急性盆腔炎大病歷

1、錄 院 記入152號*家庭住址*東關(guān)一號樓姓名無女工作單位性別30 :2015-7-23-9歲入院日期年齡4530 : *病史采取日期2015-7-23-9籍貫30 :病史記錄日期 2015-7-23-9婚否 已婚患者本人病史陳述者 民族漢族可靠可靠程度職業(yè)居民5天。主訴：小腹脹痛2月余，加重月無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則 流液，流患者于入院前2現(xiàn)病史：出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及 腰骶，呈間歇性，間斷性院外治療天前月經(jīng)來潮，。5 （口服金剛騰膠囊、阿莫西 林膠囊，具體用藥量及療程不詳）（具體用天效果欠佳，小腹疼痛難忍，腰骶部 脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液5天來自覺發(fā)熱、渾身

2、不適、乏力、多汗、腹脹， 午后加重，3藥及量不詳），近陰道流液增多，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、 粘液便等癥狀，今日來前來我院、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢、右側(cè) 卵巢囊腫12就診，B超提示“囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食 欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。既往史：患過敏性鼻炎20 余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無藥物過 敏史，無外傷史，宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無冶游、性病史。其余各 系統(tǒng)檢查無特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結(jié)核 病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水

3、腫，無心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥。 消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、暖氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué) 毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫瘢史，無化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng) 及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無頭痛、視 力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：偶有頭暈，無昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精 神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：生

4、于本地，否認(rèn)到過地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)， 無冶游史，無煙、無重大精神創(chuàng)傷史。酒等不良嗜好,19月年728-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2015月經(jīng)婚育史：15歲初潮，周期43年余，無特殊嗜好。 孕，味腥臭。24歲結(jié)婚，丈夫患高血壓病日，平素白帶多2次。產(chǎn)2,宮外孕手術(shù)家族史：家族中其他成員均健康，無遺傳性疾病、代謝性疾病史。查檢體格Bp100/70 mmHg/次分P78次/分R20T37.9C 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中 等。意識(shí)清楚，自由體位，查體合作。正常，溫度略高，濕度適中，彈性好，雙 下肢無水腫，無皮皮膚黏膜：顏色、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長疹、瘀點(diǎn)、 紫瘢、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣

5、及分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 淋巴結(jié)：頭顱：大小適中，無畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)黑有頭部及其器 官：澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼無浮腫， 眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大 等圓，兩側(cè)對光 反應(yīng)良好。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無 壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，無鼻翼扇動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲， 嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒， 齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中，舌苔白膩?？谇徽?膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。

6、咽反射正常，懸雍垂居中。對稱，柔軟， 無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未頸部：見異常動(dòng)脈搏動(dòng)， 甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼 吸頻率正常，節(jié)胸部：律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐 滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正 常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。肋間，呼吸 移動(dòng)度5cm 10叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第聽診：呼吸音及語音傳 導(dǎo)雙側(cè)對稱，無十、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見心尖異常搏動(dòng)，心前區(qū) 無膨隆。處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震1.5cm5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)

7、觸診：心尖搏 動(dòng)在第 顫及摩擦感。9cm。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正 中線cm）肋間左（）右（cm2.5 II 2.0 2.0 4.0III6.53.0 W8.5V，未聞及雜音，無P2分，律齊，各瓣膜區(qū)心音正常，A2=78聽診：心率次/心 包摩擦音。周圍血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，無靜脈曲張及蠕動(dòng) 波，臍部平坦，恥骨聯(lián)合上二指有一 0.5cmm約5cX陳舊性手術(shù)疤痕。，肝肋緣下未觸及。下11cm5肋間，上下全長觸診：肝濁音上界鎖骨中線第， 無反跳痛。腹部柔韌，壓痛+叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng) 性濁音。肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。分，5次/胃區(qū)無振水

8、聲，聽診： 腸蠕動(dòng)3肛門：肛門未見肛裂、痿管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢：關(guān)節(jié) 無腫大、變形、脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛;，無杵狀 指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢無水腫；肌張?zhí)弁?，無運(yùn)動(dòng)障礙橈動(dòng)脈搏 動(dòng)正常，甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；力及肌力正常；血管 硬度無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭 肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查 多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱尼格征、布魯津斯基征 陰性。：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥婦科檢查 ,右側(cè)附件+大充血，有舉痛

9、，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛， 左側(cè)附件觸診不+X3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛近子宮區(qū)可觸及約4cm滿 意。查殊檢室實(shí)驗(yàn)及特、盆腔積液。1：、右側(cè)卵巢囊腫2彩超(2015-07-23)病歷摘要天”入院。患 者于入院52月余，加重*患者，女，45歲，因“小腹脹痛天前月無明顯誘因 出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，下腹困墜連及腰骶，5前2渾身不適、天來自 覺發(fā)熱、近小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼明顯加重，3月經(jīng)來潮，、右側(cè)卵1 “乏 力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，彩超提示37.9T收住入 院?！凹毙耘枨谎?，盆腔積液”2巢囊腫、以卵巢囊腫”入院查：CBP100/75mmH

10、g，心肺聽診無異常，下腹柔韌，壓痛+。婦查：陰道粘膜充血， 有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表 面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cmX3cm大小包塊，質(zhì)軟，活 動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。彩超(2015-07-23)： 1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。入院診斷：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫(右)3、陰道炎4、慢性宮頸炎醫(yī)師簽名：首次病程記錄302015-7-23-9：、急性月余，加重15天”入院，以245*患者，女，歲，因“小 腹脹痛月無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，、卵巢囊腫”收住我科。患者于入院前盆腔 炎，22陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)

11、多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶， 呈間歇。具體用藥量及療程不詳)阿莫西林膠囊，(口服金剛騰膠囊、性，間斷 性院外治療天效天前月經(jīng)來潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜 脈輸液55果欠佳，(具體用藥及量不詳)，近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹 脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀， 今日來前來我院就診，B超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急 性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚 可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。入院查體：T37.9CP78 次/分R20 次/分Bp100/75 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，

12、意識(shí)清楚，精神較差，表情痛苦，步入病房，自動(dòng)體位， 查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官 端正，面色紅潤，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對 光反射存在。耳鼻無異常，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居 中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及十、濕性啰音。心界不大，心率 78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，恥骨聯(lián)合上二指有 一約5cmX0.5cm陳舊性手術(shù)疤痕，肝、脾肋下未觸及，下腹壓痛+，反跳痛陰 性，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛； 肋脊角無壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無腫大、變形、

13、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，生理反射存在， 病理反射未引出。婦科情況：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血， 舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可 觸及約4cmX3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。 彩超(2015-07-23)： 1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。初步診斷：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫(右)3、陰道炎4、慢性宮頸炎診斷依據(jù)1、小腹脹痛2月余，加重5天。2、查體：T： 37.9C，P： 78次/分，下腹壓痛+。3、婦查:外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血， 舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可 觸及約4cmX3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。4、彩超(2015-07-23)： 1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。鑒別診斷：1、急性闌尾：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，高熱、血象高，B超可以鑒別，2、卵巢囊腫蒂妞轉(zhuǎn)：腹痛劇烈，伴惡心、嘔吐，B超可以鑒別。3、子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛