2021感染性休克的腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

1、2021感染睢休克的腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)（全文）前言根據(jù)sepsis 3.0標準，膿毒癥休克被定義為“膿毒癥的一個子集，其 嚴重的循環(huán)、細胞和代謝異常與死亡率增加有關(guān)”。這一更新的定義強調(diào)了 廣泛承認的膿毒癥引起的代謝失調(diào)的病理生理學重要性。典型的代謝紊亂 包括能量消耗的改變，應激性高血糖，急性肌肉蛋白分解，內(nèi)源性氨基酸 的循環(huán)增加，加速肝臟葡萄糖的生成，同時伴有胰島素抵抗。糖代謝失調(diào) 和胰島素抵抗的發(fā)展在膿毒癥引起的高血糖過程中起著重要作用，這是機 體對急性全身感染的適應性宿主反應。最近的證據(jù)表明，維持足夠的肝葡 萄糖生成不僅依賴于葡萄糖異生底物的供應，而且還涉及更微妙的機制， 如鐵螯合鐵蛋白

2、H鏈的誘導。醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）包括多種成分如時間、 底物遞送途徑（腸內(nèi)和腸外）、常量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的數(shù)量和組成。 MNT被認為明顯地干擾這種內(nèi)源性代謝反應，這取決于疾病的階段和觸 發(fā)體內(nèi)平衡紊亂的性質(zhì)，從而可能影響臨床結(jié)果。十多年來，腸內(nèi)途徑明 顯優(yōu)于腸外途徑一直是各種專家意見和指南建議的主流之一。然而，這種 模式最近受到了挑戰(zhàn)。本綜述的目的是對過去18個月針對重癥感染性休 克患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)輸送途徑的風險和益處進行的試驗和建議進行最 新綜述。休克的（病理）生理變化：與醫(yī)學營養(yǎng)治療的相關(guān)性嚴重疾病會破壞腸道上皮和微生物群之間的互利平衡，進而導致多器 官功能障礙的產(chǎn)生和延續(xù)。膿毒癥時細

3、胞因子的釋放直接阻礙腸肌細胞功 能，抑制腸神經(jīng)肌肉傳遞，導致胃腸激素失調(diào)，引起腸水腫的形成。除了 這些“內(nèi)在”機制外，休克時胃腸功能障礙的主要“外在”危險因素是使用具 有血管收縮作用的藥物，如兒茶酚胺或血管加壓素。雖然休克本身會導致 血液從腸道重新分布，血管活性藥物的頻繁使用，特別是a1活性或v1a 活性增強內(nèi)臟血管收縮，這可能因使用的休克類型或血管活性劑而異。此 外，血管活性物質(zhì)對內(nèi)臟總血流的影響可能不能代表個體內(nèi)臟器官的變 化。在危重癥的急性期，選擇腸內(nèi)途徑還是腸外途徑的決定主要取決于胃 腸道的功能，但是，個體的代謝耐受性應決定常量營養(yǎng)素的攝入。在很大 程度上基于嚙齒類動物的實驗,腸內(nèi)營養(yǎng)

4、的益處與各種積極的生理（非營養(yǎng)） 對胃腸道功能的影響有關(guān)，包括維持腸道結(jié)構(gòu)、功能和腸道激素完整性和 減輕腸道內(nèi)氧化應激的機制。因此，血液動力學穩(wěn)定后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)被 認為是通過“穩(wěn)定”腸道作為膿毒癥所致器官功能障礙來改善預后的。然而， 對腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的熱衷很大程度上忽略了嚙齒動物和人類的胃腸道有很 大差異這一事實。此外，外源性底物供應的腸外途徑也有利于腸道健康： 腸外營養(yǎng)支持腸細胞的更新速度，增加腸蛋白合成速度，并通過直接提供 基質(zhì)到隱窩來降低凋亡率。此外，即使經(jīng)過數(shù)周的完全腸外營養(yǎng)，也未觀 察到人類腸道蛋白含量、腸細胞增殖或微絨毛形態(tài)的顯著變化。相反，積 極的腸內(nèi)營養(yǎng)既不能阻止肝臟脂肪含量的

5、顯著增加，也不能阻止持續(xù)的蛋白質(zhì)分解代謝。然而，與營養(yǎng)供應途徑無關(guān)，所提供的常量營養(yǎng)素的數(shù)量 和類型可能對自噬和炎癥反應的活性很重要。表1總結(jié)了重癥合并（感染性） 休克患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的優(yōu)缺點。表一怵克患者腸內(nèi)外營養(yǎng)的優(yōu)缺點斷內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)優(yōu)點械輕分解代呀預就1匡源性營養(yǎng)不眾假定腸結(jié)構(gòu)利功能-微牛.舸霽樣性防止細菌移位降低鳳險測激低血糖-腸激累的分淞-中度至重度罰腸道井走癥腸源性免疫功能探證底物遢送的牛體劑龜?shù)某Ｗ頢芥宵腸不耐受更容M出現(xiàn)相對過度喂養(yǎng)的悄況吸入性/反擁性肺炎危險-高血糖腔霜伴度耽破裂和電解質(zhì)異常-離碳糧血癥腸缺血/腸楔阻的鳳臉氮質(zhì)血癥腸道供氧需車匹配増加（憾集性）笈病率的

6、風除（中心靜營養(yǎng)吸收不確宦ak通過為売癥性口弋烯別前列腺隸前體而加垂攤癥潛征的白噬抑制觀察性研究在過去12至18個月中，發(fā)表了三項觀察性硏究，探討腸內(nèi)營養(yǎng)在 血流動力學受損患者中的重要性。Merchan等人在單中心回顧性硏究中， 評估了可能對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有重要影響的變量，其中包括120例合并膿 毒性休克并有血管活性藥物支持的ICU患者，這些患者在最初的液體復蘇 后血流動力學是的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)，包括胃殘余量增加、嘔 吐、腹部成像異?；蚰c系膜缺血，則將其歸類為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；38%的 患者發(fā)生過其中一種或幾種并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受最常見的原因是胃殘 余量超過250 ml。沒有報道過腸

7、系膜缺血的發(fā)生。一項多因素分析顯示， 膿毒性休克患者在48小時內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)，并需要去甲腎上腺素劑量為 0.14mg/kg/min或更少時，更有可能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。作者的結(jié)論是，腸 內(nèi)營養(yǎng)可以安全地應用于此類患者。在最近的一項從2010年到2016年多中心回顧數(shù)據(jù)庫分析中Qhbe 等人評估了需要行(VA - ECMO)治療的心源性或梗阻性休克患者早期和 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的結(jié)果。早期腸內(nèi)營養(yǎng)被定義為在VA - ECMO啟動后2天 或更短時間內(nèi)開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)。最后的分析包括1769名病人，其中 1549名(88%)接受了晚期腸內(nèi)營養(yǎng)(定義為啟動VA - ECMO 3天以上開 始腸內(nèi)營養(yǎng))和220名早期

8、腸內(nèi)營養(yǎng)者。使用邊緣結(jié)構(gòu)模型來調(diào)整基線和 時間依賴的混雜因子，“早期”與“延遲”腸內(nèi)營養(yǎng)相比，可降低住院和28天 死亡率。在感染性并發(fā)癥和胃腸道缺血事件方面沒有發(fā)現(xiàn)差異。Ohbe等人在另一項硏究中，使用相同的數(shù)據(jù)庫和設計，比較休克患 者（需要低劑量（ 0.1mg/kg/min）、中劑量（0.10.3mg/kg/min）和高劑 量（0.3mg/kg/min）去甲腎上腺素維持），機械通氣早期（機械通氣開始后 2天）和晚期腸內(nèi)營養(yǎng)在機械通氣中的效果。在傾向評分匹配分析中，分別 包括低劑量，中劑量和高劑量去甲腎上腺素組的5969例,2162例和477 例患者，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)28天死亡

9、率顯著降低在低 劑量和中劑量的去甲腎上腺素組中，但在高劑量去甲腎上腺素組中沒有顯 著的組間差異。然而，這些硏究受到了大量的批評，因為他們只是比較了 嚴重低熱量營養(yǎng)（晚期）和中度低熱量營養(yǎng)（早期）,“早期”的好處可能只是與 急性期較高的熱量攝入有關(guān)，而與營養(yǎng)供應途徑無關(guān)。此外，還沒有統(tǒng)計 方法可以完全消除觀察性究中的“指示性偏移”。NUTRIREA - 2隨機對照試驗NUTRIREA - 2是一個大型的，多中心，隨機，對照硏究，非盲法平 行組試驗，評估早期一線腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)對2410例重癥機械通氣休 克患者（其定義為使用血管活性療法（腎上腺素、多巴酚丁胺或去甲腎上腺 素）治療休克）死亡率的影

10、響。入組后，隨機分配患者接受完全腸內(nèi)營養(yǎng)或 完全腸外營養(yǎng)7天，從第1天至第7天的熱量目標為20 - 25kcal /kg, 從第8天開始至拔除氣管插管的熱量目標為25 - 30kcal /kg。對于隨 機接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，不允許進行腸外補充。個體的熱量目標 決定腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的營養(yǎng)量，而腸外營養(yǎng)組患者僅通過中心靜脈接受營 養(yǎng)至少72小時。如果患者血流動力學穩(wěn)定（定義為至少24小時內(nèi)沒有血 管活性藥支持，動脈血乳酸濃度低于2 mmol/l），則允許在72小時后以 達到預先設定的熱量目標所需的熱量轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營養(yǎng)。如果血流動力學穩(wěn) 定持續(xù)，腸外營養(yǎng)最多可持續(xù)7天。最遲在第8天，無論血液動力

11、學狀態(tài) 如何，病人都應被轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)?；€變量在組間很好地平衡，平均SOFA 評分為11分，平均乳酸濃度為3.8 mmol/l，中位去甲腎上腺素劑量約 0.5mg/kg/min（在基線時80%的患者中存在），反映了較高的基線疾病嚴 重程度。膿毒癥是三分之二（62.5%）患者休克的根本原因。兩組均于插管 后16h開始使用MNT，而接受干預的中位時間一般較短（腸外營養(yǎng)4天， 腸內(nèi)營養(yǎng)6天）。4%腸外營養(yǎng)組與6%腸內(nèi)營養(yǎng)組有交叉。兩組每日卡路 里攝入量均接近20 - 25 kcal/kg/d，而腸內(nèi)營養(yǎng)組常量營養(yǎng)素攝入量則略 低。在納入2000名患者后，由于外部安全委員會認為納入其余854名患 者不

12、太可能顯著改變結(jié)果，該硏究被提前終止。以28天死亡率為主要結(jié) 局，感染并發(fā)癥發(fā)生率、器官衰竭嚴重程度持續(xù)時間、生命支持時間、ICU 或住院天數(shù)、90天死亡率為預先指定的次要結(jié)局，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。作者的結(jié)論是，在危重癥急性期，如果最初的循環(huán)衰竭只是中度的， 早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)基本相同。這一結(jié)果與2014年發(fā)表的無休 克患者卡路里試驗的結(jié)果一致。然而，由于腸內(nèi)營養(yǎng)增加了中度胃腸道并 發(fā)癥的頻率包括嘔吐（34%對24%）和腹瀉（36%對33%,P = 0.009 ）, 以及包括腸缺血在內(nèi)的嚴重胃腸道并發(fā)癥（2 vs. 1%, P 0.007 ）和結(jié)腸 假性梗阻（1 vs. 1%,P = 0.

13、04 ）o此外，腸內(nèi)營養(yǎng)組有更多的患者出 現(xiàn)低血糖（2vs.1 %,P-l tl N-JlJ T imUvciA. i m O/iiqi敦M- M 7 BrillIN/AWrkmrl4 W llMX O 1QI-I B-,4 am 5 &dhigBimlFq ofaMuT*Hr 4A41.it03口征甘血輕N 如? i *SUdVMN BflteflUMWAW*石血in_G 口.Ai i n由護.眄乜 M更新的指南建議2016年，重癥監(jiān)護醫(yī)學會和美國腸外營養(yǎng)學會的指南和腸內(nèi)營養(yǎng)建議（根據(jù)專家意見），在患者“完全復蘇”之前應保留腸內(nèi)營養(yǎng)，并且如果rf m. rl3ia,| 存在血流動力學損害或不

14、穩(wěn)定，則不應使用腸內(nèi)途徑。本建議適用于低血 壓患者，這些患者正在啟動血管活性藥或正性肌力藥支持，或必須增加以 維持足夠的灌注壓力或心輸出量。在低而穩(wěn)定劑量血管活性藥物支持的患 者中，可能需要謹慎提供腸內(nèi)營養(yǎng)”，但如果出現(xiàn)腸缺血的早期癥狀(腹脹、 麻痹性腸梗阻的癥狀、嘔吐/胃殘余增加或包括乳酸酸中毒在內(nèi)的酸堿紊 亂)，則應立即停止提供腸內(nèi)營養(yǎng)。感染性休克患者在復蘇完成前也應保留 腸內(nèi)營養(yǎng)；對于膿毒性休克急性期的患者，不推薦完全的腸外營養(yǎng)或聯(lián)合 腸內(nèi)營養(yǎng)。拯救膿毒癥運動提出了同樣的建議。歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會 (ESICM) 2017年危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南建議對接受血管活 性藥或強心藥并且灌

15、注為達標的未能控制的休克患者延遲進行腸內(nèi)營養(yǎng) 治療。一旦休克得到控制，就應立即啟動低劑量的腸內(nèi)MNT。由于早期 腸內(nèi)營養(yǎng)是本指南的重點，除了在一般危重病人中使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)而不 是早期腸外營養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)建議外，沒有對腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比 較提出任何建議。最近，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(ESPEN)更新了他們關(guān) 于危重病人MNT的指南。ESPEN指南引用了 ESICM專家組定義的腸內(nèi) 營養(yǎng)禁忌，包括休克、未控制的低氧血癥、酸中毒和腸缺血等。ESPEN建 議，當休克未控制，血流動力學和組織灌注目標未達標時，不要使用腸內(nèi) 營養(yǎng)。根據(jù)ESICM指南，只有在休克由液體和血管活性藥物控制的情況 下，才

16、推薦低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)。強調(diào)在腸內(nèi)營養(yǎng)期間需要密切監(jiān)測胃腸功 能，以避免遺漏腸缺血的跡象和癥狀。NUTRIREA - 2的結(jié)果可能影響了 后一項建議的制訂。值得注意的是，ESPEN并沒有明確指出(早期)腸外營 養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)在休克患者中的作用。表3概述了有關(guān)血流動力學不穩(wěn) 定/（膿毒癥）休克患者中MNT的相關(guān)指南建議。袞三 從目前有效的指南中總結(jié)血液動力學受損慮者的營養(yǎng)建議指南和出版年份推薦和等級ASPEN 2016我們建議在血流動力學受損或不穩(wěn)定的悄況下，在病人完全復蘇 和/或穩(wěn)定之前，應暫停EN.在接叉血管活性藥物支持的患 者中，EN的啟動/重新啟動可能需要謹慎考慮。專家共識巫癥患者在復蘇

17、完成且血流動力學穩(wěn)定，應立即在24-48 小時內(nèi)接受EN治療。專家共識在嚴重膿母癥或膿哥癥休克的急性期早期，無論患者的 營養(yǎng)風險有多大，都不能使用完全PN或補充PN聯(lián)合EN 使用。專家共識SSC 2017我們推薦對于可以腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或膿毒性休克的危巫病人，反 對單用早期腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（而是開始早 期腸內(nèi)營養(yǎng)）。強烈推薦，中等質(zhì)就的證據(jù)對于早期腸內(nèi)囁養(yǎng)不可行的膿毒癥或膿毒癥休克的危巫 病人，在頭7天內(nèi)不宜單獨使用腸外營養(yǎng)或與腸內(nèi)喂淬聯(lián)合 使用（但應開始的脈注射曲萄糖并在耐受的情況下推進腸內(nèi) 喂養(yǎng)）。強烈推薦，中等質(zhì)：a的證據(jù)我們建議“對于可以腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或膿毒性休克的危重

18、病人，早 期開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，而不是完全快速或僅靜脈滴注葡萄糖。弱 推薦，低質(zhì)駅證據(jù)IK癥膿毒癥或感染性休克患者早期營養(yǎng)/低熱疑或早期全 腸內(nèi)囁養(yǎng);如果啻養(yǎng)/低熱就喂養(yǎng)是最初的策略，那么喂養(yǎng)應 該根據(jù)患者的耐受性進行調(diào)幣。弱推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)ESICM 2017如果休克無法糾正且血流動力學利組織灌注目標未達標，我們建議延遲EN,但一旦用液體和血管升壓列/正性肌力藥控ESPEN 2019如果侏克耒控制，且血流動力學利爼駅灌注冃標耒達標，則應推遲E制治療 一冃用液體和血曾升壓劑/正性肌力藥控制 了休克，即可開始低劑礙EN誥療同時對腸缺血的跡甌保 持警惕.B披-強烈共識（100%伺意結(jié)論腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腸道保護和隨后的避免或減輕膿毒癥引起的器官功 能障礙的生理學原理根據(jù)“使用它（腸道）或解放它”這一短語一一主要 是基于嚙齒動物的實驗。這種效應尚未通過方法學上合理且充分有力的對 照試驗或薈萃分析來證明。早期“低劑量”腸內(nèi)營養(yǎng)的積極營養(yǎng)效果優(yōu)于禁 食或早期腸外營養(yǎng)的假設尚未得到驗證。相反，在有或沒有休克的重癥患 者中進行的兩項大型多中心試驗分別始終顯示腸外途徑在急性期以等量 且輕度低熱量的常量營養(yǎng)素攝入（80 - 90%卡路里目標）為前提，在代謝 和胃腸道并發(fā)癥較少方面具有臨床優(yōu)