深靜脈血栓診治課件

1、Deep Venous Thrombosis DVT第一頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 深靜脈血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分(chng fn)在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。概念(ginin)第二頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 19世紀中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩(zh hun) 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 病因(bngyn)病理血栓(xushun)紅血栓血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，極少量紅細

2、胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。第三頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 分類(fn li) 周圍型 中央型 混合型臨床表現(xiàn)第四頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成 為手術后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹(zhngzhng)。淺靜脈壓一般不高。 血栓向近側繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。 Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Lukes征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。第五頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治中央型：髂股靜脈

3、血栓形成 左側多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張； 在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒(f sho)，一般不超38.5。 順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。 臨床表現(xiàn)第六頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治混合型：累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。 發(fā)病(f bng)急驟，血栓使整個靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。 全身反應明顯，體溫常達39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。臨床表現(xiàn)第七頁

4、，共二十九頁。深靜脈血栓診治 診斷(zhndun)危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體(zht)腫脹、疼痛和壓痛，Lukes征，Homans 征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應癥狀D-Dimer初篩，對有癥狀的DVT，以500ng/ml為閾值，診斷的敏感性為97%，特異性為35%到45%。第八頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治進一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)

5、無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準確性達8090%，靈敏度90%?？赏瑫r(tngsh)進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。診斷(zhndun)第九頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%100%。MR在檢出盆腔

6、和上肢深靜脈血栓方面(fngmin)有優(yōu)勢。診斷(zhndun)第十頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治電阻抗體積描記檢查： 采用各種容積(rngj)描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高?；厣龝r間增快到10秒鐘左右。診斷(zhndun)第十一頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治X線靜脈造影（Contrast venography ,C

7、V）：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應用。 通過以上手段可基本(jbn)明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查以達到求因診斷。診斷(zhndun)第十二頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)急性期治療:目的：預防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解(hun ji)癥狀。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率方法：主要是非手術療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶需手術治療。第十三頁，共二十九頁。深靜脈血

8、栓診治 DVT的治療(zhlio)一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥(ynzhng)反應消退?？鼓委煟夯局委?，適應證：(1)靜脈血栓形成后1月內(nèi)；(2)有肺栓塞可能時；(3)血栓取除術后。禁忌證：(1)出血素質；(2)流產(chǎn)后；(3)SBE；(4)潰瘍病。第十四頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。 Unfractionated Heparin （UFH）：靜脈注射：80IU/kg負荷量靜注，繼以18IU/(kgh)維持；據(jù)APTT調整用量，使APTT在正常對照1.5

9、2.3倍范圍內(nèi)；副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。 Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，無需監(jiān)測。皮下注射12次/日，按體重給藥；不通過胎盤屏障(pngzhng)，孕婦可用。極度肥胖（體重100kg）、極度消瘦（體重40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率30ml/分時應慎用。第十五頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio) Warfarin Sodium：抑制維生素K依賴的凝血因子合成，長期抗凝治療的成本-效益(xioy)比最佳。最初45天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調節(jié)，連續(xù)兩天INR達

10、到2.03.0，或PT延長至1.52.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林。還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入。 Hirudin ：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。第十六頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)抗凝治療的療程: 對有癥狀的小腿DVT，療程612周左右； 術后或某些內(nèi)科疾病，導致的下肢近端DVT，危險因素去除后繼續(xù)抗凝36個月； 無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需6個月； 復發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓(xushun)后綜合

11、征、下腔靜脈濾器置放后應終身抗凝。第十七頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)溶栓治療: 最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳(qin ji)。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。 急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標準治療方案。 最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。 第十八頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)FDA批準方案： Streptokinase ：25萬U負荷量，繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24

12、48小時。較多過敏發(fā)生率，鏈球菌感染、SBE禁用 Urokinase ：負荷量4400IU/kg，溶于100mlNS或5%GS中，30分鐘滴完，隨后以2200IU/（kgh）的劑量維持，連續(xù)1224小時。美國靜脈溶栓登記研究證實尿激酶治療(zhlio)DVT有效 rt-PA：負荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。費用相對較高。第十九頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治DVT的治療(zhlio)介入治療：4-1，導管血栓溶解(rngji)術：血管內(nèi)注入溶栓藥，還有將導管進接插到血栓內(nèi)注藥。禁忌證較多，如活動性或最近有內(nèi)出血、高齡、嚴重肝、腎功能不全等。 僅對新鮮血栓（數(shù)天內(nèi)）有效。導管(dog

13、un)內(nèi)注入溶栓藥第二十頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)4-2，導管血栓抽吸術 采用大號套管放入病變血管，中間再放入小號導管將血栓抽出。新鮮血栓有效，對陳舊血栓則無效(wxio)。術前、術中與術后均需抗凝治療及/或溶栓治療，反指征多。 導管(dogun)抽吸血栓第二十一頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)4-3，導管血栓粉碎術導管將血栓搗碎，再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán)(xnhun)，如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大，有利于溶栓。第二十二頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)4-4，下腔靜脈濾器置入：

14、對急性DVT，為預防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復發(fā)作PTE的患者(hunzh)。IVC filter指征:DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血并發(fā)癥 抗凝治療仍有肺栓塞者動脈血栓摘除術首次肺栓塞后殘留DVT廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。第二十三頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)4-4，下腔靜脈(jngmi)濾器置入：濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓,則應選擇經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置入。第二十四頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)手術治療： 48小時內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙(zhng i)而肢體趨于壞疽

15、者，可直接切開靜脈手術取栓。術后應輔以抗凝治療，早期和遠期的血管再通率近80%，而抗凝治療僅達30% 。手術(shush)取出靜脈血栓第二十五頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio) 手術治療 現(xiàn)多大隱靜脈(jngmi)切開后用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。Fogarty帶囊導管(dogun)取栓第二十六頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治 DVT的治療(zhlio)慢性期治療：側枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著(chnzhu)、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，克服血液回流障礙。發(fā)病一年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建手術。第二十七頁，共二十九頁。深靜脈血栓診治謝 謝第二十八