高容血液稀釋對內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響

1、高容血液稀釋對內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響第1頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科1.高容血液稀釋的定義2.高容血液稀釋對機(jī)體凝血功能，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 存在爭議3.門脈高壓患者的特點 肝功能損傷、凝血功能障礙，病情復(fù)雜， 手術(shù)損傷大，術(shù)中出血較多，而異體血輸注 較多后，費用提高，免疫功能受抑制，感染 機(jī)會增加第2頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科膠體液6%賀斯（HES，200/0.5）及血定安 （Gelofusine）用于門脈高壓患者進(jìn)行高容血液稀釋 與乳酸鈉林格液（ Ringers solutio

2、n）進(jìn)行比較 觀察賀斯、血定安對此類患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，尤 其是血液凝固過程的影響第3頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科資 料 與 方 法一般情況：年齡（52.511.9）歲 身高（163.87.42）cm 體重(58.448.2 )kg 性別（男/女）20/12例ASA-級，術(shù)前均有肝功能障礙、黃疸、凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥、腹水，經(jīng)對癥營養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)。行擇期脾切除，或分流手術(shù)第4頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科分組 32例患者隨機(jī)分為賀斯組(組I, n=12)、血定安

3、組(組II, n=10 )及乳酸鈉林格液組（III組, n=10）血液稀釋 各組分別于麻醉誘導(dǎo)前10min以15ml Kg-1 h-1 的 速度輸注賀斯、血定安或乳酸鈉林格液，輸注 時間為1小時，輸注總量為750ml-1080ml第5頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科麻醉及處理 1. 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g, 東莨菪堿0.3mg 2. 靜注咪唑安定0.03-0.05mg/kg, 芬太尼3-5g/kg， 維庫溴銨，異丙酚10-20 mg/kg行麻醉 誘導(dǎo) 3.芬太尼，維庫溴銨，異丙酚間斷靜注輔助吸入異氟醚 行維持麻醉 1.術(shù)

4、開始前10min, 常規(guī)輸注立止血2kU，纖維蛋白原2g， 凝血酶原復(fù)合物600U 2.術(shù)中常規(guī)輸注新鮮冰凍血漿2-4U 3.適量輸注紅細(xì)胞懸液 第6頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科標(biāo)本采集 采集時間：誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后10min和擴(kuò)容開始后1h, 4h 動脈血：血生化、酸堿度及血電解質(zhì)分析 靜脈血： TEG分析血液凝固過程 監(jiān)測指標(biāo) 血生化：Hb，HCT，乳酸及血糖 酸堿度： 電解質(zhì)：Na+、 K+ 、Ca2+ 、Cl- TEG：R，K，角，G ，MA ，CL30 第7頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)

5、科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科統(tǒng)計分析 各組數(shù)據(jù)均以（xs）表示， 用SPSS10.0軟件包，F(xiàn)檢驗法，兩兩比較采用Dunnet分析， P0.05有統(tǒng)計學(xué)意義第8頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科結(jié)果血生化、酸堿度及電解質(zhì)的變化 1.門脈高壓患者術(shù)前Hb、HCT、 HCO3- 及Glu等生化 指標(biāo)均調(diào)整至正常范圍 2.病人術(shù)前酸堿度及電解質(zhì)基本正常 3.擴(kuò)容后三組PH，及電解質(zhì)值無明顯波動 4.三組患者擴(kuò)容后Hb、HCT、 HCO3- 、LAC及Glu的 變化見圖15第9頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大

6、學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 1. 三組患者擴(kuò)容前后HCT的變化*%第10頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 2. 三組患者擴(kuò)容前后血LAC的變化*+mmol/L第11頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 3. 三組患者擴(kuò)容前后HCO3-的變化 *mmol/L第12頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖 4. 三組患者擴(kuò)容前后Glu的變化mmol/L第13頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)

7、附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖5. 三組患者擴(kuò)容前后Hb的變化g/dl第14頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科三組患者擴(kuò)容前后凝血功能的變化見圖 6，7，8，9，10，11，第15頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科min圖6. 三組患者擴(kuò)容前后R值的變化第16頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科min圖7. 三組患者擴(kuò)容前后K值的變化第17頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科o圖

8、8. 三組患者擴(kuò)容前后Alpha角的變化第18頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖9. 三組患者擴(kuò)容前后MA的變化mm第19頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖10. 三組患者擴(kuò)容前后G的變化*d/sc第20頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科%圖11. 三組患者擴(kuò)容前后CL30的變化第21頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科討 論肝硬化門脈高壓的病人圍術(shù)期病理生理特點

9、1. 肝功能障礙，凝血因子合成減少，低蛋白血癥2.有凝血功能障礙及出血傾向3.術(shù)中出血多，而大量輸注異體血可抑制患者的免疫功能本文研究血液稀釋技術(shù)應(yīng)用于門脈高壓患者的可行性第22頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科HES 200/0.5屬中分子量物質(zhì)，在體內(nèi)容易降解，輸注后可改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞, 擴(kuò)充血容量, 降低血粘度作用，過敏發(fā)生率極低，且對電解質(zhì)無影響血定安是改良液體明膠，輸注后不影響電解質(zhì)、酸堿平衡等但兩者應(yīng)用于門脈高壓的擴(kuò)容治療報道甚少，其對門脈高壓患者凝血功能的影響尚未見報道第23頁，共29頁，2022年，5月20日

10、，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科擴(kuò)容治療后1. 血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積均呈不同程度的下降，其中 組I、組II的HCT降至30%左右，達(dá)到輕度血液稀釋 的要求2.三組患者血乳酸的水平均增高，其中組I、組II的乳 酸水平顯著低于組III3.組I、組II的HCO3水平保持穩(wěn)定，而組III顯著低于 麻醉前，提示短期大量輸注晶體林格氏液不僅不能 達(dá)到血液稀釋的效果，而且可能導(dǎo)致體內(nèi)乳酸蓄積， 同時由于肝功能障礙，乳酸鈉不能有效地在肝臟中 轉(zhuǎn)化為HCO3，導(dǎo)致體內(nèi)NaHCO3的減少，故肝硬 化門脈高壓病人大劑量使用乳酸鈉林格液時，應(yīng)根據(jù) 血氣分析的結(jié)果適時補充NaHCO3 4. 三組

11、的Glu呈升高趨勢，但組間比較無顯著差異第24頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 TEG是監(jiān)測血凝過程的有效措施之一R： 表示血被放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋 白凝塊形成之間的一段潛伏期K： 評估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度Alpha：用于評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊 加固）的速度MA： 最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通 過GPIIb/IIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)動力學(xué)特性， 代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度G： 實際測量血凝塊強(qiáng)度，與MA變化一致CL30：測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血栓溶解剩余的 百分比，反映血塊溶解的速度第25頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科圖12. 正常凝血彈性圖第26頁，共29頁，2022年，5月20日，20點14分，星期四上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科擴(kuò)容后 三組患者的R, K值顯著縮短， G、MA、CL30及 Alpha角度顯著增大，組間比較無顯著差異1.這種凝血功能的改善可能與輸注賀斯、血定安無關(guān)2.主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷破壞血管內(nèi)皮、激活血小板， 并使組織促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)3.麻醉前常規(guī)輸注立止血，纖維蛋白原，凝血酶原復(fù) 合物等有關(guān)第27頁，共29頁，202