麻醉藥品培訓(xùn)

1、麻醉藥品培訓(xùn)第1頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四2目錄疼痛的定義、分類以及癌痛治療現(xiàn)狀癌痛的治療、以及輔助藥物的應(yīng)用癌痛治療常見誤區(qū)第2頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四3國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義疼痛是與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)，或是用這種損傷來描述的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答摘自：International Association for the study of pain第3頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四4疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源

2、于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病Date on file第4頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四5疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第5頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四6癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者

3、及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第6頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四7癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛Date on file第7頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四8癌痛控制目標(biāo)癌癥三階梯止

4、痛指導(dǎo)原則WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位第8頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四9“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出第9頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四10創(chuàng)建無痛病房第10頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四112011年2月22日在衛(wèi)生部簽約室正式簽約 萌蒂（ 中國(guó)）總經(jīng)理 希思科臨床腫瘤學(xué)基金會(huì)法人 第11頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四12簽約儀

5、式照片2011年2月22日在衛(wèi)生部簽約室正式簽約第12頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四13第13頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四14山東省衛(wèi)生廳文件魯衛(wèi)醫(yī)字201193號(hào)文件題名：“關(guān)于開展“癌痛規(guī)范治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知”內(nèi)容：我廳確定于2011-2013年在全省范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng) 第14頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四15專家組組 長(zhǎng)：于金明 山東省腫瘤醫(yī)院 研究員副組長(zhǎng):李寶生 山東省腫瘤醫(yī)院 研究員王哲海 山東省腫瘤醫(yī)院 研究員傅志儉 山東省立醫(yī)院 主任醫(yī)師周 文 山東大學(xué)齊魯

6、醫(yī)院 主任藥師梁 軍 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 主任醫(yī)師第15頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四16影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠不能及時(shí)疼痛評(píng)估，劑量增加保守醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理第16頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四17第17頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四18目錄疼痛的定義、分類以及癌痛治療現(xiàn)狀癌痛的治療、以及輔助藥物的應(yīng)用癌痛治療常見誤區(qū)第18頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四19規(guī)范化癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則NCCN成人癌痛治

7、療指南第19頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四20 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 口服給藥 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系 2007年NCCN成人癌痛指南第20頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四21口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990

8、; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.第21頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四22WHO推薦：口服給藥是癌痛治療的首選給藥方式給藥途徑口服給藥經(jīng)皮給藥舌下給藥直腸給藥肌注給藥藥物吸收的影響因素較少：受消化道PH值，胃排空和腸蠕動(dòng)的影響。較多，不易控制：如外界溫度/體溫變化、皮膚濕度及脂肪厚度等。藥物溶解性，口腔PH值藥物是否接觸直腸壁，腸道內(nèi)是否有糞

9、便等。注射部位的無菌性炎癥、硬結(jié)等。安全性吸收比較完全。胃腸均有吸收，吸收面積大。半衰期短，體內(nèi)藥物無蓄積。有40%-45%的殘留。藥物蓄積在皮膚的角質(zhì)層，重復(fù)使用容易蓄積，易出現(xiàn)毒性濃度。不穩(wěn)定，水溶性容易吸收，脂溶性不容易吸收較完全，但直腸吸收面積小吸收迅速劑量調(diào)整方便，以?shī)W施康定為例，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為24-36小時(shí)，91.7%的患者在3天內(nèi)達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)，從而滿意止痛，所以劑量調(diào)整快捷方便。相對(duì)不方便，以芬太尼貼劑為例，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為72小時(shí)，72小時(shí)以后才能開始調(diào)整劑量，所以劑量調(diào)整相對(duì)不方便。較容易專家建議：能口服的患者盡量選擇口服給藥第22頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)4

10、3分，星期四23鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑的選擇口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第23頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四24按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)” 第24頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四25按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的時(shí)間間隔給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第25頁(yè)，共84頁(yè)，2

11、022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四26鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第26頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四27三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解

12、除第27頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四28科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵第28頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四29癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第29頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四30評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)： 無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡

13、眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第30頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四31評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第31頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四32疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估是劑量調(diào)整的根本第32頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四33未控疼痛的治療未

14、使用阿片類藥物的患者疼痛評(píng)分710(疼痛急癥)疼痛評(píng)分13疼痛評(píng)分46 快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或 考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家

15、屬進(jìn)行宣教f見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在2448小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在2472小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效第33頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四34控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成第34頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四35藥物治療是癌痛治療的主要方法第

16、35頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四36止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)第36頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四37止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 NSAIDs（）第37頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)4

17、3分，星期四38非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第38頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四39非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊

18、酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第39頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四40 阿片藥物的止痛原理外周神經(jīng)有阿片受體，阿片藥物可與位于脊髓背角感覺神經(jīng)原上的阿片受體結(jié)合，抑制p物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)第40頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四41 阿 片第41頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四42阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬

19、太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第42頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四43Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國(guó)藥劑師Sertrner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名距今已有200年第43頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四44嗎啡研究簡(jiǎn)史第一代1805年 嗎啡單體 極不穩(wěn)定第二代1874年 醋酸嗎啡 不穩(wěn)定第三代1914年 酒石酸嗎啡 穩(wěn)定性差第四代1934年 鹽酸嗎啡 穩(wěn)定性不理想第五代1941年 硫酸嗎啡 穩(wěn)定性最高1980年 硫酸嗎

20、啡控釋片(美施康定)使三階梯止痛成為可能第44頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四45美施康定獨(dú)特的CONTIN緩釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)美施康定與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)第45頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四46療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P0.05P0.05美施康定鹽酸嗎啡緩釋片 研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片； 鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定鹽酸嗎啡緩釋片組的

21、消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組( P0.05 )(劉春梅,等.2009)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( 66.66% vs. 34.43%) ( P0.05 )(姚文秀,等.2007)第46頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四47藥品質(zhì)量事件美施康定：無質(zhì)量事件，國(guó)際高標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。 美菲康：抽查檢驗(yàn)不合格 鄂食藥監(jiān)文200911號(hào)湖北省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于發(fā)布2008年第四季度湖北省藥品質(zhì)量公告的通知宜昌藥檢所（宜昌第二人民醫(yī)院）-批號(hào)66080601檢驗(yàn)依據(jù)：中國(guó)藥典2005年版二部不合格項(xiàng)目：檢

22、查（其他）第47頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四48第48頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四49 羥考酮純阿片受體激動(dòng)劑，與阿片受體的受體和受體結(jié)合。 來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。 美國(guó)臨床應(yīng)用已有90多年的歷史 第49頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四50 羥考酮的藥理學(xué)特性小結(jié)：口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動(dòng)劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用無藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)羥考酮的化

23、學(xué)結(jié)構(gòu) 4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽來源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說明書第50頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四51 奧施康定片獨(dú)特ACROCONTI控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTIN技術(shù)奧施康定第51頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四52奧施康定 即釋與控釋的雙重優(yōu)勢(shì)小時(shí)第52頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四53 ACROCONTI控釋技術(shù) -血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)ACROCONTIN技術(shù)使血藥濃度獨(dú)具優(yōu)勢(shì)：達(dá)峰迅速、藥效持久即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部

24、分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定 （含ACROCONTIN技術(shù)）第53頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四541.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時(shí)間（分鐘）720奧施康定芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見阿片類藥物起效時(shí)間比較第

25、54頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四55快速緩解疼痛 病人最急切的需求第55頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四56與芬太尼貼劑相比產(chǎn)品特點(diǎn)奧施康定芬太尼貼劑成份1，羥考酮，鎮(zhèn)痛作用是口服嗎啡的1.5-2倍2，芬太尼，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的50-100倍2，純阿片受體激動(dòng)劑，強(qiáng) ,受體激動(dòng)劑2，純阿片受體激動(dòng)劑，強(qiáng),受體激動(dòng)劑劑型1，具有ACROCONTIN控釋技術(shù)的口服控釋片劑，骨架型透皮貼劑,控釋貼劑2，1小時(shí)內(nèi)快速起效，持續(xù)12小時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，12小時(shí)給藥一次，劑量滴定方便快捷2，起效慢，72小時(shí)給藥一次，劑量滴定不方便價(jià)格及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，日治療費(fèi)用

26、稍低，日治療費(fèi)用稍高，綜合治療費(fèi)用低，更少需要轉(zhuǎn)換，綜合治療費(fèi)用高應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)全球第一麻醉藥品；2009年全球銷售34億美金；全球銷售不足10億美金，2009年9.8億；第56頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四57產(chǎn)品特點(diǎn)奧施康定芬太尼貼劑不良反應(yīng)1，少，且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少（便秘除外）；現(xiàn)有臨床研究無呼吸抑制報(bào)道2，通氣不足術(shù)后痛：，癌痛治療可通過抑制呼吸中樞和引起呼吸肌僵直安全性，吸收影響因素少，醫(yī)生易于掌控，藥物吸收個(gè)體差異大，受溫度，濕度，脂肪厚度等影響，劑量不易掌控，易出現(xiàn)過量，藥物吸收完全，沒有殘留，沒有病人正常服藥死亡的報(bào)道，大量殘留，對(duì)環(huán)境造成危害，有大量病

27、人死亡病例報(bào)道方便性，多種規(guī)格，服用方便，不影響生活習(xí)慣，生活受影響，無需特殊記錄，需要特殊記錄，以免天服用一次時(shí)遺忘，需要回收廢貼；首選用于治療中重度癌痛的重要支持，和推薦口服給藥是癌痛治療首選給藥途徑，非口服給藥，不符合WHO和其它權(quán)威學(xué)會(huì)推薦，推薦口服羥考酮是中重度癌痛治療的首選用藥之一，說明書明確：建議用于阿片耐受的病人與芬太尼貼劑相比第57頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四58羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考

28、酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-與嗎啡相比，對(duì)受體作用更強(qiáng)第58頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四59 結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛 奧施康定片有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年中國(guó)1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年中國(guó)奧施康定上市后臨床研究第59頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四60推薦奧施康定從中度開始使用第60頁(yè)

29、，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四61宜盡早使用奧施康定對(duì)服用NSAID類藥物高危人群的輕度癌痛患者，可直接選擇奧施康定 應(yīng)用NSAID類藥物高危因素包括： 老年患者，既往有消化性潰瘍病史或胃腸道出血病史，同時(shí)服用抗凝劑或糖皮質(zhì)激素等。此外，吸煙和飲酒也可能屬于危險(xiǎn)因素。 疼痛影響睡眠的病人即可選用奧施康定奧施康定說明書的適應(yīng)癥： 用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛第61頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四62什么是中度首選？當(dāng)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥無效，或者患者需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)。 夜間睡眠是否受到干擾疼痛評(píng)估NRS 4-6分第62頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月2

30、0日，18點(diǎn)43分，星期四63阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成第63頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四64 劑量個(gè)體化-成功控制癌痛的關(guān)鍵 第64頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四65Reference:日本saitama癌癥中心1999-2000年中重度癌痛病人（N=108）口服美施康定治療癌痛的分析阿片類藥物理想控制癌痛 劑量存在個(gè)體差異美施康定理想控制癌痛劑量分布情況第65頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，1

31、8點(diǎn)43分，星期四66國(guó)外報(bào)道：3600mg/天國(guó)內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國(guó)家的藥典和有關(guān)文件都已放開了對(duì)嗎啡的極量限制嗎啡最大劑量的探討第66頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四67初始劑量的確定：應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定第67頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四68 從小劑量開始，24-36小時(shí)劑量滴定一次 如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋嗎啡，則劑量為美施康定12小時(shí) 劑量的1/4-1/3

32、 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過2次時(shí),需要增加美施康定的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate美施康定劑量滴定遵循的TIME原則： 劑量調(diào)整原則* 若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用美施康定 ，要按照：25-50%幅度逐漸減量到停用。第68頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四69阿片類藥物的劑量滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100%疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50%疼痛評(píng)分13，考慮增量25%在5

33、個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài) 2007年NCCN成人癌痛指南第69頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四70輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第70頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四71輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效第71頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，

34、星期四72抗抑郁藥物使用范例 鎮(zhèn)痛劑量常低于抗抑郁劑量，鎮(zhèn)痛作用通常更早出現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥（如叔胺類阿米替林、丙咪嗪、仲胺類去甲替林、地昔帕明），小劑量開始，必要時(shí)35天增加一次劑量，叔胺類效果好，但仲胺類耐受性好。其他 初始劑量 最大量 度洛西汀 3060mg/天 60120mg/天 文拉法辛 5075mg/天 75225mg/天 安非他酮 100150mg/天 150450mg/天第72頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四73特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、

35、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆础㈦姄魳油?、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第73頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四74目錄疼痛的定義、分類以及癌痛治療現(xiàn)狀癌痛的治療、以及輔助藥物的應(yīng)用癌痛治療常見誤區(qū)第74頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期四75誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第75頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星