妊娠合并心臟病 (2)講稿

1、關(guān)于妊娠合并心臟病 (2)第一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念循環(huán)系統(tǒng)組成 心 臟:（泵血功能+生物電活動） 血管床（分動脈、靜脈、毛細血管網(wǎng)） 血容量（有效循環(huán)血量和組織間液）心臟負荷第二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、妊娠期變化 妊娠對心臟的影響第四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、血容量自610孕周起增加，3234孕周達高峰，可增加4050%。（生理性貧血）2、全孕期心排出量增加3050%，自孕20周開始，2024周顯著，2832周高峰。3、心率增加2040%，妊早、中期明顯。第五張，

2、PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月4、心率從14周起增加1015bpm，平均8595bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕2026w達低谷，脈壓差增大。6、氧耗量從16w起增加，至足月增加1530%。第六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、分娩期變化第七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、每次宮縮約有250-500ml血液進入體循環(huán)，使心房壓15%，每次搏出量30%，心排出量60%，動脈壓1020mmHg。第八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、第二產(chǎn)程屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力，腹壓，使大量內(nèi)臟血流入心臟。第九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2

3、022年6月3、胎盤娩出后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內(nèi)臟血管床，回心血量急減。胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán)第十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、產(chǎn)褥期變化 1、子宮縮復(fù)使部分血液進入體循環(huán)；2、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。第十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠、分娩對心臟病影響妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產(chǎn)褥期：前負荷（組織間液回流）增多 第十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 由此可見，妊娠3234周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時機，臨床上應(yīng)給予密切

4、監(jiān)護。第十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 風心發(fā)病率下降，先心發(fā)病率上升，各種類型心肌炎后遺癥越來越多，妊高征性心臟病、甲亢性心臟病病死率最高。二、妊娠合并心臟病類型第十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并心臟病的種類 1、先天性心臟病 2、風濕性心臟病 3、妊高征心臟病 4、圍生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各種心律失常、貧血性心臟病等 第十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、先天性心臟病第十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月無紫紺型房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉第十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月紫紺型 法洛四聯(lián)

5、征及艾森曼格綜合征等。第十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、風濕性心臟病 第十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月二尖瓣狹窄特點 左室充盈時間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭第二十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、妊高征性心臟病 冠狀動脈痙攣，心肌缺血周圍小動脈阻力增加水、鈉潴留及血粘度增加第二十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、圍生期心肌病 發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病。再次妊娠可能復(fù)發(fā)第二十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月五、病毒性心肌炎 主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒

6、感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心 悸、呼吸困難和心前區(qū)不適等 第二十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并心臟病對胎兒的影響 流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。第二十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷第二十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 級及以上收縮期雜音 舒張期雜音 各種惡性心律失常 心臟擴大妊娠合并心臟病診斷第二十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月有意義的依據(jù)：妊娠前有風濕熱病史及心臟病病史。出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端 坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀。紫紺、杵狀指，持

7、續(xù)頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。 第二十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心電圖有嚴重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。 X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。 第二十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月權(quán)威NYHA心功能分級級： 無癥狀 級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀 級：體力活動明顯受限，休息時好轉(zhuǎn) 級：即使在安靜休息時也有癥狀第二十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期心衰診斷第三十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心 衰 概 念左心衰右心衰全心衰充

8、血性心力衰竭舒張期心衰第三十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期心衰的表現(xiàn)（1）體重增加迅速（0.5kg/w），下肢水腫。（2）輕微活動后有胸悶、氣急、心悸。（3）休息狀態(tài)時心率100110次/分鐘。呼吸2428次/分鐘。（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解。（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失第三十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰表現(xiàn) 左心衰癥狀：呼吸困難 ；急性肺水腫；紫紺。（氣喘比紫紺明顯）體征：左心增大、SM、DM、P2；肺底濕羅音；肺淤血。第三十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月右心衰癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，

9、少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）。體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴大，奔馬律等。第三十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷 （1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能-級，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者 （2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能級以上、既往有心衰史、有肺動脈高壓、紫紺型先心病、嚴重心律失常、活動風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰，均不宜妊娠。 第三十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月防 治 心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。第三十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月定期產(chǎn)前檢查 每

10、日睡眠10小時以上防治引起心衰的各種誘因 多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃按高危妊娠轉(zhuǎn)診 預(yù)防心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關(guān)鍵五、心衰預(yù)防第三十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 原 則強心為主，利尿擴管等降低心臟前后負荷為輔對一部份舒張期心衰，先降低心臟前后負荷，再使用強心藥 第三十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、妊娠合并心臟病心衰的處理 心衰基本原因心肌收縮力壓力負荷容量負荷心衰誘因第三十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月常見類型心臟病合并妊娠處理 風心 二尖瓣狹窄 心衰時慎用洋地黃類 可先降低前負荷再強心 第四十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于202

11、2年6月 妊高征性心臟病過快輸液擴容是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴管為主，強心為輔 第四十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍產(chǎn)期心肌病 與其他心肌病相鑒別強調(diào)臥床休息心衰時利尿擴管為主洋地黃易中毒 第四十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心律失常 室上性陣發(fā)性心動過速 功能性居多 室性心動過速 多為器質(zhì)性竇性心動過緩 第四十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 先 心 無紫紺型：均能較好耐受分娩 紫 紺 型：不宜妊娠 艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達85% 第四十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并心臟病的產(chǎn)科處理第四十五張，PP

12、T共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、妊期處理 1、充分休息，避免過勞、刺激。 2、營養(yǎng)：高蛋白、高維生素飲食，體重增長不宜超過1012kg，每周0.5kg。 3、預(yù)防心衰，治療貧血、上感、妊高征等； 4、應(yīng)在內(nèi)、產(chǎn)科共同監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，20周后每2周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在2426周、2834周二次心功能高峰期；第四十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月6、手術(shù)治療后心功未改善或需手術(shù)者；7、有活動性風濕熱者；8、青紫型心臟?。?、聯(lián)合瓣膜病變；10、并亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎；11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血壓、腎病等。 第四十七張，PPT共一百零一頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月二、分娩期處理第四十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心功能級，無陰道分娩不適指征可試產(chǎn) 盡量縮短第產(chǎn)程心功能級以上，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠分娩期：第四十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月終止妊娠指征 1、心功能級或以上； 2、有心衰史； 3、房顫、心室肥大、心肌明顯損害者； 4、心功能差，射血分數(shù)60分； 5、心臟擴大，心胸比例55%，合并肺淤血、肺水腫；第五十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、心功能級及以上者-洋地黃預(yù)防。2、胎兒監(jiān)測-生長發(fā)育及胎盤功能3、實驗室監(jiān)測-判斷心功能。第五十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)程

14、中處理原則 1、剖宮產(chǎn)：心功級及以上或有產(chǎn)科并發(fā)癥。2、陰道分娩：減輕產(chǎn)痛，縮短二程，胎兒娩出后防心衰。第五十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、預(yù)防產(chǎn)后出血：出血多時可用子宮按摩，催產(chǎn)素5u肌注過宮底注射4、預(yù)防感染第五十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 分娩方式的選擇 （1）陰道分娩：心功能-級、胎位正常、胎兒不大、宮頸條件良好者。 （2）剖宮產(chǎn)：產(chǎn)道條件不佳、胎兒偏大及心功能級者 第五十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一產(chǎn)程消除產(chǎn)婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。 預(yù)防心衰預(yù)防感染。 第五十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月

15、第二產(chǎn)程 避免屏氣加腹壓，行會陰后-斜切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。第五十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三產(chǎn)程* 腹部放置砂袋。* 防止產(chǎn)后出血* 禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。第五十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、產(chǎn)褥期處理 1、產(chǎn)后觀察； 2、監(jiān)測心功能、警惕心衰； 3、抗生素預(yù)防感染； 4、心功能級以上不哺乳。 第五十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰處理第五十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則減輕心臟負荷，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內(nèi)滲出，保證呼吸道通暢第六十

16、張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一步 減輕心臟后負荷擴張血管 減輕心臟前負荷利尿第二步 強心第六十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 減低心臟負荷： 1、體位 2、供氧-使Pao280mmHg； 3、鎮(zhèn)靜-嗎啡810mg肌注； 4、利尿、降低肺動脈壓力；第六十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃的應(yīng)用* 對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病、陣發(fā)性室上性動過速、房顫效果好。* 對高排型心臟病，肺心病，活動性心肌炎，嚴重心肌勞損效果不好；* 低排高阻型可在擴血管藥基礎(chǔ)上應(yīng)用強心劑利尿劑，選用快速洋地黃。第六十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月血管擴

17、張藥物的應(yīng)用：* 擴張動脈：酚妥拉明10mg，心痛定3060mg/d，分次舌下含服。* 擴張靜脈：消心痛510mg/次，口服或舌下，硝酸甘油舌下13#。第六十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠晚期心衰的治療原則心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖腹產(chǎn)指征。第六十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟病手術(shù)后妊娠 1、先心手術(shù)后心功良好，無紫紺。2、風心術(shù)后心功良好，級在五年內(nèi)妊娠好。3、心瓣膜置換后心功良好，無并發(fā)癥。第六十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)前檢查不常規(guī)聽心臟對心臟病缺乏常識處理時消極等待心內(nèi)外科會診對疑難危重心臟病人失去信心加強監(jiān)護措施，

18、如ICU、CCU八、目前存在的問題第六十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性病毒性肝炎第六十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠對病毒性肝炎的影響易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時明顯增加。第六十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生重癥肝炎的原因妊娠期新陳代謝明顯增加妊娠期產(chǎn)生多量雌激素胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒并發(fā)妊高征分娩時體力消耗 第七十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎對妊娠的影響 對母體的影響 妊娠早期-加重早孕反應(yīng)妊娠晚期-易患妊娠高血壓綜合征分娩時-產(chǎn)后出血率增高第七十一張，PPT共一百

19、零一頁，創(chuàng)作于2022年6月對胎兒的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡 肝功能異常孕產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達46 發(fā)生兒畸形第七十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月母嬰傳播 第七十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲型肝炎病毒（HAV）主要經(jīng)糞-口傳播分娩期前后對胎兒有威脅。第七十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月乙型肝炎病毒（HBV）母嬰垂直傳播子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血及羊水傳播產(chǎn)后接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期-胎兒感染率高，孕婦HBeAg陽性-胎兒感染率高。第七十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月丙型肝炎病毒（HCV） 母

20、嬰傳播尤其妊娠晚期患丙型肝炎時，約2/3發(fā)生母嬰傳播第七十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷性負鏈RNA病毒，需同時有乙肝病毒感染。母嬰傳播較少見。第七十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 戊型肝炎病毒（HEV） 傳播途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強，易為重癥，死亡率較高。第七十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月存在母嬰間垂直傳播的病毒乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎第七十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 1.病史 2.病毒性肝炎的潛伏期 甲型肝炎為27周（平均30日）；乙型肝炎為1.55個月（平均60日）；

21、丙型肝炎為226周（平均7.4周）；丁型肝炎為420周；戊型肝炎為28周（平均6周）。第八十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)癥狀皮膚鞏膜黃染、尿色深黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛第八十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月4、輔助檢查 1、肝功能檢查 血清ALT增高。血清膽紅素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性。 2、病原學檢查 相應(yīng)肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性。第八十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并重癥肝炎的診斷要點（1）消化道癥狀嚴重（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171mol/L（10mg/dl）。（3）出現(xiàn)

22、肝臭氣味，呈進行性縮小，肝 功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。第八十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）凝血功能障礙，全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。（6）肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第八十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 乙型肝炎血清學抗原抗體及其臨床意義HBsAg HBV感染標志，見于乙型肝炎患 者或攜帶者HBsAb 曾感染HBV，已產(chǎn)生自動免疫HBeAg 血中有大量HBV存在，傳染性較強第八十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgMHBV復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早

23、期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染第八十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 第八十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠劇吐引起的肝損害 黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性。糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學標志有助于鑒別。第八十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊高征引起的肝損害 * 在高血壓、蛋白尿和水腫基礎(chǔ)上伴輕度或中度ALT、AKP升高，* 胃腸道癥狀不明顯* 結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)。第八十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP 臨床表現(xiàn) 全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。易導致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。 第九十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查血清膽酸明顯升高是本病的特征。第九十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP * 為妊娠晚期特有的疾病* 初產(chǎn)婦及妊高征居多，病因不明。* 臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重癥肝炎。* 黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性* B型超聲顯示強回聲的“亮