結(jié)直腸癌教學(xué)課件

1、結(jié)直腸癌診治(zhnzh)及進(jìn)展安康市中心醫(yī)院 胃腸腺體外科(wik)李 福 廣第一頁，共六十六頁。學(xué)習(xí)(xux)目的1了解(lioji)結(jié)腸的診斷和治療原則2. 掌握結(jié)腸、直腸癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑3掌握結(jié)腸、直腸癌的臨床表現(xiàn)4. 掌握直腸癌的診斷和治療原則第二頁，共六十六頁。結(jié)直腸癌概述(i sh)占所有癌癥的13發(fā)病增加 全球第2，西方(xfng)第2，我國第3死亡不降 全球第3,我國第5 結(jié)直腸癌發(fā)病率增高。我國高于全球的年增長速度近一倍（經(jīng)濟(jì)發(fā)展(fzhn)，飲食結(jié)構(gòu)的變化等）。第三頁，共六十六頁。早期診斷仍然(rngrn)進(jìn)展不大。多數(shù)接受手術(shù)的患者為有癥狀的中晚期。結(jié)直腸癌概述(i s

2、h)第四頁，共六十六頁。第五頁，共六十六頁。Colorectal Cancer FactsAgeAdjustedDeathPer 100,000Population1994-1997CA Journal 50:1 2000Female2001年，我國結(jié)直腸癌死亡率10.25/100000第六頁，共六十六頁。病 因環(huán)境因素：飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白、低纖維素腸道內(nèi)細(xì)菌：厭氧菌（梭狀芽孢桿菌(gnjn)）化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺、甲基芳香胺、DMH、苯并芘缺鉬和硒第七頁，共六十六頁。結(jié)腸癌根治性手術(shù)術(shù)后5年生存率在60- 80左右，直腸癌根治性手術(shù)術(shù)后5年生存率在50- 70左右，已經(jīng)到了難以再提高的

3、平臺。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移(zhuny)仍然是影響生存的主要原因。結(jié)直腸癌概述(i sh)第八頁，共六十六頁。飲食(ynsh)因素高脂、高蛋白飲食(ynsh)膽汁(dnzh)大量分泌膽汁酸次級膽汁酸（石膽酸、去氧膽酸）類固醇類固酮多環(huán)芳香烴類似物低纖維素飲食糞便排出延遲致癌物濃度、刺激時間膽固醇大腸癌DMH苯并芘吸煙亞硝胺甲基芳香胺蔬菜、咸肉、火腿、熏制品等油煎、烘烤食品第九頁，共六十六頁?；蜃儺惏┣安∽?bngbin)： 腺瘤：10年，絨毛狀腺瘤(大于2cm) 34.7% 家族性息肉病血吸蟲性結(jié)腸炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎：發(fā)病10年后每10年增加 10%-20%，正常人5-10倍內(nèi)在(nizi)因素第十頁

4、，共六十六頁。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(包括Lynch 綜合征、癌癥家族綜合征)（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）HNPCC診斷標(biāo)準(zhǔn)（Amsterdam 標(biāo)準(zhǔn)）： 3個以上親屬患有組織學(xué)證實的結(jié)直腸癌（或HNPCC相關(guān)性腫瘤）， 其中至少有1名直系親屬；除外(chwi)家族性腺瘤樣息肉??； 結(jié)直腸癌（或HNPCC相關(guān)性腫瘤）累及至少2個子代； 至少有1人在50歲前診斷明確。第十一頁，共六十六頁。病 理一、大體分型： 隆起型：右半，分化高，預(yù)后良好 浸潤型：左半，分化低，預(yù)后差 潰瘍型：直腸(zhchng)，分化低，惡性度高 膠樣

5、型：粘液腺癌第十二頁，共六十六頁。二、組織學(xué)分類： 腺癌：管狀、乳頭狀75%-85%，高、中、低 分化(fnhu)三種 粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌，分化低， 預(yù)后差 未分化癌：預(yù)后最差 腺鱗癌和鱗癌：直腸、肛管病 理第十三頁，共六十六頁。Broders 分級(fn j)級：75% 癌細(xì)胞分化良好(lingho)，高分化，低惡性級：25% - 75% 分化良好，中分化，一般惡性級： 90% 80-85%65-75% 25-55% 8% 5 Year SurvivalTT2T3T4Copy right of Edward Lin, 1999IIIM1IIIIIIVN1：陽性(yngxng)淋巴結(jié)為13個

6、，N2：陽性(yngxng)淋巴結(jié)4個第十五頁，共六十六頁。TNM 分期(fn q)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移第十六頁，共六十六頁。Dukes分期(fn q)A期：癌局限于腸壁內(nèi)-（內(nèi)） A0：限于粘膜(zhn m)； A1：限于粘膜下層； A2：侵及肌層及漿膜層B期：侵及腸壁外-（外）C期：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-（有） C1：近處（腸旁）； C2：遠(yuǎn)處（系膜根部）D期：有別處臟器轉(zhuǎn)移- （別）第十七頁，共六十六頁。TNM分期(fn q)和Dukes分期(fn q)的比較 TNMDukes 0期 A 期 期 期 B 期 期 C 期 期 D 期第十八頁，共六十六頁。擴(kuò)散(k

7、usn)轉(zhuǎn)移1.擴(kuò)散特點： 沿橫軸環(huán)狀浸潤生長，縱軸慢（小于8cm）2.轉(zhuǎn)移(zhuny)途徑： 直接浸潤: 淋巴轉(zhuǎn)移：多見 血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移常見 種植轉(zhuǎn)移：侵犯周圍臟器第十九頁，共六十六頁。結(jié)腸(jichng)淋巴管及淋巴結(jié)結(jié)腸上結(jié)腸旁中間(zhngjin)組中央組淋巴結(jié)第二十頁，共六十六頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1.早期癥狀：大便習(xí)慣改變，包括次數(shù)、性質(zhì)、成分，便前腹痛。2.中毒癥狀：貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫。3. 腸梗阻癥狀：低位、閉袢。4. 腹部包塊。5. 晚期遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。第二十一頁，共六十六頁。左、右半結(jié)腸癌的特點(tdin)右半結(jié)腸左半結(jié)腸血運淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)少、

8、差腫瘤形態(tài)軟癌，易潰爛壞死、出血感染硬癌，易環(huán)形縮窄管腔較寬大相對狹窄糞便稀粘稠成形中毒癥狀為主輕，出現(xiàn)較晚梗阻較晚出現(xiàn)為主，早，可呈急性第二十二頁，共六十六頁。識別(shbi)并警覺早期癥狀原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退(jintu)出現(xiàn)便血或粘液血便排便習(xí)慣改變沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適發(fā)現(xiàn)沿結(jié)腸部位腫塊第二十三頁，共六十六頁。直腸癌臨床表現(xiàn)1.排便異常：直腸刺激癥狀，便意頻繁，里急后 重， 肛周及下腹不適。2. 糞便異常：形狀、成分。3. 侵及周圍臟器： 肛管括約?。禾弁?、大便失禁 膀胱：膀胱刺激癥狀 骶前神經(jīng)(shnjng)叢：下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)疼痛4. 晚期梗阻癥狀：第二十四頁，

9、共六十六頁。1109例直腸癌臨床表現(xiàn)分析(fnx)便血(bin xi) 79%腹瀉 36%大便習(xí)慣改變 34%便秘 10%疼痛（晚期癥狀）腹痛： 19%直腸痛： 12%會陰部痛： 3%腹部腫塊 及脹氣 9%倦怠乏力(f l) 6%貧血 5%穿孔 0.5%梗阻 3%第二十五頁，共六十六頁。診 斷病史(bn sh)，臨床表現(xiàn) 大便潛血檢查、直腸指檢 X線檢查：全消化道鋇餐，鋇灌腸 內(nèi)鏡并活檢：纖維結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡 B超、CT檢查血清癌胚抗原：CEA - 預(yù)后指標(biāo)第二十六頁，共六十六頁。影像學(xué)檢查(jinch)（Imaging）結(jié)腸鏡檢查(jinch)氣鋇雙重(shungchng)造影第二十七頁，

10、共六十六頁。影像學(xué)檢查(jinch)（Imaging）結(jié)腸鏡檢查(jinch)超聲內(nèi)鏡檢查(jinch)第二十八頁，共六十六頁。影像學(xué)檢查(jinch)（Imaging）第二十九頁，共六十六頁。 癌胚抗原（carcino-embryonic antigen CEA）是一種存在于結(jié)腸癌、正常胚胎腸道、胰腺和肝內(nèi)的一種蛋白多糖復(fù)合物?？蓮V泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(jin c)和預(yù)后估計是一個較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異

11、性不強(qiáng)，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。若與CEA升高有關(guān)的腫瘤切除后，觀察CEA水平可用于該腫瘤復(fù)發(fā)的檢測。第三十頁，共六十六頁。 進(jìn)展期大腸癌(Dukes分期C、D期)的陽性率可達(dá)72%，但對DukesA、B期的敏感性只有32%，因此，無早期診斷價值。 特異性較差，大多數(shù)胃腸道惡性腫瘤患者血清CEA水平均可升高。但是，對腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，CEA的敏感性卻很高，為84%。甚至在臨床、病理組織學(xué)或X線檢查證實復(fù)發(fā)的前幾個月(115個月，平均5個月)即可出現(xiàn)CEA含量(hnling)的異常。第三十一頁，共六十六頁。目前，CEA主要用于監(jiān)測術(shù)后腫瘤有無復(fù)發(fā)和治療(包括手術(shù)、化療、放療)的效

12、果。另外(ln wi)，對CEA升高的大腸癌患者，血清CEA水平與癌腫的大小和有無轉(zhuǎn)移存在一定的關(guān)系，特別是已有肝轉(zhuǎn)移時，CEA升高更為明顯，出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移時，腹水中CEA濃度亦可升高，可用于估計病情。如果血清CEA在2.5弘gI。以上而無大腸癌者，應(yīng)考慮其他器官(如肺、乳腺、前列腺等)的腫瘤。因此CEA陽性者肯定有病變，應(yīng)積極尋找原因。臨床上測定CEA時，若因技術(shù)上的原因可能出現(xiàn)假陽性，而被誤認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)。因此，有人建議，每隔1015天做1次檢查，如連續(xù)3次均為陽性，則腫瘤復(fù)發(fā)的可能性大于90%。第三十二頁，共六十六頁。外科手術(shù)是治療(zhlio)結(jié)直腸癌最主要最有效的手段第三十三頁，共六十

13、六頁。結(jié)直腸癌的治療(zhlio)現(xiàn)狀以手術(shù)切除為主的綜合治療措施結(jié)腸癌外科治療已經(jīng)達(dá)到(d do)標(biāo)準(zhǔn)的D3 手術(shù)直腸癌的TME手術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到廣泛的共識微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展第三十四頁，共六十六頁。根治性手術(shù)(shush)治療病灶兩端正常的腸段系膜供應(yīng)血管根部淋巴結(jié)周圍侵犯(qnfn)的組織、臟器第三十五頁，共六十六頁。大腸癌的腸道準(zhǔn)備(zhnbi)1. 飲食準(zhǔn)備： 術(shù)前3-5天無渣全流食，梗阻者禁飲食2. 藥物準(zhǔn)備： 口服抗菌素，給予VitK3. 機(jī)械(jxi)準(zhǔn)備： 術(shù)前緩瀉，清潔灌腸，女性需陰道沖洗第三十六頁，共六十六頁。第三十七頁，共六十六頁。右半結(jié)腸(jichng)切除術(shù)第三

14、十八頁，共六十六頁。直腸癌切除術(shù)第三十九頁，共六十六頁。直腸癌前切除術(shù)（雙吻合器法）游離(yul)骶前閉合(b h)器離斷直腸第四十頁，共六十六頁。直腸癌前切除術(shù)（雙吻合器法）第四十一頁，共六十六頁。全直腸系膜切除術(shù)（雙吻合器法）雙吻合器雙吻合(wnh)器法吻合(wnh)第四十二頁，共六十六頁。全直腸系膜切除術(shù)原則(yunz)第四十三頁，共六十六頁。Miles / Hartmann 手術(shù)(shush)造瘺口第四十四頁，共六十六頁。第四十五頁，共六十六頁。腔鏡手術(shù)(shush)的優(yōu)點直腸癌Dixon術(shù)腹腔鏡Dixon術(shù)第四十六頁，共六十六頁。直腸癌Miles術(shù)后腔鏡手術(shù)(shush)的優(yōu)點第四十

15、七頁，共六十六頁。保護(hù)(boh)盆腔神經(jīng)叢第四十八頁，共六十六頁。保護(hù)(boh)盆腔神經(jīng)叢第四十九頁，共六十六頁。結(jié)直腸癌治療(zhlio)目的？過去(guq) 根治性切除 +挽救生命現(xiàn)在(xinzi)根治+保存功能+提高生活質(zhì)量（去除腫瘤、延長生命、保住肛門排便功能、性功能和排尿功能，還要求兼顧美容）第五十頁，共六十六頁。結(jié)直腸癌的病理(bngl)分期 提高生活質(zhì)量 首先強(qiáng)調(diào)生存后才能(cinng)提到質(zhì)量 目前外科干預(yù)已經(jīng)達(dá)到極至：手術(shù)切除范圍、手術(shù)操作以及術(shù)中采用的無瘤措施等等均已經(jīng) “perfect”如何繼續(xù)提高患者的生存期？手術(shù)(shush)的局限性第五十一頁，共六十六頁。提高(t

16、go)結(jié)直腸癌生存期的曙光綜合治療是解決(jiju)的辦法！輔助治療和新輔助治療第五十二頁，共六十六頁。腫瘤輔助(fzh)化療始于70，是系統(tǒng)化療(hu lio)進(jìn)步的必然趨勢是豐富腫瘤綜合治療的重要內(nèi)容是改進(jìn)腫瘤控制和生存有效措施較有成效的腫瘤乳腺癌骨肉瘤CRC第五十三頁，共六十六頁。腫瘤(zhngli)輔助化療 原理：有效局部治療已充分，微小轉(zhuǎn)移需防治 抗瘤免疫 減負(fù)荷后增殖 負(fù)荷小，效果好對象：高危（單用局治平均復(fù)發(fā)危險資料(zlio)）方案：推薦/標(biāo)準(zhǔn)方案；同類 各型有效 要求： 安全兼有效（與治療性不同）實施： 時間； 劑量/DI ； 療程目標(biāo)： DFS； OS（沒有觀察指標(biāo)）第五十

17、四頁，共六十六頁。結(jié)直腸癌輔助治療的原因：臨床所見的大多數(shù)是進(jìn)展期結(jié)直腸癌，潛在或已有轉(zhuǎn)移。單純手術(shù)治療不能清除干凈外科水平有提高，但效果仍不夠理想(lxing)患者要求更高生活質(zhì)量CRC需要(xyo)輔助化療第五十五頁，共六十六頁。CRC:遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移部位與頻度（%） 肝 38-60 腹腔淋巴結(jié) 39 肺 38 腹膜(fm) 28 卵巢 18 腎上腺 14 胸膜 11 骨 10 腦 8Kemeny N et al .Handbook ofChemotherapy in ClinicalOncology SCI , ed. 1993;589-594第五十六頁，共六十六頁。手術(shù)(sh

18、ush)水平提高，效果不夠理想美國癌癥(i zhn)協(xié)會（19401960） 25000例結(jié)直腸癌外科治療 結(jié)腸癌 5年生存率 4856% 直腸癌 5年生存率 4450%英國牛津大學(xué)臨床試驗中心（19601987） 32000例結(jié)直腸癌外科治療 結(jié)腸癌 5年生存率 56.1% 直腸癌 5年生存率 45.1%第五十七頁，共六十六頁。我國結(jié)直腸癌根治術(shù)效果(xiogu)1964198919901999結(jié)直腸癌根治術(shù)1011例1114例術(shù)后5年生存率結(jié)腸癌直腸癌74.7%57.2%75.7%66.4%+1+9.2中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院治療(zhlio)的結(jié)果第五十八頁，共六十六頁。When to st

19、art systemic therapy?目前對輔助化療在手術(shù)后何時開始尚無定論。從腫瘤的增殖角度看手術(shù)后開始的越早越好考慮到病人的身體恢復(fù)(huf)情況術(shù)后15天左右我科在手術(shù)后7天左右開始輔助化療第五十九頁，共六十六頁。適合輔助(fzh)化療的CRC患者Stage IT1, N0, M0T2, N0, M0Stage IIA: T3, N0, M0B: T4, N0, M0Stage IIIA: T1-2, N1, M0B: T3-4, N1, M0C: Any T, N2, M0Stage IVAny T, Any N, M1Xeloda或5-FU單藥方案(fng n)輔助治療Xeloda或5-FU聯(lián)合(linh)奧沙利鉑進(jìn)行輔助治療高?；颊?推薦輔助治療第六十頁，共六十六頁。高危因素：T4 腸梗阻 腫瘤穿孔 低分化腫瘤 靜脈(jngmi)侵犯