2022慢性病防治工作計劃

1、2022慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖 尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨 勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和 社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病 的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手 段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病 防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán) 境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù) _市_區(qū)慢性病防治 相關文件的要求，特制定

2、今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖 尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡 直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人 。疾控中心每季 度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。2、利用居民健康檔案和_居民進行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知 識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治

3、著眼，個體防 治入手，探索建立_區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、 個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血 壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識 講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各 種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于_%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記 錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者_名；2、對至少 _名以上的患

4、者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率2_%;3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群_名；4、高危人群每年至少測_次血壓得比例達_%；5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；6、_歲以上居民_年至少測_次血壓得比例達_%；7、居民高血壓防治知識知曉率達_%。四、糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者_名；2、至少對其中_名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到_%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 _名，每年至少測 _次血糖的比例達 _%；4、高危人群防治知識知曉率達_%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃 建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和 糖尿病患者開展預防控制工

5、作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治 機制。（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿 病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制 度，責任落實到人。（二）、高血壓、糖尿病的管理1、髙血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診 療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)髙血 壓、糖尿病患者。2、髙血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的髙血壓、糖尿病患者以及_市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的髙血壓、糖尿病患者，建立髙血壓、糖尿病患者管理卡并 將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。3、髙血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的髙

6、血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實 驗室檢查，根據(jù)髙血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)髙血壓患者管理卡。對髙血壓 患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治 基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情 穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制 定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫社區(qū)糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診

7、 情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定 自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我慢性病防治工作計劃第2 頁 管理支持。（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、髙血壓、糖尿病髙危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)髙血壓、糖尿病髙危人 群。2、髙血壓、糖尿病髙危人群健康指導和干預對髙危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教 育以改變不良的生活方式，通過健康教育提髙髙危人群對髙血壓、糖 尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式

8、的指導，定期測量血 壓，血糖。（四）、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治 知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方 式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在社區(qū)建立髙血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每_月更換 _次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療 站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在社區(qū)每月舉辦一次髙血壓、糖尿病知識講座和健_活方式 講座、義診等活動。3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為髙血壓、糖尿 病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓按照髙血壓防

9、治基層實用規(guī)范、中國髙血壓防治指南、 中國糖尿病防治指南對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培 訓，以提髙對髙血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、評估1、過程評估髙血壓、糖尿病建檔動態(tài)（范本）管理情況，髙血壓、糖尿病隨 訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， _歲患者首診測血壓開展情 況，就診者的滿意度等。2、效果評估 髙血壓、糖尿病防治知識知曉率，髙血壓、糖尿病相關危險行為 的改變率，髙血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情 況。八、督導和考核（一）、由區(qū)衛(wèi)生局_督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單 位，以便及時改進工作。（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工 作流程和質(zhì)量控制

10、等規(guī)章制度，加強自我檢查。（三）、考核指標1、社區(qū)髙血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；2、社區(qū)髙血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；4、社區(qū)人群髙血壓、糖尿病防治知識知曉率；5、髙血壓、糖尿病患者生活方式改變率；6、髙血壓、糖尿病控制率；7、工作制度制定和實施情況；8、 各種活動的記錄和歸檔情況。2022慢病工作計劃范文慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式 服務、髙血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還 有許多疾控中心布置的臨時性工作。（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善

11、，并制定 四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進 行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責 的轄區(qū)居民進行主動搜索，提髙健康檔案的利用率，積極主動利用電 子健康檔案。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登 記率為_%，規(guī)范管理率為_%，控制率為_%，糖尿病登記率為 _%，規(guī)范管理率為_%，控制率為_%每個社區(qū)服務站針對高血 壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居 委會至少開展_次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成 _場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控 規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一

12、次考核。宣傳咨詢講座和培訓工作：(1)在_月_日世界衛(wèi)生日_月 _日健_活方式日_月_日愛牙日，_月_日髙血壓日_月_日精神衛(wèi)生日(6)_月_日腦卒中日宣傳，(7)_月_ 日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教 育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工 作。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)_個服務站建立網(wǎng)絡系統(tǒng)， 建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管 理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理 相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對 新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按 要求完成。居家養(yǎng)老工作1、我們與街道社區(qū)辦、_家居委會進行溝通協(xié)商，_轄區(qū)老人 進行健康體檢，_年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病 及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。2、_年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集_歲以上老人 _，六種特殊老年人低保人員_，殘疾人_，孤寡老人、空巢老 人、和高齡老人_。3、老年人慢病健康教育工作：_年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié) 合，認真