中國成人失眠診斷與治療指南專家解讀

1、立足循證，優(yōu)化實踐中國成人失眠診療與治療指南解讀*第1頁內(nèi) 容失眠治療失眠定義及分類失眠臨床評定和診療第2頁失眠定義及表現(xiàn)失眠患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功效一個主觀體驗入睡困難(入睡時間30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間降低(6小時)同時伴有日間功效障礙(關(guān)鍵要素)第3頁病因失眠分類 急性失眠： 病程1月 亞急性失眠： 病程1月，7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)顯著扎來普隆無資料05周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過分鎮(zhèn)靜作用，對精神運動無顯著影響右佐匹克隆0000長久和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度

2、后果；+：中度后果；+：嚴(yán)重后果第22頁慣用鎮(zhèn)靜催眠藥品使用方法用量和主要適應(yīng)證藥品半衰期成年人使用方法用量適應(yīng)證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達(dá)唑侖1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障

3、礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀失眠第23頁褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)整睡眠-覺醒周期，改進(jìn)時差改變引發(fā)癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不提議作為催眠藥品雷美爾通、特斯美爾通、阿

4、戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間以入睡困難為主訴失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥品患者以及已發(fā)生藥品依賴患者替換治療第24頁抗抑郁藥品三環(huán)類抗抑郁藥品 阿米替林不作為失眠首選藥品縮短睡眠潛伏期、降低睡眠中覺醒降低慢波睡眠，不一樣程度降低REM睡眠不良反應(yīng)多 小劑量多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)特點改進(jìn)成年和老年慢性失眠患者睡眠情況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)經(jīng)過治療抑郁和焦慮障礙而改進(jìn)失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中覺醒，降低睡眠時間和睡眠效率，降低慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期眼活動普通提

5、議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥品小劑量米氮平(15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥品停藥后失眠反彈抗抑郁藥品與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改進(jìn)失眠癥狀，提升患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提升生活質(zhì)量，協(xié)同改進(jìn)抑郁和焦慮癥狀第25頁藥品治療詳細(xì)提議給藥方式 療程 變更藥品終止治療治療無效時處理第26頁給藥方式藥品間歇治療慢性失眠每七天3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥品連續(xù)治療)睡前服用BZRAsno

6、n-BZDs褪黑素受體激動劑03睡前服用不采取間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑第27頁1234給藥療程依據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間小于4周藥品干預(yù) 可選擇連續(xù)治療必要時變更干預(yù)方案或依據(jù)睡眠改進(jìn)情況適時采取間歇治療(II級推薦)超出4周藥品干預(yù)需重新評定第28頁變更藥品指征推薦治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其它疾病藥品有相互作用使用超出6個月高危人群(有成癮史患者)第29頁終止治療時機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其它疾病或生活事件去除后停藥標(biāo)準(zhǔn)防止突然終止藥品治療，降低失眠反彈(II級推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或連續(xù)精神癥狀，應(yīng)對患者進(jìn)行重新評定(II級推薦)逐步降低夜間

7、用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦)第30頁藥品治療無效時處理部分失眠患者對藥品治療反應(yīng)有限，或僅能取得一過性睡眠改進(jìn)同時罹患各種疾病，各種藥品同時應(yīng)用存在藥品交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替換治療伎倆(I級推薦)第31頁推薦藥品治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康睡眠習(xí)慣監(jiān)測并評定患者治療反應(yīng)，長久、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥如具備條件，同時進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級推薦)原發(fā)性失眠首選短效BZRAs (II級推薦)首選藥品無效或無法依從，更換為另一個短-中效BZRAs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)第32頁推薦藥品治療策略添加含有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥品，尤其適

8、合用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦)長久應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥品慢性失眠患者- 不提倡藥品連續(xù)治療- 提議采取間歇治療或按需治療服藥方式- 提議每4周評定一次 (III級推薦)BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑 (II級推薦)老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥品或褪黑素受體激動劑(II級推薦)抗組胺、抗過敏藥品及其它輔助睡眠非處方藥不宜用于治療慢性失眠第33頁特殊類型失眠患者藥品治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者第34頁老年失眠患者藥品治療12354首選非藥品治療，尤其強(qiáng)調(diào)接收CBT-I (I級推薦) 藥品治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動劑

9、(II級推薦) 必需使用BZDs時需慎重，注意不良反應(yīng)及 意外傷害 治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始 短期應(yīng)用或采取間歇療法第35頁唑吡坦可有效改進(jìn)老年人失眠問題王雪芹等.中華精神科雜志. :43(2):106-110.36一項中國納入115名65歲老年原發(fā)性失眠患者多中心本身對照試驗。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治療3周。分別統(tǒng)計基線及治療后第一周周末和第三周周末總睡眠時長和睡眠潛伏期，并使用PSQI評價睡眠質(zhì)量。使用唑吡坦，顯著增加睡眠時長，降低睡眠潛伏期，改進(jìn)日間功效?？偹邥r間(h)睡眠潛伏期(min)*與基線比較p0.01第36頁使用唑吡坦不顯著增加跌倒風(fēng)險Obayashi K et al

10、. Drugs R D. Jun;13(2):159-64. 37變量樣本量跌倒數(shù)未跌倒數(shù)OR95% CIp年紀(jì)1.021.01-1.040.002鎮(zhèn)靜安眠171.44-3.280.001唑吡坦382113710.6980.35-1.410.315溴替唑侖696526442.4361.61-3.680.001佐匹克隆408323.7731.36-10.40.011三唑侖827751.4660.58-3.680.416艾司唑侖315264.0271.35-12.10.013一項回顧性分析，意在評價住院病人服用鎮(zhèn)靜安眠藥后跌倒風(fēng)險。樣原來自于10月至12月三個月間3683

11、名患者，其中跌倒病人共計92例，平均年紀(jì)為64.7歲(SD=19.5)，人群平均年紀(jì)56.5(SD=18.6)。針對安眠藥單藥，矯正利尿劑及抗凝劑等可能增加跌倒風(fēng)險原因。年紀(jì)增加及鎮(zhèn)靜安眠藥使用均顯著增加跌倒風(fēng)險(OR=1.02/2.17)。其中，溴替唑侖、佐匹克隆、艾司唑侖使用均可能顯著增加跌倒風(fēng)險；唑吡坦及三唑侖使用不顯著增加跌倒風(fēng)險(p=NS)。第37頁妊娠期及哺乳期失眠患者藥品治療缺乏資料動物試驗中沒有致畸作用，必要時可短期服用(IV級推薦)推薦非藥品干預(yù)伎倆(I級推薦)安全性唑吡坦哺乳期第38頁(圍)絕經(jīng)期失眠患者藥品治療首先判別和處理此年紀(jì)組中影響睡眠常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予

12、必要激素替換治療第39頁伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者藥品治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慎用BZDs輕-中度COPD穩(wěn)定時non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功效不良反應(yīng)報道老年睡眠呼吸暫停單用唑吡坦等短效促眠藥品可獲益高碳酸血癥顯著COPD急性加重期、限制性通氣功效障礙失代償期禁用BZDs褪黑素受體激動劑雷美爾通第40頁共病精神障礙失眠患者藥品治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥品治療為主必要時輔以鎮(zhèn)靜催眠藥品治療失眠抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時應(yīng)用 含有催眠作用抗抑郁劑抗抑郁

13、劑(單藥或組合)+ 鎮(zhèn)靜催眠藥品(III級推薦)焦慮障礙合并失眠：以抗焦慮藥品為主必要時睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥品第41頁唑吡坦+艾司西酞普蘭：顯著改進(jìn)重性抑郁患者睡眠質(zhì)量Fava M et al. J Clin Psychiatry. Jul;72(7):914-28. 一項納入385例MDD合并失眠患者隨機(jī)對照試驗，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普蘭(10mg/d)組(n=193)和艾司西酞普蘭組(n=192)治療8周。采取HAMD評價抑郁癥狀，降低值50%患者判定為有效，并繼續(xù)進(jìn)行16周試驗。第8周時聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改進(jìn)睡眠情況。有改進(jìn)抑郁癥狀趨勢，

14、但不顯著。a：p0.00142第42頁唑吡坦+艾司西酞普蘭：顯著改進(jìn)廣泛性焦慮患者睡眠質(zhì)量Fava M et al. J Clin Psychopharmacol. Jun;29(3):222-30.一項納入381例GAD合并失眠患者隨機(jī)對照試驗，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普蘭(10mg/d)組(n=191)和艾司西酞普蘭組(n=190)治療8周。采取HAMA、BAI(貝克焦慮問卷)和CGI(臨床總體印象量表)評價焦慮癥狀。第8周時聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改進(jìn)睡眠情況和日間行為。針對GAD癥狀，不一樣評價指標(biāo)結(jié)果不一樣。CGI顯示，1-6周間，聯(lián)適用藥對

15、焦慮癥狀改進(jìn)顯著優(yōu)于單用艾司西酞普蘭。*：p0.00143第43頁唑吡坦+帕羅西?。嚎挂钟羲幝?lián)用鎮(zhèn)靜催眠藥更有效地改進(jìn)抑郁/焦慮癥狀劉文娟. . 第三屆中國睡眠醫(yī)學(xué)論壇論文匯編.一項納入260例情感性精神障礙抑郁發(fā)作合并失眠患者隨機(jī)對照試驗，分為唑吡坦(10mg/d)+帕羅西汀(10-20mg/d)組和帕羅西汀組。采取HAMD評價抑郁癥狀，HAMA評價焦慮癥狀，定義HAMD和HAMA降低50%為有效。第四面為研究終點。第4周時，聯(lián)合使用唑吡坦+帕羅西汀較單用帕羅西汀顯著改進(jìn)抑郁和焦慮癥狀。癥狀有效改進(jìn)率p=0.03p=0.0244第44頁失眠心理行為治療本質(zhì)：改變患者信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改進(jìn)失眠癥狀對成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療、松弛治療第45頁失眠綜合干預(yù)CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥品治療可取得更多優(yōu)勢推薦組合治療方式(II級推薦)治療全程保持CBT-I干預(yù)首選CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動劑組合治療假如短期控制癥狀，則逐步減停non-BZDAs不然將non-BZDAs改為間斷用藥第