腦血管介入課件

1、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn) 缺血性腦血管疾病的介入治療第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶市介入腦血管病學(xué)研究所 遲路湘腦血管介入治療(Endovascular Therapy)主要為顱內(nèi)、椎管內(nèi)的血管性病變 包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。治療技術(shù) 血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫性球囊栓塞術(shù)、螺旋圈栓塞術(shù)和可脫性彈簧栓塞術(shù)），血管內(nèi)藥物灌注術(shù)（區(qū)域性溶栓、區(qū)域性化療和區(qū)域性止血）和血管成形術(shù)。 發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿刺動(dòng)脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)19

2、70年，法國Djindjan的頸外動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管1980年，美國的Tracker微導(dǎo)管、法國的Magic微導(dǎo)管，Mullan實(shí)施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄缺血性腦血管病(ICVD) 缺血性腦血管病占腦卒中的75-90% 1997年新發(fā)病例300萬。 腦血管病連續(xù)5年為我國第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。 缺血性腦血管病(ICVD)病因： 國外對一組無癥狀未加治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計(jì)發(fā)生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7

3、% 缺血性腦血管病卒中癥狀：美國卒中學(xué)會建議易于識別的卒中癥狀： 1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時(shí) 2.突發(fā)意識模糊、言語或理解困難 3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降 4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難 5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛 頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病 頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15% 狹窄70%的患者年卒中率13%，無癥狀者為1-2% 不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同 MRAMRA是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)三維時(shí)間躍遷MRA（3D-TOF-MRA）能顯示頸部動(dòng)脈、顱底Willis環(huán)和大動(dòng)脈及其主干分支?？蓹z出顱外和顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄和閉塞。CTA原

4、理是用滑環(huán)式CT掃描機(jī)進(jìn)行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增強(qiáng)加上計(jì)算機(jī)三維影像重建技術(shù)顯示血管結(jié)構(gòu) 覆蓋表面顯示法（SSD） 最大密度投影法（MIP） 曲面重建法（CPR） 容積顯示法（VR）頸動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA） 北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）結(jié)論： 狹窄70-90%患者手術(shù)有益 長期預(yù)防頸動(dòng)脈同側(cè)卒中特別是致殘性卒中相當(dāng)有效。 頸動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 缺點(diǎn)： 誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生

5、、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管 PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符號，年齡40歲以上。頸動(dòng)脈超聲、MRA或DSA任何一項(xiàng)檢查提示癥狀相關(guān)的頸動(dòng)脈狹窄50%。一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。PTAS臨床適應(yīng)證無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會增加。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞是一大禁忌。因?yàn)檠ǔ３又令i內(nèi)動(dòng)脈全長。PTAS術(shù)前準(zhǔn)備血、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，凝血三項(xiàng)，肝、腎功能，胸片、心電圖。會陰部備皮。術(shù)前半小時(shí)：魯米那鈉

6、0.1g肌肉注射；術(shù)前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥。術(shù)前禁食。對操作時(shí)間長的病人留置導(dǎo)尿管。PTAS術(shù)中處理全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時(shí)減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時(shí),以2000-4000 U/小時(shí)從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時(shí),應(yīng)用魚精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。PTAS術(shù)中處理腦動(dòng)脈痙攣的防治：微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。預(yù)防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液1-5ml，可共用30-90mg。治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的

7、硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。PTAS評價(jià)PTAS可作為頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。PTAS可預(yù)防TIA和腦梗塞復(fù)發(fā)。PTAS可替代傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝離術(shù)。血管成形術(shù)并發(fā)癥早期： 機(jī)械損傷，動(dòng)脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動(dòng)脈竇、心動(dòng)過緩、低血壓、腦栓塞、血液動(dòng)力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫 晚期： 血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）PTAS術(shù)后處理維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓。抗腦水腫治療：20%甘露醇125-250ml加地米20mg，靜脈注射每6-8小時(shí)1次。輔助性治療：常用

8、尼莫通注射液5-10mg/小時(shí)。術(shù)后抗凝治療：24小時(shí)內(nèi)肝素1000U/小時(shí)，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個(gè)月-1個(gè)月。低右500ml，丹參20ml，連用3日。保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過度灌注綜合征。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中緊急救治方案五個(gè)連續(xù)重要評估步驟：證實(shí)并圖解腦缺血。預(yù)測不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。評估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預(yù)測治療結(jié)果。選擇治療（有益還是有風(fēng)險(xiǎn)）。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療治療時(shí)間窗：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，基底動(dòng)脈48小時(shí)以內(nèi)。不是一個(gè)固定的時(shí)間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況?？捎霉嘧⒊上窆浪?。SPECT：a 缺

9、血區(qū)，b 病灶對側(cè)對應(yīng)區(qū)，c 缺血側(cè)整個(gè)小腦半球；計(jì)算殘余CBF。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF：缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對稱指數(shù)=1+（b-a）/（a+b）缺血組織的血流指數(shù)0.55時(shí)，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開始治療仍可挽救。血流指數(shù)0.35時(shí)，早期治療也仍可挽救。血流指數(shù)1.5，即使在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)開始治療，仍有出血的危險(xiǎn)。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的器械：6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic-3F/1.8F微導(dǎo)管。溶栓結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物：尿激酶： 5萬U溶于20ml生理鹽水，手推注入，20min 滴完，一個(gè)劑量不夠，可再追加。最多可在3-6小時(shí)內(nèi)連續(xù)使用7.5-22.5萬U。有用 48萬U的報(bào)道。rtPA：alteplase 10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase 1U，最大用量8U低分子右旋糖酐：500ml VD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥：發(fā)病前3個(gè)月有過卒中、嚴(yán)重頭外傷、顱內(nèi)出血史SBP185mmHg，DBP110mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀3周內(nèi)發(fā)生過消化道、