關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理課件

1、腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理侯泳旭腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝穿刺切口部位惡性腫瘤種植人工氣腹并發(fā)癥氣腹性心律失常氣胸，縱膈氣腫皮下氣腫氣體栓塞高碳酸血癥及低氧血癥 高碳酸血癥和低氧血癥 不恰當?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過高(15mmHg)和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位(盆腔和婦科手術(shù)等)，可使膈肌抬高、肺底部運動受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者及手術(shù)時間較長的情況下，但仍應(yīng)給予足夠

2、重規(guī)。預(yù)防措施：術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證術(shù)中進行適當?shù)谋O(jiān)測，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血氣分析等指標的發(fā)化情況。嚴格控制 人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過15mmHg； 頸部氣腹壓力不應(yīng)超過810mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血 癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無法糾正， 則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。皮下氣腫 皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0.32.5 。引起皮下氣腫的常見原因 (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。 (3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個 創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進入皮下；或應(yīng)用擴張器使皮下組

3、織疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過高，手術(shù)時間過長。預(yù)防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維 持手術(shù)操作空間。 (3)發(fā)生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出，同時增大呼吸道通氣量，對可能會引發(fā)原有心肺功能障礙的患者，出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害， 應(yīng)及時用呼吸機加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標恢復(fù)正常。必要時可暫停或解除氣腹。氣胸、縱膈氣腫 少見，但卻是一種危害極大的并發(fā)癥。 引起氣胸、縱膈氣腫的常見原因 ： (1)高氣腹壓和胸腔負壓使腹腔內(nèi)氣體通過主動脈或食管裂 孔處的縫隙進

4、入縱膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。 (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過度、氣腹機壓力控制失靈等均可引起氣胸。氣體栓塞的預(yù)防及處理（1）注氣前必須仔細驗證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二 心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞収生的可能。（2）一旦収生氣體栓塞，必須立即處理： 立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來源。 吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。 左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。 快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內(nèi)的氣體。 緊急時可行右心房直接穿

5、刺抽出氣泡。 高壓氧治療。 有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。氣腹性心律失常 氣腹狀態(tài)下的心律失常并不少見，但其確切的病因仍不清楚。一般認為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認為低溫C02氣腹是導(dǎo)致心律失常的誘因。氣腹性心待失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推 測其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過大有關(guān)。 預(yù)防的方法： 先低流量注氣，待機體適應(yīng)后再逐漸增加注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的CO2氣體來預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。氣腹性心律失常發(fā)生后通?？梢酝ㄟ^停止注氣和解除氣腹 而得到改善，嚴重者才需要藥物治療。穿刺孔出血與腹壁血腫 穿

6、刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中的収生率不高，其發(fā)生的部位主要有三處：皮下組織；肌肉組織內(nèi)；腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨的，也可以是兩個以上部位同時出血。預(yù)防及處理：結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無活動性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血 惟一有效的辦法。 切口滲血及小的活動性出血可以通過電凝或壓迫止血 ，處置較大的活動性出血則必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨縫合后再關(guān)閉皮下、皮膚。腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率較低，穿刺時盡量避開腹壁血管 (腹壁上動脈及腹壁下動脈等)即可預(yù)防。穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因： (1)

7、腹水內(nèi)的腫瘤細胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體 種植到腹壁上。 (2)腫瘤細胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。 (3)腫瘤細胞到達創(chuàng)傷組織部位時，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細胞的作用。 另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營養(yǎng)物質(zhì)可以使到達傷口部位的腫瘤細胞極易發(fā)生種植、生長。(4)從小切口取標本時，切口保護不當或組織過分擠壓，脫落的腫瘤細胞極易在傷口處種植。 (5)在反復(fù)進出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原 因是：直接接觸腫瘤標本的器械反復(fù)進出穿刺套管，可 把腫瘤細胞帶到套管處種植。C02持續(xù)灌注引起的抽吸 作

8、用可以使腫瘤細胞種植于濕潤的腹壁上，尤其是穿刺套 管處。預(yù)防及處理 ： 在手術(shù)操作中，嚴格遵守?zé)o瘤原則：操作器械不直接接觸腫瘤標本。標本取出前應(yīng)先放入標本袋中，并擴大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時腫瘤與腹壁小切口用 塑料袋隔離；標本取出后用無水乙醇反復(fù)擦洗標本取出口，可預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)完畢前用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，然后在腹腔內(nèi)注入化療藥物。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng) 再次沖洗傷口部位。對腹腔鏡穿刺切口惡性腫瘤種植的部位可采用局部切除+放療的方法治療。腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥出血感染下肢深靜脈淤血和血栓形成 術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開

9、腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。 發(fā)生原因 ：(1)手術(shù)部位粘連，解剖不清、血管變異而使術(shù)者對應(yīng)結(jié)扎處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷，或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。 （2）分離鉗、電凝鉤操作丌當引起的損傷，以及結(jié)扎線、 鈦夾松脫等。 預(yù)防： 操作仔細，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都 應(yīng)仔細確認有無動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，由 于膽囊動脈變異多，可缺如或多支，故對所有進入膽囊的 管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后，應(yīng)慎用電切，若必須使用則要注意進離鈦夾操作，爭取快速有效，以防止術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。 處理：