心血管內(nèi)科介入管理制度守則、崗位職責及工作規(guī)程

1、精心整理心血管內(nèi)科介入管理制度1嚴格掌握心血管疾病介入診療適應癥及禁忌癥2對每個介入診療的病人進行術前討論及分析， 提出最佳手術方案，對可能發(fā)生的介 入診療并發(fā)癥與其他意外，做好應急預案3每個介入診療的病人術前認真完成風險評估及安全核查工作4根據(jù)國家衛(wèi)計委的要求，按介入人員的準入資格，分級開展介入診療工作。5嚴格規(guī)范手術操作，術中加強監(jiān)測/ -76術后加強監(jiān)測，對可能發(fā)生的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，加強護理，知道康復運動7及時完成介入病人的資料登記及網(wǎng)報 I I ，、.8術后定期隨訪一次性器材管理制度1、DSA#用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購 入。2、醫(yī)院采購

2、一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊 證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許 可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院 藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應 與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、精心整理消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。4、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記

3、錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、 數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面A 20CM距墻壁A 5CM距天花板A50CM不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、科室使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負責領取、驗收、登記。I7、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤?| .監(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無

4、菌醫(yī)療用品后，由專人負責集中回收，并由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。消毒隔離制度.嚴格執(zhí)行總則和手術室消毒隔離管理細則。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。.設專人負責管理，術前必須穿手術衣，戴口罩和防護眼罩，帽子，洗手（按外科手術洗手規(guī)程）。.凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導管不得重復 使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。精心整理.國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導管，應按去污染，清洗，滅菌的程序進行處理

5、。(1)導管應編號，記錄使用情況。(2)用過的各類導管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。(3)檢查導管的長度，表面是否光滑，打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。(4)用加酶劑浸泡，清洗，凈化水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。(5)用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。 J I(6)電極導管要檢查測試導電性，并記錄結(jié)果。(7)傳染病人用過的導管不得重復使用。.每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。 | .隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。.每次操作后作好終末消毒處理。一；.常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月

6、空氣培養(yǎng)一次，如 不合格時，應立即查明原因并消毒處理。.每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材(熏蒸，浸泡)。.保證新風機暢通。放射安全防護規(guī)章制度l、放射科X線輻射防護工作由科主任負責，科室指定兼職人員協(xié)助科主任做好X線輻射防護工作。2、放射科工作人員要增強放射防護意識和責任性，在放射診療工作中應當遵守醫(yī)療 照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則?？剖叶ㄆ诮M織對放射科診療場所、設備和人 員進行放射防護檢查。精心整理3、放射診斷工作人員必須按要求具備相應的資質(zhì)；各級各類人員應熟悉放射設備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。4、放射科各X線檢查室、控制室的輻射防護必須達

7、到國家要求；放射科診療場所必 須設有電離輻射警告標志和工作指示燈；放射科診療場所必須配備工作人員和受檢 者防護用品。5、在放射檢查前應事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、X線檢查室設置告示牌。對育齡婦女腹部或骨盆進行 X線檢查前，應問明是否懷孕；非特殊需要， 對受孕后8周至15周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；在放射檢查中對IJ l I鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護；在不影響診斷的前提下，攝片、透視、 介入治療等盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。6、操作人員在放射檢查前應關閉檢查室門窗，無關人員不得進入檢查室；確實因病 | .情需要，必須陪同檢查者，應給予必要的防護用品，

8、陪同人員應盡量遠離X線球管。7、技術人員要嚴格執(zhí)行各種放射設備操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量，減少廢片，避免重復照射。有條件的單位盡可能采用數(shù)字化 X線檢查，減少輻射。8、放射科工作人員工作期間應佩帶個人計量儀，接受專業(yè)及放射防護培訓；定期健 尸飛康檢查，醫(yī)院建立個人計量、職業(yè)健康管理和教育培訓檔案。9.放射工作人員按國家規(guī)定實行輪休，療養(yǎng)等。設備使用制度?X線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫(yī) 師和技術員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規(guī)，避免因不當使用而引起的機器故障。?C MRI工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設備 CT, MRI ”上崗合格 證”精心整理?機房

9、工作人員每天上班前需按有關規(guī)定和程序測試機器的基本功能并做好測 試記錄，保證設備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房 內(nèi)配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。?按照影像操作規(guī)程及設備使用方法，擺放病人正確的體位，設置合理的檢查 條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。?設備使用過程中應注意是否正常運轉(zhuǎn)， 有無異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音, 氣味和任何故障應立即停止使用，通知維修人員到場檢查。?其他科室醫(yī)師使用本科設備需得到放射科同意，事先預約，由放射科工作人 I員知道使用，使用完畢應經(jīng)放射科人員進行驗收后方可離開機房。?每日工作結(jié)束后，將設備恢復至

10、初始位狀態(tài)，并做好設備的使用記錄。?工作結(jié)束后，清點機房內(nèi)的防護用品及輔助用品。做好設備和機房的清潔工 | .作。設備維修保養(yǎng)制度?放射科機器維修，保養(yǎng)工作，由設備科或放射科專職維修人員負責。?放射科的檢查設備需有日常運行情況，故障和維修記錄。?定期進行機器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。?設備發(fā)生故障時，維修人員應隨時相應，立即檢修，盡可能排除故障。不能 修復時，立即與設備科(處)和設備供應公司維修人員聯(lián)系，并即使向科主任匯報 和說明情況。?督促本科醫(yī)技人員嚴格按操作規(guī)范使用設備。?每周巡視所有設備運行情況醫(yī)療廢物管理制度精心整理1、醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥

11、物性、化學性廢物等。2、醫(yī)院廢物的收集1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生科室分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集1次。2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以 混入感染性廢物。3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)；SARS?隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色J I廢物袋，注明“高度感染性廢物”，并及時密封。4）廢棄的細胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。 | .6）盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋 3/4時，將包裝的袋口封嚴密，外貼醫(yī)療廢物

12、專用標 簽，并注明產(chǎn)生科室、日期和廢物類型。7）使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度”執(zhí)行。尸飛.L J J8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定 嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。3、醫(yī)療廢物的運送1）醫(yī)療廢物的運送由后勤處指定專人負責。2）運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物 暫時貯存點。3）運送人員在運送前，先檢查包裝物的標簽及封口等是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至暫時貯存點。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。精心整理4）運送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢

13、物暫存處消毒后再清潔，用 1000mg/L有效氯 消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。4、醫(yī)療廢物貯存與處置1）醫(yī)療廢物由后勤處專人負責保管；轉(zhuǎn)交市定點醫(yī)療廢物處置中心焚燒處理。2）醫(yī)療廢物必須存放在專用貯存房內(nèi)；有防鼠、防蚊蠅、防嶂螂的安全措施；并設有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。貯存的時間不得超過2天。3）嚴格實行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單由臺州市醫(yī)療廢物處置J I中心和我院醫(yī)療廢物專職人員交接時共同填寫，資料保存5年。4）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運出去后，及時對貯存點、設施進行消毒、清潔處理，即每日廢物轉(zhuǎn)運后用含1000mg/L有效氯消毒液噴酒消毒，半小時后清掃沖洗。 |

14、 .5）放射性廢物按時間順序有規(guī)律地集中存入廢源室A10個半衰期后，方可按本規(guī)定處置。5、人員培訓和職業(yè)安全防護1）醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員和管理人員，要進行相關法律和專業(yè)技術、_ fi. Q:安全防護以及緊急處理等知識的培訓。2）醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員要加強自身防護，工作時應戴防護手套、口罩、穿工作衣褲等防護用品。遇 SARS寸，按SARSf關要求執(zhí)行。3）運送人員每年體檢1次。介入診療護理工作制度.在科主任和護士長的領導下進行工作。.進入導管室的工作人員必須遵守導管室各項規(guī)章制度。按規(guī)定更換導管室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，非工作人員不得入內(nèi)。精心整理.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

15、，保持導管室安靜，做好導管室的清潔、消毒、隔離工作， 和院感管理工作，每月進行空氣培養(yǎng)一次并有記錄。.配合專業(yè)醫(yī)師進行各種介入診療手術和急、重、危病人的搶救，準確、及時傳遞術中所需藥品、器材。做好介入診療病人的術前、術中、術后護理。.各種藥品、醫(yī)療器械、物品標簽清晰、定點、定位、分類放置、專人保管、及時 出入庫和整理補充，保持清潔有序，用后放回原處，定期檢修保養(yǎng)并記錄。.醫(yī)療廢棄物按要求做毀形處理后分類密封包裝，由專門機構(gòu)統(tǒng)一回收焚燒處理。.導管室物品一般不外借，特殊情況經(jīng)科主任同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。導管室護士職責? 1、在護理部主任（門診護士長）和科主任領導下工作。負責日常導管室內(nèi)

16、管理。2、認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。準確及時 | .完成各項護理工作。嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，嚴防差錯、事故的發(fā)生。3、接診介入治療病人，-校對病人姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、 各種藥物試驗結(jié)果、皮膚準備情況。重危病人和特殊治療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和 心電監(jiān)護。尸一、 G4、術前引導病人臥于檢查床，術后協(xié)助搬送病人。5、嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守“導管室消毒隔離制度”，督促無菌操作, 并作好記錄。6、做好病人心理護理，術中巡視觀察病人血壓，有異常及時報告醫(yī)師, 積極配合作好搶救工作。7、每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現(xiàn)缺少、故障及時通知有關人員。8、介入治療前鋪好床

17、單、枕頭，準備好手術包、手術器械，術后及時清理房間，物歸原處，做好房間消毒精心整理9、指導工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。DSA室工作人員崗位職責l、在科主任領導下，導管室內(nèi)機器（附屬設施）、器械（導管）等分別由 技師和醫(yī)師專人負責，分別做好機器和器械的維護、保養(yǎng)和維修工作，保證導管室 的正常和應急運轉(zhuǎn)。2、DSA勺三套人員（醫(yī)師、技師和護師）均應相對固定，定期輪轉(zhuǎn)，確保 J I 其工作程序的穩(wěn)定性和持續(xù)性。3、導管室醫(yī)師應事先了解患者病情，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，操作時必 須符合醫(yī)療規(guī)范。護師必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，接患者時要攜帶病歷、影像資 | .料并核對患者的姓名、年齡、床號、手術名稱、術

18、前準備、術中用藥及有關用藥的 試驗結(jié)果。技師在造影前必須檢查確保機器（注射器等）正常工作。4、導管室嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，以手術室標準進行消每隔離。5、工作結(jié)束后醫(yī)師應密切觀察患者術后情況并及時寫好醫(yī)囑、制作影像圖 片和報告，技師復位機器和整理機房，護師清理、消毒器械，每天對導管室進行常 規(guī)紫外線照射、消毒30分鐘，每月空氣培養(yǎng)一次，負責工作日志，定期小結(jié)交班, 向科主任匯報。大型醫(yī)療設備故障應急預案目的 本預案主要是針對放射科大型醫(yī)療設備突發(fā)故障時及時調(diào)整工作流程，完成相應的 醫(yī)學檢查，保證正常的診療秩序，杜絕差錯，提高服務質(zhì)量。精心整理總則當出現(xiàn)大型醫(yī)療設備突發(fā)故障時，首先應由相應崗位

19、上機醫(yī)師和技術人員進行簡單處置，內(nèi)容包括：（1）暫停檢查；（2）將患者轉(zhuǎn)移至非工作區(qū)域；（3）進行包括 重新啟動在內(nèi)的簡單故障排除方法。同時應通知：（1）當天備班科主任；（2）住 院總醫(yī)師；（3）相關技術組長；（4）科室機修組。如簡單處置后，設備能夠正常運轉(zhuǎn)，則恢復檢查流程；如設備無法正常運轉(zhuǎn)，則進 入突發(fā)故障處置流程。故障處置流程J I本流程包括：1、設備報修和故障排除環(huán)節(jié)；2、患者分流環(huán)節(jié)；3、崗位調(diào)整和人員 安排環(huán)節(jié)。1、設備報修和故障排除 | .由當天該崗位上機醫(yī)師和技術員上報技術組長和科機修組，由后者向相應的設備 供應商報修，同時由后者進行設備故障和維修記錄。本記錄應包括：（1）報修

20、設備名稱；（2）故障內(nèi)容：時間、有無誘因、故障狀況、報修時間、報修人；（3）設備維修狀況、更換零配件、修復時間、工程師、有無保修期限、科室驗收人。 J. （.-2、患者分流在發(fā)生設備故障后，由當天該設備上機醫(yī)師、技術人員和相關護理人員組成現(xiàn)場 處置小組，共同完成患者分流和相應解釋工作。小組在故障設備工作區(qū)域保留一名工作人員，其他人員應一次陪同患者至其他設 備工作區(qū)域完成檢查。如有危重病例（昏迷、采用生命支持設備、重度顱腦外傷及 其他生命體征不穩(wěn)定病例），則由上機醫(yī)師負責通知臨床相關醫(yī)師，共同完成轉(zhuǎn)診 并做好記錄?；颊呓邮諈^(qū)工作：鑒于患者分流會造成接收區(qū)域病例等候時間延長，因此現(xiàn)場處 置小組人員

21、應做好接收區(qū)域患者解釋工作。然后按照患者病情輕重等級安排檢查順 序。3、崗位調(diào)整和人員安排在發(fā)生設備故障后，現(xiàn)場處置小組成員除一人留守外，其余人均參加接收區(qū)工作 故障設備上機醫(yī)師：協(xié)助接收區(qū)域上機醫(yī)師共同完成檢查并負責協(xié)助診斷醫(yī)師完成 工作。故障設備診斷醫(yī)師：共同完成接收區(qū)診斷報告，如有急診診斷醫(yī)師，則仍同樣完成IJ l I急診報告（半小時內(nèi)）；故障設備技術人員和護理人員：協(xié)助完成相應工作。由住院總醫(yī)師負責相應人員的協(xié)調(diào)工作。 | .4、如出現(xiàn)有兩臺及以上同類設備同時出現(xiàn)突發(fā)故障并無法及時修復時，則有科主任和住院總醫(yī)師共同負責進行病例分流和流程調(diào)整。電除顫護理常規(guī)一、護理評估1、評估患者的脈搏

22、，心律，意識狀態(tài)等，了解心律失常的類型。如心室顫動。心室 撲動。心房撲動或無脈性心動過速。2、評估患者年齡，心前區(qū)皮膚是否完整，身體上是否有金屬飾物，心臟起搏器。3、評估除顫器，心電監(jiān)護儀等搶救設備劑藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應 摘掉身體上的金屬飾物。4、評估室內(nèi)氧氣是否關閉，有無易燃，易燃物品。二、操作步驟 1、向患者家屬說明病情，電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。精心整理2、連接除顫器電源，打開除顫器。3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。4、協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨右緣第二肋間，心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均勻涂電凝膠或胸部敷蓋濕鹽水紗布。5、按年齡選擇除顫能量，充電，按心律失常肋下選擇同步或肺同步除顫。6、儀器關閉后放電除顫。7、觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫。8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。 f I9、持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)