術(shù)中急性左心衰處理剖析課件

1、術(shù)中急性左心衰的診斷(zhndun)與處理金林飛第一頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析第二頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析第一節(jié)術(shù)中急性左心衰的病因及病理(bngl)生理學(xué)機(jī)制第三頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性左心衰定義 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然(trn)升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第四頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析相關(guān)(xinggun)因素急性(jxng)左心衰相關(guān)因素急性(jxng)彌漫性心肌

2、損害急性壓力負(fù)荷過重急性容量負(fù)荷過重急性心室舒張受限第五頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析 術(shù)中急性(jxng)左心衰竭的常見病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死(n s)或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(n s)伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死(n s)； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌?。?(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等第六頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析術(shù)中急性左心(zu xn)衰竭的常見病因3急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)

3、主動脈瓣穿孔(chunkng)、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)第七頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析術(shù)中急性左心衰竭(shuiji)的病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎 2.血流動力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌壓升高、右心室充盈壓升高 3.神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌激活 4.心腎綜合征

4、5.慢性心衰的急性失代償 第八頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析第二節(jié)術(shù)中急性(jxng)左心衰的臨床表現(xiàn)、診斷與治療第九頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性左心(zu xn)衰竭的臨床表現(xiàn)101、基礎(chǔ)心血管疾病(jbng)的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)因素 3、早期表現(xiàn) 4、 急性肺水腫 5、心源性休克 第十頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析誘發(fā)因素 ： 1.慢性(mn xng)心力衰竭患者術(shù)前治療效果差或突然停藥 2.心臟容量超負(fù)荷、 3.嚴(yán)重感染、 4.嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動、 5.大手術(shù)后、 6.腎功能減退、 7.急性心律失常、 8.高心排量綜合征、 9.應(yīng)用負(fù)性肌力藥

5、物、 10.應(yīng)用非甾體類抗炎藥、 11.心肌缺血、 12.老年急性舒張功能減退、 13.嗜鉻細(xì)胞瘤第十一頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析早期表現(xiàn)： 心率無適當(dāng)原因增加1520次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)呼吸困難、氣道阻力增高等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大(zn d)、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性啰音，還可有干性啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。第十二頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性肺水腫 起病急驟，突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咳出大量粉紅色泡沫樣血痰；氣管插管

6、患者出現(xiàn)氣道阻力增高，可經(jīng)氣管導(dǎo)管(dogun)涌出粉紅色泡沫痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。第十三頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析心源性休克： 持續(xù)低血壓 組織低灌注(gunzh)狀態(tài) 血流動力學(xué)障礙 低氧血癥和代謝性酸中毒 第十四頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析15急性左心(zu xn)衰竭的診斷l(xiāng)、心電圖 Q波2、胸部x線檢查 心影(xn yn)可以不大3、超聲心動圖 EF4、動脈血?dú)夥治?血氧5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物 BNP第十五頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析B 型腦鈉肽（BNP ）和N末端B 型腦鈉

7、肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL陰性預(yù)測值； BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL陽性預(yù)測值 評估(pn )心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良 心衰標(biāo)志物 BNP第十六頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析2.急性(jxng)左心衰Forrester分級分級PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）(mmHg) CI（心臟排血指數(shù)）(ml/s/m2) 組織灌注狀態(tài)級1836.7無肺淤血，無組織灌注不良級1836.7有肺淤血，無組織灌注不良級1836.7無肺淤血，有組織灌注不

8、良級1836.7有肺淤血，有組織灌注不良第十七頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析3.急性(jxng)左心衰的臨床程度分級分級 皮膚肺部濕羅音級干、暖 無級濕、暖 有級干、冷 無/有級濕、冷 有第十八頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性(jxng)左心衰診斷急性(jxng)左心衰第十九頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性左心衰竭的診斷(zhndun)流程20第二十頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析鑒別診斷(zhndun)： 1.左心衰竭需與下列情況鑒別 非心源性肺水腫；慢性阻塞性肺疾患；支氣管哮喘；急性肺部感染；肺栓塞反復(fù)發(fā)作；肥胖癥等。2.右心衰竭需與下列情況鑒別心包疾患；

9、腎疾患；肝硬化；周期性水腫；周圍靜脈疾患等。 第二十一頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程 （一）臨床(ln chun)評估 1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級4.治療的效果 （二）治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等第二十二頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析 （二）治療目標(biāo)：2.緩解各種癥狀： 低氧血癥和呼吸困難鼻導(dǎo)管(dogun)吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī) 胸痛和焦慮嗎啡 呼吸道痙攣支氣管解痙藥物 瘀血癥狀利尿第二十三頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰

10、處理剖析 （二）治療(zhlio)目標(biāo)： 3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 襻利尿劑補(bǔ)鉀保鉀 血容量不足腎功能減退防高鉀 低鈉口服或靜脈補(bǔ)鈉 酸堿平衡失調(diào)及時糾正第二十四頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析 （二）治療目標(biāo)： 5.保護(hù)重要臟器(zn q)肺、腎、肝、腦 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后第二十五頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析急性左心衰的一般處理 1.體位呼吸困難時半臥位或端坐位，可雙腿下垂 2.四肢交換加壓 3.吸氧 4.做好救治的準(zhǔn)備工作靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等 5.出入量管理嚴(yán)

11、格限制飲水量和靜脈輸液(shy)速度，在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血 容量、低血鉀和低血鈉等。 第二十六頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析藥物(yow)嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物(yow)治療第二十七頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析嗎啡(ma fi)在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動脈擴(kuò)張并減慢心率。35mg iv 15min可重復(fù)510mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志(shnzh)障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用第二十八頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析 利尿劑 1.應(yīng)用

12、指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過重者。首選(shu xun)襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。 2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米2040mg靜注，繼以540mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪2550mg,bid或螺內(nèi)酯2040mg,bid.第二十九頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析利尿劑呋塞咪通過血管(xugun)擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管(xugun)壓2040mg iv 30min未起效加大劑量重復(fù)1次25m

13、in起效，0.51.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒第三十頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過程(guchng)應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。第三十一頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足(bz)，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴(kuò)張劑第三十二頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析硝酸甘油酚妥拉明

14、硝普鈉烏拉(w l)地爾血管(xugun)擴(kuò)張劑第三十三頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時有擴(kuò)張小動脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.30.5mg/5min 連續(xù)57次靜脈注射時初始(ch sh)量510g，35min增加5g/min至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至9095mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%第三十四頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動脈及靜脈(jngmi)作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時間短初始量1530g/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300400g/min第三十五頁，共四十

15、八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析酚妥拉明受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力(zl)高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再靜滴注意心率增快第三十六頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析烏拉(w l)地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致(su zh)心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.525mg稀釋后iv，繼以100400g/min靜滴第三十七頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析正性肌力(j l)藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制： 此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀(zhngzhung

16、)性低血壓或心 排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀(zhngzhung)，保證重要臟器的血液供 應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。第三十八頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析洋地黃制劑(zhj)伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能(gngnng)不全者西地蘭0.4mg iv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用第三十九頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善(gishn)呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘

17、難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用第四十頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定(wndng)細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80160mg iv第四十一頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性(jxng)左心衰竭處理指南 1.評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)(wixin)分層： 根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層：(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死 (7d

18、1個月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重 心瓣膜病以及高血壓級(180110mmHg)。 (2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。 (3)低危：年齡70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會增加。第四十二頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析非心臟(xnzng)手術(shù)圍術(shù)期急性左心衰竭處理指南 2評估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)： 不同類型的手術(shù)對心臟的危險(xiǎn)不同。對于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，

19、術(shù)前要做充分(chngfn)的預(yù)防治療。 (1)心臟危險(xiǎn)5的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)； (2)心臟危險(xiǎn)15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)； (3)心臟危險(xiǎn)1的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。 第四十三頁，共四十八頁。術(shù)中急性左心衰處理剖析非心臟(xnzng)手術(shù)圍術(shù)期急性左心衰竭處理指南 3積極的預(yù)防方法： (1)控制(kngzh)基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制(kngzh)血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等； (2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死； (3)ACEI、ARB、他汀類和阿司