高血壓診斷和治療進(jìn)展

1、高血壓診斷和治療進(jìn)展第1頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五 高血壓與心血管疾病 的危險(xiǎn)性 第2頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓與正常血壓血壓水平與心血管疾病危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。很多與血壓相關(guān)的疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”的患者身上。關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來(lái)自對(duì)高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個(gè)體，還不確定。有很強(qiáng)的理論依據(jù)來(lái)預(yù)期，降低血壓能夠使沒有高血壓 的高?；颊叩玫胶锰帲壳罢谶M(jìn)行一些研究來(lái)探討這一可能性。第3頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓與中風(fēng)危險(xiǎn)性

2、不論是收縮壓還是舒張壓，都在相當(dāng)大的范圍內(nèi)與中風(fēng)的危險(xiǎn)性有連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。舒張壓長(zhǎng)期降低5mmHg可使中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低35-40%。不存在這樣一個(gè)舒張壓的低限水平，低于這一水平時(shí)，中風(fēng)的危險(xiǎn)性不在繼續(xù)下降。隨著年齡的增長(zhǎng)中風(fēng)發(fā)生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有正相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。第4頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓與冠心病危險(xiǎn)性血壓水平也與主要冠心病事件的危險(xiǎn)有連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二。未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時(shí)，冠心病事件的危險(xiǎn)性不在繼續(xù)下降。第5頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1

3、點(diǎn)5分，星期五高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭及腎臟疾病的危險(xiǎn)性也與血壓水平有關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加6倍。舒張壓每降低5mmHg終末期腎臟疾病的危險(xiǎn)性至少降低四分之一。第6頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓的定義及分類第7頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五血壓水平的定義和分類第8頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五心血管疾病的危險(xiǎn)因素I 用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（13級(jí)）男性55歲女性65歲總膽固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史第

4、9頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五心血管疾病的危險(xiǎn)因素II 影響預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素HDL降低LDL升高肥胖mbnmbn糖尿病伴微量白蛋白尿久坐不動(dòng)的生活方式血漿纖維蛋白原增高葡萄糖耐量異常 第10頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線等）蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高（1.2-2.0mg/dL)超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣癍塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 靶器官損害相當(dāng)于以前WHO的II期高血壓第11頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五相關(guān)臨床情況腦血管疾病缺血性中風(fēng)腦出血一過(guò)性腦缺血發(fā)作

5、（TIA)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)充血性心力衰竭第12頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五相 關(guān) 臨 床 情 況腎臟疾病相 關(guān) 臨 床 情 況腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭(血肌酐 濃度2.0mg/dL)相關(guān)臨床情況相當(dāng)于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病血管疾病夾層動(dòng)脈瘤有癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫腎功能衰竭(血肌酐 濃度2.0mg/dL)相關(guān)臨床情況相當(dāng)于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病血管疾病夾層動(dòng)脈瘤有癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫第13頁(yè)，共53頁(yè)

6、，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層第14頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓病的治療第15頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五不同血壓目標(biāo)值的研究在UKPDS研究中，最低目標(biāo)血壓組達(dá)到的平均血壓是144/82mmHg，與另一組平均目標(biāo)血壓154/87mmHg相比，這10/5 mmHg的差別可以減少三分之一的糖尿病死亡，幾乎一半的中風(fēng)危險(xiǎn)性和三分之一的微血管并發(fā)癥。第16頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五不同血壓目標(biāo)值的研究高血壓最佳治療研究（HOT）是有18,790名高血壓患者參加的以鈣通道拮抗劑為基礎(chǔ)用藥

7、的研究，用于探索三個(gè)不同目標(biāo)舒張壓值的效果（80，85和90mmHg）。血壓降到138/83mmHg時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。第17頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五治 療 目 標(biāo)治療高血壓的主要目的是很大限度的減低總的心血管發(fā)病率和死亡率。在治療高血壓的同時(shí)還需要對(duì)所有已明確的可逆性危險(xiǎn)因素，如吸煙、高膽固醇、糖尿病、以及有關(guān)的臨床情況進(jìn)行治療。由于心血管疾病危險(xiǎn)性與血壓之間呈連續(xù)相關(guān)，并不存在一個(gè)最低閾值，因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓降低至“正?！被颉袄硐搿彼?。在中風(fēng)和冠心病危險(xiǎn)性最高的患者,其治療后所產(chǎn)生的危險(xiǎn)性下降程度也最大。第18頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5

8、月20日，1點(diǎn)5分，星期五治療策略綜合評(píng)估患者的危險(xiǎn)性高危和極高危者：立即開始對(duì)高血壓和存在的其他危險(xiǎn)因素或疾病進(jìn)行藥物治療。中危者：在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周。低危者：在決定藥物治療前對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)一段時(shí)間的觀察。第19頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五治療策略綜合治療計(jì)劃監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素改善生活方式，以降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素藥物治療以降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況第20頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五改善生活方式戒煙減輕體重少量飲酒限制鈉鹽飲食調(diào)整增加體力活動(dòng)心理因素和環(huán)境壓力第21頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，

9、5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓病人的藥物治療第22頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五抗高血壓藥物評(píng)價(jià)第23頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五利尿劑EWPHE、SHEP、STOP、MRC等臨床試驗(yàn)證實(shí)小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中、冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量能避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用。第24頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五 -阻滯劑大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死具有二級(jí)預(yù)防作用。但尚未證

10、明對(duì)高血壓患者預(yù)防心肌梗死的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。但吸煙往往會(huì)降低其療效。飲食會(huì)增加倍他樂(lè)克、心得安的生物利用度而對(duì)比索洛爾和吲哚洛爾無(wú)影響。CIBSI I試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。第25頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五鈣拮抗劑主要有三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (Syst-Eur)，兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果，服

11、用尼群地平23年后，對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。STONE實(shí)驗(yàn)和Syst-China試驗(yàn)得到相似的結(jié)果。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)共同提供的證據(jù)是鈣拮抗劑可減少中風(fēng)的危險(xiǎn)性，其作用的大小似乎與在利尿劑和-阻滯劑的試驗(yàn)中相似。INSIGHT和NORDIL研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑同利尿劑和-阻滯劑效果相近，能減少腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。第26頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五ACE抑制劑ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。并能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作

12、用。其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF, NO)生成增加有關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和死亡率。HOPE的研究表明，在心血管病事件的高?；颊咭约疤悄虿』颊咧?，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中風(fēng)發(fā)生率降低32%。第27頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五血管緊張素II受體拮抗劑血管緊張素II受體拮抗劑藥效與A

13、CEI相似，但無(wú)干咳副作用，由于尚無(wú)長(zhǎng)期心臟和腎臟保護(hù)數(shù)據(jù)，該藥只用于有ACEI適應(yīng)癥但又不能耐受ACEI的病人。第28頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五-阻滯劑降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難。ALLHAT研究中-阻滯劑組發(fā)生的主要心血管事件高于利尿劑組，因此建議-阻滯劑作為次選降壓藥物。第29頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五藥物治療原則不強(qiáng)調(diào)一線藥物,而是根據(jù)不同情況選擇不同藥物從低劑量開始，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量合理的聯(lián)合用藥如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換

14、另一類型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物第30頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五抗高血壓藥物的選擇各種藥物都可用于降壓治療的開始和維持，但是選擇藥物受到很多因素影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素每個(gè)患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性已存在靶器官損害與治療其他疾病所用藥物間的相互作用個(gè)體化的治療某類藥物對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)性降低證據(jù)的強(qiáng)度第31頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五建議在高血壓合并某些情況時(shí)必須用某種藥第32頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五某些藥物對(duì)伴隨癥狀有益第33頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月2

15、0日，1點(diǎn)5分，星期五某些藥物可能對(duì)伴隨癥狀起不良作用第34頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五單一藥物治療和聯(lián)合藥物治療對(duì)于很多高血壓患者來(lái)說(shuō)，單一藥物治療并不能達(dá)到理想血壓水平。不同類別的藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓。第35頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五推薦的比較合理的聯(lián)合用藥ACEI與利尿劑鈣拮抗劑與受體阻制劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與受體阻制劑受體阻制劑與受體阻制劑 合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性第36頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五降壓療效反應(yīng)不佳需考慮下述情況：假性頑固高血壓白大衣高血壓老年

16、人因肱動(dòng)脈壁硬化測(cè)壓不準(zhǔn)過(guò)度肥胖，測(cè)壓氣囊長(zhǎng)度不夠第37頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五需考慮下述情況：不能按囑咐服藥，依從性差血容量過(guò)多鹽攝入過(guò)多腎臟進(jìn)行性損害（腎硬化）血壓下降反射性交感緊張,引起水鈉儲(chǔ)留利尿劑使用不當(dāng)降壓療效反應(yīng)不佳第38頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物治療原則第39頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五老年人高血壓老年人ISH是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病、總死亡率的危險(xiǎn)因子,SBP升高比DBP升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國(guó)SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗(yàn)

17、證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。老年人由于球旁器退化，PRA較低，另外肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選常效鈣拮抗劑，對(duì)ISH有特效，Syst-Eur實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。其次為ACEI。第40頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五老年人高血壓 老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣應(yīng)140/90mmHg。ISH可降到160mmHg，如降不到180/105 mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗塞用溶栓療法時(shí)頭24小時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓，只有在SBP180mmH

18、g，DBP105mmHg時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。第45頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五腎臟病變已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明雙通道排泄的苯那普利(Benazapril)長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg,若蛋白尿1g/d目標(biāo)血壓為125/75mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率30 ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥，-阻滯劑。第46頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5分，星期五高血壓合并糖尿病與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率要高出1.5-2倍。Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病與高血壓并存尤為嚴(yán)重，因其疾