胃良性病變腹痛伴糖尿病

1、主訴腹痛伴現(xiàn)病史一周患者一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，程度較輕，伴,胃內(nèi)容物多次,未見咖啡渣樣物, 無(wú)發(fā)熱腹瀉，曾在當(dāng)?shù)剌斠褐委?具體不詳)，無(wú)好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院就診，門診檢查后以“腹痛待查”收入院。起病以來(lái)，患者精神稍差,大便未解,小便正常，體力體重均下降。?？魄闆r神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無(wú)，淺表淋未捫及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清晰。腹平坦，全腹肌稍緊張，右側(cè)腹壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys 征（），腹水征（），腸稍活躍。神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無(wú)，淺表淋未捫及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，未見胃腸型，臍周壓痛，無(wú)反跳

2、痛。全腹未捫及包塊，Murphys 征（），腹水征（），腸稍活躍。門診及院外重要2014-03-22 我院門診腹部平片：腹部腸管少許積氣,雙膈下未見游離氣體。2014 年 1 月 3 日我院門診彩超提示：膽囊。2014 年 1 月 4 日我院門診胃鏡示：食管炎,糜爛性全胃炎,胃竇潰瘍。血常規(guī)：WBC 12.87*109/L(） Neu% 95.1%(）。病史小結(jié)1、患者，女，58 歲。2、主訴：突發(fā)腹痛 2 天。3、既往史：無(wú)特殊病史。4、查體：神清，痛苦面容，淺表淋未捫及腫大，腹平，全腹肌稍緊張，右側(cè)腹壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys 征（），腹水征（），腸減弱。 5：2013

3、-12-27我院門診腹部平片：考慮腸梗阻可能。2014 年 1 月 3 日我院門診彩超提示：膽囊年 1 月 4 日我院門診胃鏡示：食管炎,糜爛性全胃炎,胃竇潰瘍。2014有類似發(fā)作史，每次發(fā)生在飯后進(jìn)食過(guò)飽時(shí)，持續(xù)約 1.5-2 小時(shí)后緩解；有長(zhǎng)期吸煙史 20支*25 年，有飲酒史。初步腹痛待查：急性胃炎？腸梗阻？膽囊？ 空腔臟器穿孔?首次病程依據(jù)及鑒別依據(jù)： 1、患者，女，58 歲。2、主訴：突發(fā)腹痛 2 天。3、既往史：無(wú)特殊病史。4、查體：神清，痛苦面容，淺表淋未捫及腫大，腹平，全腹肌稍緊張，右側(cè)腹壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys 征（），腹水征（），腸減弱。 5、：201

4、3-12-27 我院門診腹部平片：考慮腸梗阻可能。2014 年 1 月 3 日我院門診彩超提示：膽囊。2014 年 1 月 4 日我院門診胃鏡示：食管炎,糜爛性全胃炎,胃竇潰瘍。鑒別：需與泌尿系、胰腺炎、空腔臟器穿孔等鑒別。鑒別：1.腸梗阻：多為臍周痛，伴有腹脹、，后腹痛可稍緩解，停止排氣排便，查體腹部可見胃腸型，有壓痛及反跳痛，腸亢進(jìn)或，腹部平片可見液氣平面。 2.消化性潰瘍：多呈慢程，有周期性發(fā)作規(guī)律性上腹痛，伴有腹脹、，食欲減退，查體可有劍突下壓痛，行胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。3.膽囊炎：多為右上腹痛，伴有發(fā)熱、黃疸、腹脹、食欲減退，查體 Murphy 征陽(yáng)性，血象高，膽囊彩超可見膽囊腫大征象

5、。診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、彩超等）。 2、禁飲食，抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。3、請(qǐng)醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。醫(yī)師查房桂義頌主治醫(yī)師今日查房，患者精神較前好轉(zhuǎn),食欲差,大便未解,小便可,訴腹部脹痛較前緩解，未再，無(wú)發(fā)熱咳嗽。查體：神清，痛苦面容，消瘦,鞏膜及皮膚無(wú)，淺表淋未捫及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，未見胃腸型，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys 征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。查血常規(guī)：WBC 13.05 109L Neu% 90.2 % 。血生化：K 5.72 mmol/L Na 130.6 mmol/L 13

6、0.6 137-147 氯 Cl 93.6 mmol/L 93.6 99-110 鈣 Ca 2.24mmol/L 2.24 2.1-2.9 尿素 Urea 17.16 mmol/L 17.16 2.8-8.2 肌酐 Cr 99.8 mol/L ,診斷考慮為：1、2 型2、充血性全胃炎 3.膽囊4.營(yíng)養(yǎng)不良 5.水電解質(zhì)紊亂 6.腎功能異常，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，目前腹痛較前緩解，擬請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療，繼續(xù)抑酸抗?fàn)I養(yǎng)支持對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化。醫(yī)師今日查房，匯報(bào)病史特點(diǎn)如下：2、充血性全胃炎 3.膽囊醫(yī)師總結(jié)病史指示：4.營(yíng)養(yǎng)不良 5.水電解質(zhì)紊亂 6.腎功能考慮為 1、2 型異常，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，繼

7、續(xù)變化。抗抑酸營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察患者腹痛等病情今日請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診看，：2 型，因患者依從性差（獨(dú)身，文盲），建議予萬(wàn)口服降糖治療,監(jiān)測(cè)血糖,擬遵囑執(zhí)行?；颊呔袷秤?大小便正常，訴腹痛緩解，無(wú),無(wú)發(fā)熱咳嗽。今早空腹血糖：5.6mmol/L，餐后血糖：12.7mmol/L(）。目前血糖控制尚可，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，指導(dǎo)飲食。醫(yī)師今早查房看煥明醫(yī)師查房后指示：，患者一般情況可，訴腹部脹痛較前緩解，無(wú)發(fā)熱咳嗽。朱考慮為 1、2 型2、充血性全胃炎 3.膽囊4.營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持不良 5.水電解質(zhì)紊亂 6.腎功能異常 ,目前腹痛較前緩解，血糖控制可,繼續(xù)對(duì)癥治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖?；颊咭话闱闆r可，進(jìn)

8、食后未訴腹痛、腹脹，大便通暢，查體：輕松面容，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。今日患方要求出院，予以辦理出院。囑：1.注意休息,飲食,保持大便通暢。 2.院外繼續(xù)口服降糖藥物，出院門診監(jiān)測(cè)血糖。3.不適，我院隨診。入院腹痛待查：急性胃腸炎？腸梗阻？入院情況及診療經(jīng)過(guò)患者因“腹痛 2 天”入院，查體：神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無(wú)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹平坦，右側(cè)腹肌稍緊張，右側(cè)腹壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸稍活躍。 入院后完善相關(guān)輔檢，腹部立 DR:膈下未見游離氣體,腸管積氣，未見液平。胃鏡檢查示:充血性胃竇炎。入院后行禁飲食，抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?；颊吒雇礉u緩解，病情好轉(zhuǎn)，今日患方要求出院，予以辦理出院。出院腹痛待查：急性胃腸炎？腸梗阻？腸結(jié)核?2.慢性胃炎3.水電解質(zhì)紊亂4.中度貧血出