上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差逆差問題分析及其對策

1、上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差問題分析及其對策9/8/20221一、我國醫(yī)保制度的演進(jìn)我國的醫(yī)療保障制度建立于50年代初期由于采用第三方付費機制，及對醫(yī)、患雙方缺乏有效的制約機制，故浪費驚人。9/8/20222無法再運作下去年到年間，上海職工醫(yī)療費用的年均增長率達(dá)到，大大超過國民生產(chǎn)總值年均.的增幅9/8/20223醫(yī)療保障制度改革 1992年 深圳率先啟動1998年底國務(wù)院下發(fā)的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 “低水平，廣覆蓋”的原則 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法于2000年12月1日實行該醫(yī)保為上海國企至少每年減負(fù)數(shù)億元。9/8/20224二、基本醫(yī)療保險收、支政策解讀收：在職職工

2、個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)2的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)10的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。國家再貼一點。比較好地解決了原來困難企業(yè)職工醫(yī)療費用無穩(wěn)定來源的弊端。9/8/20225支（醫(yī)保支付費用結(jié)算）：按月預(yù)付、 政策簡介按季通報、 政策簡介半年考評、 政策簡介年終清算的辦法。 政策簡介9/8/20226按月預(yù)付：各醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)費指標(biāo)按月均攤，當(dāng)月醫(yī)院醫(yī)保費用未超預(yù)算的，按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付；當(dāng)月醫(yī)院申報費用超預(yù)算金額的，在按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付的基礎(chǔ)上，超預(yù)算費用按70的比例預(yù)付。 醫(yī)保支付結(jié)算9/8/

3、20227按季通報:每季度末，由市醫(yī)保局召開通報會，通報各醫(yī)院和同級同類醫(yī)院服務(wù)人次、次均費用等指標(biāo)的實際執(zhí)行情況，并進(jìn)行分類指導(dǎo)。 醫(yī)保支付結(jié)算9/8/20228半年考評：市醫(yī)保局在年中和年底，按照期內(nèi)同級同類醫(yī)院實際執(zhí)行的平均水平，并適當(dāng)參考各醫(yī)院年初核算參數(shù)，分兩次對次均費用等指標(biāo)的實際執(zhí)行情況進(jìn)行考評：次均費用（或平均床日費）高于同級同類醫(yī)院實際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于部分按比例考評扣減。復(fù)診率高于同級同類醫(yī)院實際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于部分按比例考評扣減。7天內(nèi)重復(fù)住院人次（或床日）的費用原則上不予支付。 醫(yī)保支付結(jié)算9/8/20229 年終清算 在半年考評的基礎(chǔ)上，年底成立

4、由各方代表參加的醫(yī)保預(yù)算管理工作組，確定超預(yù)算費用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例、以及醫(yī)院分擔(dān)的具體辦法。9/8/202210 絕大多數(shù)城市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支上海醫(yī)保是按工資總額的（全國平均6） 的水平統(tǒng)籌上海醫(yī)保支出占工資總額的近，上海醫(yī)保逆差約占工資總額參保職工總?cè)藬?shù)700多萬人退休職工總數(shù)：230多萬人03年上海職工人均工資已近2萬元，推算上海醫(yī)保逆差的數(shù)量級約在20億元以上水平計算公式：470萬2萬5509/8/202211三、健康生活質(zhì)量與健康城市理論有形資本通過經(jīng)濟增長為福利作出貢獻(xiàn)。人力資本（和社會資本）和自然資本（及環(huán)境）資本也是如此，它們還是構(gòu)成福利的直接內(nèi)容。優(yōu)先重點的相對轉(zhuǎn)

5、移可以加速長期發(fā)展的步伐。對人力資本教育、醫(yī)療保健和人口政策投資可以直接改善生活質(zhì)量。通過改善人類的健康狀況及提供更多收入和消費機會等途徑，直接提高了福利水平。政府對人民的政治承諾：健康和生活質(zhì)量9/8/202212世界衛(wèi)生組織(WHO)在A37號文件中指出：“過去十年中被認(rèn)識到的第一個真理是，正如經(jīng)濟發(fā)展推動了衛(wèi)生工作一樣，衛(wèi)生也同樣推動著社會及經(jīng)濟的發(fā)展，兩者需齊頭并進(jìn)。”9/8/202213四、醫(yī)療保險基金的壓力1人口老齡化2公平性壓力9/8/202214表1主要工業(yè)化國家退休人口與生產(chǎn)性勞動人口的比例變化趨勢 （%） 年份美國加拿大法國意大利日本瑞士英國195020.120.426.4

6、21.21222.524.21960242128.423.912.722.721.119702419.931.328.114.62529198024.120.132.235.619.529.432.2199025.42328.735.323.930.232.120002524.83240.832.33431.3201025.727.732.44541.141.631.9202538.642.445.453.847.155.340.49/8/2022159/8/202216上海已進(jìn)入老齡化城市據(jù)衛(wèi)生部1998年的一項調(diào)查統(tǒng)計顯示，老年人慢性病的患病率達(dá)7140/00,比普通人群高出一倍多，有42

7、%的老年人患有兩種以上疾病。人們過去只是關(guān)注到養(yǎng)老保險基金不足的問題，醫(yī)療保險基金負(fù)債運行的現(xiàn)象也必將會加劇。5的逆差還會加大。9/8/202217世界衛(wèi)生組織對191個國家醫(yī)療制度指標(biāo)評價2002年中國排名：健康水平指標(biāo)、反應(yīng)性水平表現(xiàn)較好，處于中等水平外，在醫(yī)療制度目標(biāo)總體實現(xiàn)水平表現(xiàn)欠佳，籌資公平性方面名列倒數(shù)第4，列第188位?？傮w醫(yī)療制度表現(xiàn)也僅排在第144位。就算城市中，被醫(yī)保覆蓋人群占總?cè)丝诒?例還很低。上海2003年底的參保人數(shù)為：700多萬。9/8/202218要使每個公民（包括外來務(wù)工人員）均享受憲法賦予的基本權(quán)利國家提供的社會醫(yī)療保障，以及面對60歲以上老年人已占城市總?cè)?/p>

8、口的19， 上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口還很大。 20多億元的逆差還有進(jìn)一步擴大的可能。 9/8/202219問題：理論現(xiàn)狀：現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余狀況出現(xiàn)了逆差，很難使更廣泛的人民得到更進(jìn)一步的與經(jīng)濟、社會協(xié)調(diào)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障。9/8/202220醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余統(tǒng)籌增值支出如何統(tǒng)籌：（上海醫(yī)保統(tǒng)籌已占工資總額 14%,全國平均水平6，考慮到橫向比較 經(jīng)濟發(fā)展、個人、企業(yè)的負(fù)擔(dān)，這種 統(tǒng)籌模式對于盈余增加的作用是有限的）增值：投資于風(fēng)險投資市場，收益？杯水車薪支出：重點需要分析以及解決的問題。9/8/202221醫(yī)?；鹬С鰻顩r四個維度的分析政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度其他三個維度： 不

9、平衡的三角1.醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)?；鹁S度2.醫(yī)療服務(wù)提供者與患者維度3.醫(yī)保基金與患者維度 9/8/202222政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度醫(yī)療服務(wù)的主要提供者衛(wèi)生局、大學(xué)寡頭壟斷市場，缺乏競爭性市場制約市場失靈分稅制下的政府財政包干導(dǎo)致：政府財政捉襟見肘，進(jìn)一步導(dǎo)致對衛(wèi)生投入減少。 國家財政支出、衛(wèi)生事業(yè)費及其比例 導(dǎo)致政府對醫(yī)院放權(quán)讓利（主要表現(xiàn)形式為以藥養(yǎng)醫(yī)），同時缺乏有效監(jiān)管。政府失靈針對服務(wù)項目的價格管制（非針對病種的價格管制）9/8/202223結(jié)果醫(yī)院內(nèi)部人實質(zhì)控制了醫(yī)院，通過虛報成本，虛高藥價，過度醫(yī)療，追求自身利益最大化。不合理的醫(yī)療支出過度消耗了醫(yī)?；稹?/8/202224

10、其他三個維度 醫(yī)保醫(yī)院 患者四個維度的分析 不平衡 9/8/202225醫(yī)院與醫(yī)保的互動：預(yù)算經(jīng)費指標(biāo)按月均攤方式，預(yù)算經(jīng)費指標(biāo)實質(zhì)是配額，每個醫(yī)院配額與前三年的平均月均醫(yī)保病人費用、醫(yī)院規(guī)模、工作人員數(shù)量有關(guān)。原意是希望通過配額限制醫(yī)保費用過快上升，但是客觀上支持了醫(yī)院規(guī)模擴張粗放型數(shù)量型增長的沖動，不利于醫(yī)院通過降低內(nèi)部成本，集約化經(jīng)營以實現(xiàn)其經(jīng)濟、社會效益。9/8/202226次均費用的付費方式，實質(zhì)是“費用跟著診號走”。復(fù)診率的引入，有利于修正次均費用。但是復(fù)診率（同一疾?。┦呛茈y宏觀、實時監(jiān)控的指標(biāo)。所以次均費用的付費方式是醫(yī)保辦監(jiān)控醫(yī)院的主要指標(biāo)。面臨道德風(fēng)險故意一次病分幾次看，低

11、劣的醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致的看病次數(shù)上升也可能使醫(yī)院從中受益，這種利益驅(qū)動機制無益于醫(yī)院通過提高醫(yī)療質(zhì)量和水準(zhǔn)、降低成本來獲得收益。9/8/202227超預(yù)算費用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例討價還價：處于相對壟斷地位的國有醫(yī)院，在政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的博弈中，并不吃虧。9/8/202228現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付政策的總體評價后果導(dǎo)向式控制是滯后的，反饋式的控制缺乏對于通過降低成本提供有效醫(yī)療服務(wù)或提供低成本良好質(zhì)量服務(wù)的激勵機制（原因?qū)蚴降目刂疲┤狈τ行У募s束支出浪費的機制9/8/202229患者與醫(yī)院信息不對稱：醫(yī)療知識的缺乏患者喪失選擇權(quán)患者方對總費用的控制力很弱患者監(jiān)督力的缺失不利于監(jiān)控醫(yī)保支出的浪

12、費醫(yī)患合謀冒用家中老年人醫(yī)?？ā⒍嗯渌?、小病大治，特別是進(jìn)入共付段后。以上海市徐匯區(qū)為例，在職職工2001年度報銷醫(yī)療費用僅占上繳醫(yī)保費用的4.4，人均報銷金額僅62.01元，其余都是退休職工報銷的。 9/8/202230患者與醫(yī)保患者（消費者）尤其是老年人的有效需求，對價格的敏感度不如無醫(yī)保時那樣敏感。9/8/2022319/8/202232國家財政支出、衛(wèi)生事業(yè)費及其比例 國民生 財政 衛(wèi)生事 衛(wèi)生事業(yè) 產(chǎn)總值 支出 業(yè)費 費占財政 （億） （億） （億） 支出的%1991 20236 3814 86.4 2.392000 88190 15887 272.2 1.712000比91年增長的

13、倍數(shù) 3.36 3.17 2.15政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度歐美部分國家衛(wèi)生費用占GDP比例9/8/202233政策1現(xiàn)有政策的加強進(jìn)一步加大政府財政補貼力度及統(tǒng)籌力度發(fā)展多層次、多形式的補充醫(yī)療保險（包括商業(yè)醫(yī)療保險），形成多層次醫(yī)療保障體系。開源同時加強督察不規(guī)范使用醫(yī)保基金的醫(yī)療行為度。加大部分項目參保人員現(xiàn)金自付比例或采用先行自付現(xiàn)金，后再使用帳戶余額及共付段金額。詳表9/8/202234政策2激進(jìn)改革的政策管理變革模式下的激進(jìn)改革：逐步采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費（Diagnosis Related groups，簡稱DRG）的辦法與按服務(wù)項目收費相結(jié)合付費，（最早的DRG由美國從1983年

14、開發(fā)。德國搞了100多年的醫(yī)療保險后，從2003年開始逐步改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費，。）即主要根據(jù)患者診斷、治療組別、手術(shù)分類、危重等級等，決定該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。并對節(jié)約醫(yī)療費用的情況予以獎勵。詳表9/8/202235政策3治本的政策.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，逐步引入競爭機制，使該市場形成競爭性市場。促使公立醫(yī)院通過建立所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的制度安排，有效率地為社會提供醫(yī)療服務(wù)。通過引入可以選擇的全科醫(yī)生(GP)看門人(gate keeper)機制這一耗資較少的社區(qū)保健機制。由醫(yī)保基金購買全科醫(yī)師的服務(wù)。強調(diào)醫(yī)療服務(wù)分流與合理轉(zhuǎn)診渠道。該機制促使全科醫(yī)師通過良好的服務(wù)與溝通來保障患者選擇醫(yī)師，最大可能減少

15、信息不對稱。80的老年人慢性病可以由全科醫(yī)師解決。實質(zhì)是醫(yī)師服務(wù)超市。醫(yī)藥流通領(lǐng)域體制改革：嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，定價制度，減少藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)數(shù)量，實行嚴(yán)格的醫(yī)保藥品招標(biāo)制度，降低虛高藥價。詳表9/8/202236政策4其他政策.預(yù)防手段：預(yù)防性服務(wù)具有正的外部性，其效益要大大高于用于治療性服務(wù)的效益。對提供預(yù)防性服務(wù)醫(yī)院加以一定補貼。教育、信息手段：通過教育，推廣醫(yī)學(xué)科普知識，使市民形成科學(xué)的健康觀，實踐健康生活方式，降低不合理的醫(yī)療需求。通過建立信息披露機制，減少醫(yī)患之間的信息不對稱，促使醫(yī)生合理使用藥物?？股貑栴}。 詳表9/8/202237政策5綜合政策.集上述政策之大成，綜合采用行政、經(jīng)濟、法律、信息、教育手段，防止市場失靈、政府失靈。尤其是后者。詳表9/8/202238城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保支付結(jié)算政策評估表 詳表9/8/202239政策難點政策2、3是難點。其中政策2是治標(biāo)的政策，但是其難度主要在于技術(shù)參數(shù)的復(fù)雜。德國化了數(shù)年研發(fā)，運用到實踐，仍有諸