少白細(xì)胞減輕其誘導(dǎo)肺部炎癥。Afzali和Gholyaf 通過(guò)臨床上早期聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒患者，可減少肺纖維化發(fā)生，能有效抑制呼吸衰竭的發(fā)生，大大減輕了百草枯中毒的死亡率。（ 7）血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素II 受體拮抗劑可阻斷局部組織血管緊張素系統(tǒng)，可能通過(guò)抑制TGF-B , ECM MMP-2F口 MMP-勺表達(dá)，促進(jìn)PGE給成及抑制炎癥反應(yīng)等機(jī)

9、制，及 其他各種影響因子的作用而起到減少成纖維細(xì)胞增加和膠原合成，減緩肺間質(zhì)纖維化的功效?？偨Y(jié)： 百草枯中毒目前無(wú)特效治療方法，一旦百草枯對(duì)機(jī)體的損害啟動(dòng)，所有的治療方法均難以改善患者預(yù)后，目前眾多的治療方法，都是處于探索中。作為醫(yī)護(hù)人員，一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，繼續(xù)努力尋找治療百草枯中毒的更有效的治療辦法，增加患者的存活率。另一方面呼吁國(guó)家加強(qiáng)對(duì)百草枯的生產(chǎn)、銷售和使用各個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)格限制管理，此外在產(chǎn)品中強(qiáng)制加入催吐劑、臭味劑、警示色等也有一定作用。參考文獻(xiàn)： 1 Yasaka T ， Okudaira K ， Fujito H ， et a1.Further studies of lipid peroxidation in human paraquat poisoning J.Arch Intern Med， 1986， 146（4）：681-685.2 王浩凌，謝敏，劉濤.C 干擾素對(duì)博萊霉素誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化的干預(yù)作用 . 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2007 ， 6 ：