腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診課件

1、腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷王頻佳檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院一、定義腦膜炎（meningitis）是指由病原體或其他原因所致的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎癥性改變的一組疾病。 臨床上常見的腦膜炎有病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化膿性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎等。 提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、腦膜剌激征等。腦脊液檢查為最簡便可靠的檢查方法。為什么腦膜炎在兒童發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？二、病原學(xué) 1. 病毒性腦膜炎（viral meningitis）簡稱“病腦”，是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病前13周多有上呼吸道及胃腸道感染史，接觸動(dòng)物或昆蟲叮咬史。哪些病毒可引起病毒性腦炎？引起

2、病毒性腦炎的病毒多達(dá)100多種，腸道病毒、蟲媒病毒、腺病毒、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。80以上的病毒性腦炎是由腸道病毒引起（如柯薩基病毒、?？刹《荆?，其次為蟲媒病毒（如乙型腦炎病毒）、腮腺炎病毒等?；X常見的病原菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B型、大場埃希菌、變形桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎奈瑟肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國 內(nèi) （1093例） 1/3 22% 9.1% _ 1/3 國 外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _流行性腦脊髓膜炎（epidem

3、ic cerebrospinal meningitis）簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，是急性傳染病。致病菌是由呼吸道侵入人體，經(jīng)鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦和脊髓膜，在各種化膿性腦膜炎的發(fā)病中占首位。三、實(shí)驗(yàn)室檢查外觀細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類常規(guī)葡萄糖氯化物蛋白質(zhì)生化涂片、鏡檢分離培養(yǎng)抗體/抗原檢測微生物病例一男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發(fā)熱，體溫3940，服退熱藥無效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)前突然抽搐，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識(shí)不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長發(fā)育

4、史與健康同齡兒相似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)行。既往健康，無結(jié)核病、肝炎病史，家族史無異常。病例回顧男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發(fā)熱，體溫3940，服退熱藥無效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)前突然抽搐，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識(shí)不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長發(fā)育史與健康同齡兒相似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)行。既往健康，無結(jié)核病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫39.6?；杷?，壓眶反射較弱。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙

5、肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽性，腦膜刺激征雙側(cè)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0109/L，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。診斷化膿性腦膜炎診斷依據(jù)：（1）咳嗽、咽疼5天；發(fā)熱頭疼、嘔吐1天；抽搐1次。（2）意識(shí)不清，瞳孔光反射遲鈍，腦膜刺激征陽性。（3）血常規(guī)白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主。X線胸片肺部無異常，頭顱CT顯示腦水腫征象。（4）預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)行，無結(jié)核病接觸史。根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？根據(jù)腦脊液的改變才能確診，因此必須做腰椎穿刺術(shù)。化腦典型的腦脊液改變壓力增高；外觀混濁或膿性；白

6、細(xì)胞顯著增多（超過1000106/L），以中性粒細(xì)胞為主；葡萄糖含量顯著降低，多低于1.1mmol/L，甚至測不出；蛋白含量增高，多在1g/L以上；腦脊液涂片可見致病菌，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。CSF檢查的適應(yīng)證有腦膜刺激癥狀者；原因不明的劇烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；疑顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內(nèi)給藥等。CSF檢查的禁忌證顱內(nèi)壓增高明顯，必須進(jìn)行腰穿時(shí)應(yīng)先靜脈注射甘露醇，30min后再行操作，以防發(fā)生腦疝。嚴(yán)重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染?；純号?，9歲。5天前發(fā)熱，體溫3839.5之間。頭疼，陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。昨晚

7、突然抽搐，意識(shí)喪失，眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，持續(xù)約10min，抽搐停止，發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈。排尿便正常，無外傷史。既往健康。家族史無異常記載。體格檢查：體溫39.3，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍。未見面部表情改變。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽性，克氏征右側(cè)陽性，左側(cè)陰性。實(shí)

8、驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5109/L ，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)350106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性（+），糖2.8mmol/L，涂片未見細(xì)菌。分析思考（1）初步診斷？（2）應(yīng)該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點(diǎn)？病例回顧體格檢查：體溫39.3，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍。未見面部表情改變?？诖娇梢姲捳?。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)

9、，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽性，克氏征右側(cè)陽性，左側(cè)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5109/L ，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)350106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性（+），葡萄糖2.8mmol/L，涂片未見細(xì)菌。正常參考值：CSF壓力0.691.76KPa；外觀透明；蛋白定性（-），定量0.20.4g/L；葡萄糖:成人2.54.5mmol/L，兒童2.84.5mmol/L；氯化物120130mmol/L；無紅細(xì)胞；白細(xì)胞極少：成人（0-10

10、）106/L；兒童（0-15）106/L；新生兒（0-30）106/L 分析思考初步診斷？病毒性腦膜炎與哪些疾病鑒別？化膿性腦膜炎等病毒性腦膜炎-臨床表現(xiàn)通常急性或亞急性起病，出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可感覺異常、腹痛、肌肉疼痛等癥狀。部分患者可出現(xiàn)皮疹、咽峽炎、視力模糊等癥狀。查體除腦膜刺激征外，一般無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。少數(shù)患者可伴有周圍淋巴結(jié)腫大、肌無力或感覺障礙。 病毒性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象：正?；蜉p度升高，一般不超過20109/L。腦脊液：壓力正?；蛏愿?，外觀無色透明或微混，白細(xì)胞增加，最多可達(dá)1109/L。起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可以中性多核細(xì)胞為主，812h后則主要為淋巴細(xì)

11、胞。但腮腺炎病毒性腦膜炎則始終以淋巴細(xì)胞為主。除作病毒分離可能獲陽性結(jié)果外，查不到其他致病原。 病毒性腦膜炎-診斷與鑒別診斷本病的確診有賴于CSF分離出病毒。一般臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、輕度或中度腦膜刺激征，CSF細(xì)胞數(shù)量輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，則可擬診本病。由于病腦與結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早期等與本病表現(xiàn)相似，該病的診斷有賴于對(duì)其他腦膜炎的排出。病例三女孩，6歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識(shí)喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識(shí)不清來診。半月來持續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說情，無藥物過敏

12、史。生長發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。體格檢查：體溫38.5，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0109/L，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。分析思考（1）初步診斷？（2）

13、該患兒的腦脊液檢查的結(jié)果如何？（3）該患兒的面部體征如何解釋？病例回顧女孩，6歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識(shí)喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識(shí)不清來診。半月來持續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。體格檢查：體溫38.5，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等

14、大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0109/L，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。初步診斷結(jié)核性腦膜炎；原發(fā)性肺結(jié)核。腦脊液檢查結(jié)果壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細(xì)胞總數(shù)50500106/L，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白定性陽性，定量在0.52.0g/L之間。葡萄糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置1224h，有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，結(jié)核桿菌檢出率較高。面部體征原因該患兒出現(xiàn)的面部體征

15、是面神經(jīng)周圍性癱瘓的表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎最常見受影響的顱神經(jīng)就是面神經(jīng)，該患兒是由于炎癥使右側(cè)面神經(jīng)功能障礙，所管的運(yùn)動(dòng)肌肉麻痹，出現(xiàn)患側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)。小 結(jié)臨床特點(diǎn)比較化膿性腦膜炎 有流行病學(xué)史及接觸史。病初常有上呼吸道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑，出血點(diǎn)及瘀斑涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。結(jié)核性腦膜炎 起病慢，多見于未接種BCG的小兒，有結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻痹。病毒性腦膜腦炎 病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實(shí)質(zhì)損傷的癥狀、其癥狀輕重與腦膜刺激征不一致。常見腦膜炎的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查

16、特點(diǎn) 幾種主要腦膜炎腦脊液改變腦脊液壓 力外 觀白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）蛋白定性 蛋 白 (g/L） 糖(mmol/L） 其它改變正 常1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.54.5氯化物 120130mmol/L化膿性腦膜炎 高混濁數(shù)百數(shù)萬,中性粒細(xì)胞為主+ +明顯增高明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。結(jié)核性腦膜炎高或較高毛玻璃數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主+ +增高 減 少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物明顯減少病毒性腦膜炎稍增高清、或微混正常數(shù)百，淋巴為主+正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒隱球菌性腦膜炎 高 微混數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主+ +增多減 少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)

17、現(xiàn)真菌。氯化物可降低。病例四男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天，患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。 查體:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，神清，精神差，易激惹，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：29.6109/L，中性77%，淋巴20%，PLT：150109/L，大便常規(guī)(-)，腦脊液：壓力增高，血性微混濁，常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)360106/L，多形核86%，生化：葡萄糖：1.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 分析思考1. 根據(jù)病史和檢驗(yàn)結(jié)果，你認(rèn)為該患者的診斷結(jié)果最有可能是什么？2. 你的診斷依據(jù)是什么？3. 要確診該疾病，需要做哪些進(jìn)一步的檢查？病例五男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天?；颊?天前（1月15日）突然高熱達(dá)40，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出