顱腦損傷患者的護理和查房課件

1、顱腦損傷患者的護理查房重癥醫(yī)學科 主要內(nèi)容疾病知識病情介紹護理問題護理措施相關(guān)知識顱腦損傷 顱腦損傷的定義： 指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。概述 顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的1020%， 僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。一 、顱骨骨折顱骨骨折定義 指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。 顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。 臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引

2、起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。 顱底骨折 多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩 無 乳突部、咽后壁 少見 二： 腦干損傷 是一種嚴重的，甚至是致命的損傷，約有10-20%的重型顱腦損傷的患者有腦干損傷，病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側(cè)瞳孔時大時小，眼球位置歪斜

3、或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強直發(fā)作，伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血患者病情介紹 姓名：陶宏宇 男 16歲 于7月15日因車禍傷意識障礙5小時入院，意識昏迷，瞳孔左側(cè)2.0mm，右側(cè)3.5mm，對光反射存在， GCS評分5分，右眼眶青紫腫脹，雙耳雙鼻，未見明顯腦脊液漏，伴口吐鮮血鼻部出血，口唇水腫，多顆牙齒脫落，上頜骨出血，雙肺呼吸音粗，體溫38.5，心率108次/分，呼吸30次/分，血壓102/65mmHg。 于16日行右鎖骨下深靜脈置管，行氣管切開術(shù)，于17日在手術(shù)室行左側(cè)顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測+腦室外引流術(shù)，入院后患者血壓低，給予補液，多巴胺泵維持血壓，于22日

4、停用多巴胺泵，患者頻頻出現(xiàn)，呼吸急促，角弓反張，大汗淋漓癥狀，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物癥狀有所緩解，患者入院至25日間斷發(fā)熱，最高可達38.9度，給予物理降溫后有所降低，于22日拔除深靜脈置管?；颊逫CP在17-7mmhg之間,腦室外引流通暢為淡黃色的澄清液，于22日拔除ICP探頭和引流管,20日胃出血停止，給予流質(zhì)飲食，于28日開始高壓氧治療。輔助檢查:CT:15日14:30外院CT提示：腦挫裂傷，顱內(nèi)出血，15日17我院CT提示多發(fā)腦挫傷，右側(cè)裂區(qū)顱內(nèi)血腫，右側(cè)顳極硬膜外血腫，篩竇積液，眶壁骨折。與外院CT比較，右側(cè)顳區(qū)血腫較前擴大試驗室檢查：血常規(guī) 白細胞11.20109/L，中性細胞比率81.

5、40%，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測定52.00U/L，血清直接膽紅素測定8.00umol/L，血氣分析，PH7.461 PO2 117mmHg PCO2 28mmHg 電解質(zhì) 鈉130mmol/L，腦脊液 常規(guī) 顏色 淡紅色 渾濁液 白細胞數(shù)30.000106/L,潘氏試驗+，腦脊液生化，各項指標正常痰培養(yǎng) 粘質(zhì)沙雷菌亞種。心電圖：竇性心動過速清理呼吸道無效相關(guān)因素: 1.因意識障礙不能自行排痰 2.臥床使痰液淤積護理措施: 1 環(huán)境：保持室內(nèi)清潔、維持室溫在18- 22度，濕度50%-60%，避免空氣干燥 2 密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小時記錄一次 3 監(jiān)測體溫，每4小時一次 4

6、保持呼吸道通暢隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物翻身時給予拍背，以使呼吸道痰痂脫落，便于引流吸痰前給予純氧或高流量氧氣吸入，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予氣道濕化或霧化治療 1、嚴格無菌操作，每日定時傾倒引流液。 2、頭部敷料保持清潔干燥，定時更換敷料。 3、嚴密觀察引流液顏色，形狀，量。 正常的腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性，隨后逐漸呈淡黃色。 如有大量鮮血引流出，或血性腦脊液顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，側(cè)提示有腦室出血 如腦脊液混濁或有絮狀物則提示有感染，遵醫(yī)囑給予抗感染治療4，引流管的護理：放置高度，將引流袋懸掛于床頭，引流管的最高

7、點需要高出側(cè)腦室平面10-15cm.引流速度及量的控制，切忌引流過快，短時引流過多時應通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抬高引流管位置，不可大幅度的升降引流袋位置，以免出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或低壓根據(jù)醫(yī)囑要求，控制引流量，一般不應超過300ml/24h引流管不可受壓、扭曲、打折、成角，在翻身、治療、操作時，動作要輕柔緩慢妥善固定引流管，避免牽扯，防止引流管脫落意識障礙相關(guān)因素：1、腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害2、腦缺氧致腦細胞代謝障礙3、顱內(nèi)壓增高致腦血循環(huán)障礙主要表現(xiàn)： 顱腦外傷護理措施1、嚴密觀察患者意識，瞳孔每小時一次2、保持患者舒適體位，予以翻身扣背2小時一次3、保持呼吸道通暢4、預防繼發(fā)性損傷，以床欄、

8、約束帶保護病人，防止墜床5、做好生活護理營養(yǎng)失調(diào)與腦損傷后高代謝高熱有關(guān)1、定期評估患者營養(yǎng)狀況，如血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給配方；2、根據(jù)患者的情況及時的給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，早期給予腸外營養(yǎng)，待患者胃出血停止后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察患者有無腹脹，胃潴留，便秘、腹瀉和大便的顏色形狀，當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應當預防營養(yǎng)液返流，嘔吐，誤吸有廢用綜合癥的危險與顱腦損傷意識障礙和肢體障礙及長期臥床有關(guān)1、壓瘡的預防：保持皮膚的清潔干燥，定時翻身扣背，受壓部位給予減壓貼保護2、患者昏迷，故應將患者肢體處于功能位，防止足下垂和膝關(guān)節(jié)僵硬，給予支具固定雙足，膝蓋下墊軟枕3、后期病

9、情允許可請康復可進行專業(yè)的康復治療潛在并發(fā)癥：腦疝1、床頭抬高30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫2、密切觀察記錄患者的意識，瞳孔，生命體征，若出現(xiàn)兩慢以高應警惕腦疝發(fā)生3、觀察患者有無噴射狀嘔吐，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓高的癥狀，4、遵醫(yī)囑采取降顱壓治療，如脫水，過度換氣，冬眠療法5、避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素：呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等等。相關(guān)知識:顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的正常值5-15mmhg 輕度增高15-20mmh 中度升高20-40mmhg 重度升高40mmhg測定方法：硬膜外測定法 硬膜下測定法 腦室測定法顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及不同程度餓意識障礙隨著ICP的持續(xù)升高，發(fā)生腦干移位，缺血及腦疝形成，臨床表現(xiàn)為兩慢一高，最后發(fā)生昏迷和呼吸停止ICP升高的治療1，降低腦血容量 保持呼吸道通暢，避免缺氧和CO2蓄積，因為缺氧和CO2都可引起腦血管擴張適當過度通氣，Pa CO2維持在25-30mmhg，可產(chǎn)生腦血管收縮頭部抬高30度，利于靜脈回流，避免咳嗽、躁動及氣道壓力高引起的胸腔內(nèi)壓力升高，應用PEEP時，應以最低PEEP達到最好氧和效果積極治療高血壓、疼痛、惡心嘔吐及煩躁不安2、減少顱腔內(nèi)容積滲透性降低：甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，促使水從腦組織向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦容積，注藥后10-15min起效