心臟外科知識(shí)點(diǎn)匯總

1、PBL教學(xué)主動(dòng)脈夾層案例因突發(fā)胸、背痛、腰部疼痛1天余入院?；颊哂谌胀话l(fā)左側(cè)胸痛，呈刀割樣，疼痛一開始便達(dá)高峰，疼痛劇烈不能忍受，隨后出現(xiàn)肩、背部、腰部疼痛，伴大汗淋漓，血壓200/100mmHg,心電圖、心肌酶無變化，既往無疼痛病史。診斷：主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程分型臨床常用分型Debakey分型：I型：夾層起始于升主動(dòng)脈，并延伸至降主動(dòng)脈，可累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈II型：夾層緊累及升主動(dòng)脈III型：夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆

2、行累及主動(dòng)脈弓臨床常用分型Stanford分型：A型：累及升主動(dòng)脈者為A型。相當(dāng)于DebakeyI、II型B型：不累及升主動(dòng)脈者為B型。相當(dāng)于DebakeyI型。主動(dòng)脈夾層病因其他炎癥動(dòng)脈脈粥樣硬化先天性心血管疾病主動(dòng)脈中層囊性變性高血壓主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)（一）疼痛突然發(fā)生，程度劇烈，呈撕裂樣或刀割樣，有瀕死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)（二）休克樣表現(xiàn)表現(xiàn)為面色蒼白，四肢皮膚濕冷、出汗、脈搏快而細(xì)弱，呼吸急促。但休克表現(xiàn)常與血壓變化不平行，血壓輕度下降，有的甚至上升。（三）其他系統(tǒng)表現(xiàn)1.心血管系統(tǒng)：累及主

3、動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；波及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心梗，多發(fā)生在右冠脈；夾層破入心包腔時(shí)，很快發(fā)生心包積血，引起心包填塞癥狀；周圍動(dòng)脈阻塞征象，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對(duì)稱。2.呼吸系統(tǒng)：破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。其他系統(tǒng)表現(xiàn)3.消化系統(tǒng)：累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有類急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難。4.神經(jīng)系統(tǒng)：夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不請(qǐng)、定向力障礙、對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明、聲音嘶啞、尿儲(chǔ)留等。5.泌尿系統(tǒng)：夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查1.化驗(yàn)室檢查：

4、白細(xì)胞增多。血尿、蛋白尿及管型，腎功能受損時(shí)血尿素氮、肌酐升高。急性心梗時(shí)，心肌酶譜升高。2.心電圖：無特征性改變。夾層累及冠脈發(fā)生急性心梗、心包積血有相應(yīng)的典型改變。3.胸部X片改變：上縱隔影增寬，主動(dòng)脈增寬并延長，主動(dòng)脈外形不規(guī)整。如合并有破裂出血至心包腔、左胸腔或縱隔，可出現(xiàn)相應(yīng)的X線征象。實(shí)驗(yàn)室檢查4.超聲心動(dòng)圖：M型超聲可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，腔徑大于40mm。夾層分離處主動(dòng)脈壁由正常的單條回聲變成兩條分離回聲帶5.CT及MRI。6.主動(dòng)脈造影。主動(dòng)脈夾層治療（一）治療原則：主要是阻止主動(dòng)脈夾層血腫的進(jìn)展，其致命并發(fā)癥，并非是內(nèi)膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。1.早期治療：絕對(duì)臥床休息

5、，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等。目的為減輕疼痛，減低收縮壓硝普鈉、B受體阻滯劑和鈣拮抗劑等）。2.內(nèi)科治療：適應(yīng)：1）遠(yuǎn)端撕裂（III型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。目的在于控制血壓。一般收縮壓宜控制在130-140mmHg以下，所選藥物應(yīng)兼有負(fù)性肌力作用和降壓作用（B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI等）。主動(dòng)脈夾層治療（二）3.外科治療：適應(yīng)：1）急性近端撕裂（包括I和H型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（I型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或?yàn)l于破裂；主動(dòng)脈瓣返流;逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。方式：a.夾層累及

6、近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)。b.并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。c.如累及主動(dòng)脈弓分支血管時(shí)可行全弓置換術(shù)。覆膜支架的原理用帶膜支架封閉主動(dòng)脈夾層破口，阻斷真假腔之間的血流交通,降低假腔壓力，防止夾層延伸增大。手術(shù)步驟進(jìn)豬尾導(dǎo)管對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行分段造影根據(jù)造影情況選擇合適的覆膜支架置入覆膜支架并在病變部位進(jìn)行釋放用豬尾導(dǎo)管進(jìn)行對(duì)照性造影檢查股動(dòng)脈吻合并縫皮包扎手術(shù)方式Bentall手術(shù)適合于Marfan綜合征合并StanfordA型夾層，并有主動(dòng)脈瓣病變者。包括主動(dòng)脈瓣替換、升主動(dòng)脈移植及左右冠狀動(dòng)脈移植。wheat手術(shù)適合于高血壓或動(dòng)脈硬化所致的StanfordA型主動(dòng)脈夾層

7、，并有主動(dòng)脈瓣病變者。該方法與Bentall手術(shù)類似，為保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣及升主動(dòng)脈替換術(shù)。（3）“象鼻”技術(shù)廣泛的用于慢性胸主動(dòng)脈瘤和i型主動(dòng)脈夾層的治療。近來逐漸拓展到m型主動(dòng)脈夾層的治療中。該方法將人造血管插入降主動(dòng)脈并將其近端錨定于相對(duì)正常的主動(dòng)脈壁組織上。術(shù)前護(hù)理.控制收縮壓在100120mmHg,心率控制在6070次/分。其目的是防止夾層進(jìn)一步撕裂或破裂。密切注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。禁止用力排便，以防止夾層繼續(xù)撕裂。避免情緒緊張引起心率、血壓升高。并發(fā)癥近端主動(dòng)脈置換術(shù)后常見并發(fā)癥：出血、低心排和腦部并發(fā)癥；遠(yuǎn)端主動(dòng)脈置換術(shù)后常見并發(fā)癥：出血、心肌梗死、脊髓損傷、腎功

8、能衰竭、胃腸道并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理生命體征的觀察控制心率、血壓在理想范圍內(nèi)。血壓范圍在90100/6070mmHg防止血壓升高產(chǎn)生新的破口。降壓過度可能會(huì)引起一過性腦缺血。術(shù)后護(hù)理疼痛的觀察術(shù)后仍要觀察疼痛情況，如疼痛仍持續(xù)存在應(yīng)惕出現(xiàn)新的破口。術(shù)后護(hù)理四肢動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察監(jiān)測四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測量四肢血壓。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神志不清多數(shù)病人出現(xiàn)躁動(dòng),意識(shí)不清術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理截癱：胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)后易發(fā)生截癱。它可在置入不久即出現(xiàn)，也可因術(shù)后夾層血栓形成壓迫脊髓動(dòng)脈而延遲出現(xiàn)。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理栓塞：在動(dòng)脈瘤內(nèi)有大量的血栓，動(dòng)脈壁又有很多斑塊，操作時(shí)可導(dǎo)致血栓或斑塊的脫落

9、。栓塞最常見的部位是下肢外周血管。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎功能衰竭：發(fā)生的主要機(jī)制是栓塞?；蛘咭蛑Ъ芊胖梦恢貌划?dāng)阻塞腎動(dòng)脈引起腎臟缺血，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹部體征的觀察：對(duì)于行腹主動(dòng)脈支架患者，由于支架放置的位置不當(dāng)或因支架移位可堵塞腹腔干，術(shù)后應(yīng)注意有無腹脹、腹痛等情況。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理發(fā)熱：大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，這與人造血管的異物反應(yīng)有關(guān)。發(fā)熱也可因術(shù)中或術(shù)后傷口感染引起。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理潛在并發(fā)造影劑腎?。–N）：CN是指靜脈注射造影劑后發(fā)生的無其它原因可解釋的急性腎功能減退，通常以48小時(shí)內(nèi)血清肌酐比造影前升高44.3umol/L為診

10、斷標(biāo)志。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理覆膜支架血栓形成：術(shù)中抗凝不夠手術(shù)時(shí)間過長股動(dòng)脈切開后阻斷時(shí)間過長覆膜支架因?yàn)檠苓^度彎曲而扭曲觀察要點(diǎn):術(shù)后密切注意患者有無遠(yuǎn)端血管栓塞癥狀主動(dòng)脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動(dòng)脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。出院后的健康宣教控制血壓100120/6070mmHg為最佳重視疼痛定期復(fù)查三個(gè)月半年復(fù)查CT主要內(nèi)容一冠心病概述二冠狀動(dòng)脈的解剖三冠心病的分型四冠心病的治療方法五冠脈搭橋術(shù)的術(shù)后監(jiān)護(hù)一概述流行病學(xué)冠心病是一個(gè)全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來，冠心

11、病成為西方發(fā)達(dá)國家致死的首因,國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。多發(fā)于40歲以上的人群。男性多于女性。美國每年:冠心病患者約600萬例發(fā)生心臟事件約150萬例次用于冠心病開支為500億美元流行病學(xué)國內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上發(fā)病總趨勢是北方高于南方冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂高血糖高度肥胖遺傳因素精神因素飲食結(jié)構(gòu)胰島素抵抗吸煙活動(dòng)量小冠脈解剖單擊此處添加內(nèi)容冠脈解剖單擊此處添加內(nèi)容心的血管動(dòng)脈營養(yǎng)心的動(dòng)脈為左、右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈：起自主動(dòng)脈根部左側(cè)，從左心耳與肺動(dòng)脈干之間穿出，分為兩支。前室間支：沿前室間溝下降，

12、布于室間隔前2/3、左心室前壁及右心室前壁的少部。旋支：沿冠狀溝左行，布于左心室側(cè)壁、后壁和左心房。(2)右冠狀動(dòng)脈：起自主動(dòng)脈根部右側(cè)，從右心耳與肺動(dòng)脈干之間穿出，沿冠狀溝向右下行，發(fā)出后室間支，沿后室間溝下降。右冠狀動(dòng)脈主要布于室間隔后1/3、右心室、右心房及左心室后壁的少部。2靜脈心的靜脈主要有心大靜脈、心中靜脈和心小靜脈，它們先匯入冠狀竇，再經(jīng)冠狀竇口入右心房。冠心病的分型無癥狀性心肌病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死其中心絞痛和心肌梗死最常見心絞痛穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征心絞痛在發(fā)病時(shí)會(huì)發(fā)生陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛

13、，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯制劑(如硝酸甘油)后緩解。產(chǎn)生疼痛的直接因素，是在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺心肌梗死心肌梗死表現(xiàn)心肌梗死多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，疼痛劇烈時(shí)常伴有面色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐，低血壓甚至休克及心律失常等癥狀輔助檢查心電圖檢查心梗的定位診斷前間壁V1V3局限前壁V3V5廣泛前壁V1V5下壁II、III、aVF輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(1)肌紅蛋白起病兩小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，2448小時(shí)恢復(fù)正常(

14、2)肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病34小時(shí)升高，I在1124小時(shí)達(dá)到高峰，7至U10日降至正常，T在2448小時(shí)達(dá)高峰，10到14日降至正常。以上蛋白含量是反應(yīng)心肌梗死的敏感指標(biāo)(3)肌酸激酶同工酶起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高峰，3到4天恢復(fù)正常，其增高的程度能比較準(zhǔn)確的反應(yīng)梗死的范圍輔助檢查超聲心動(dòng)圖可根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)異常判斷心肌缺血和梗死區(qū)域，評(píng)估心臟整體和局部功能，乳頭肌功能和室間隔穿孔的發(fā)生等冠脈造影術(shù)血管內(nèi)超聲和冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流描記是一種高分辨率的檢查手段冠心病的治療(一)內(nèi)科治療一、基礎(chǔ)治療1.急性期臥床休息。.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。.吸氧。.護(hù)理.建立靜脈通道(保持給藥

15、途徑暢通)服用阿司匹林解除疼痛(杜冷丁、嗎啡)二、再灌注心肌1，介入治療2，溶栓療法三、消除心律失常，四、控制休克冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)CAG是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)CAG可達(dá)到的目的(1)確定冠脈有無病變(2)病變程度(狹窄程度及狹窄長度)(3)病變范圍(單支.多支或彌漫性)(4)有無內(nèi)科介入治療征(5)為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況(6)冠脈有無畸形及變異(7)病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況(8)冠脈功能有無異常(藥物試驗(yàn))(9)左心室壁運(yùn)動(dòng)及舒縮功能冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)(C

16、AG)術(shù)后冠心病的外科治療冠脈搭橋術(shù)什么是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？冠心病的外科治療主要是應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting.CABG)，為缺血心肌重建血運(yùn)通道，改善心肌的供血和供氧。自1967年第一例手術(shù)至今40多年的臨床實(shí)踐證明冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠心病最有效的方法。概念：是指利用病人自身的血管(靜脈或動(dòng)脈，稱橋血管)以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量。手術(shù)適應(yīng)證心絞痛經(jīng)內(nèi)科

17、治療不能緩解而影響工作和生活，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干和主要分支明顯狹窄，其狹窄的遠(yuǎn)端血流通暢的病例冠脈搭橋適應(yīng)癥左主干病變管徑狹窄超過50合并糖尿病的兩支以上病變，并伴前降支近段狹窄三支或多支彌漫性病變伴左心功能減退單支如前降支或右冠近段較長段血管狹窄介入治療不成功或出現(xiàn)急性并發(fā)癥狹窄遠(yuǎn)段血流通暢，擬行血管吻合處冠脈直徑大于1.5mm心肌梗死導(dǎo)致室壁瘤.室間隔穿孔.乳頭肌或腱索斷裂所致二尖瓣關(guān)閉不全圍術(shù)期心梗或術(shù)后再狹窄左室功能較好，射血分?jǐn)?shù)（EF）大于30%冠心病急性心梗并心源性休克手術(shù)基本方法體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG）常規(guī)體外循環(huán)下心臟停跳（冠心病合并瓣膜病變.室壁瘤.升主

18、動(dòng)脈瘤.室間隔穿孔）（冠心病急性心梗心源性休克需冠脈搭橋）非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OPCAB）非體外循環(huán)下心臟不停跳血管橋分類動(dòng)脈橋乳內(nèi)動(dòng)脈橈動(dòng)脈靜脈橋大隱靜脈小隱靜脈血管橋選擇一）動(dòng)脈移植血管胸廓乳內(nèi)動(dòng)脈（internalmammaryartery,IMA）采用乳內(nèi)動(dòng)脈作為移植血管橋的最大的優(yōu)勢是血管條件好.簡化手術(shù)，遠(yuǎn)期通暢率高，術(shù)后十年血管通暢率仍在90%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于靜脈血管橋，是首選的搭橋材料。動(dòng)脈移植物還包括橈動(dòng)脈（區(qū)人）、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（GEA）、腹壁下動(dòng)脈（IEA）、脾動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈，以及腸系膜下動(dòng)脈，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和尺動(dòng)脈等。由于解剖的特點(diǎn)和在圍手術(shù)期的處理不同，還存

19、在近期和遠(yuǎn)期不同的影響因素，但長期通暢率介于乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈之間。血管橋選擇（二）靜脈移植血管大隱靜脈（saphenousvein,SV）大隱靜脈作為移植物的優(yōu)點(diǎn)是取材容易，不受長度限制，靜脈內(nèi)徑較大，易于吻合，手術(shù)死亡率低，血流通暢，近期手術(shù)效果好。一般首選大隱靜脈小腿部分，然后是大腿部分。大隱靜脈條件不合適可選用小隱靜脈或上肢的貴要靜脈大隱靜脈血管搭橋術(shù)后冠脈造影單擊此處添加內(nèi)容圍手術(shù)期處理防止心肌缺血防止再灌注損傷防止心肌梗死進(jìn)行術(shù)前護(hù)理.心理護(hù)理冠心病患者由于術(shù)前心絞痛反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量差，易產(chǎn)生恐懼與疑慮，針對(duì)本病患者的心理特點(diǎn)，做好細(xì)致的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，保證患者充分休息，

20、鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，介紹以往手術(shù)成功的病例，說明手術(shù)的目的和方法，解除患者緊張，減少其恐懼感，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，使其能以良好的精神狀態(tài)積極配合手術(shù)及護(hù)理工作。術(shù)前護(hù)理.合并癥的護(hù)理術(shù)前預(yù)防、控制呼吸道感染，指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，練習(xí)憋氣達(dá)45秒以上，鍛煉肺功能。囑戒煙、酒，消除各種誘發(fā)因素。合并糖尿病的患者，術(shù)前用胰島素正規(guī)治療，將空腹血糖控制在4.46.7mmol/l，餐后血糖控制在6.78.3mmol/l,為手術(shù)作準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理.心功能監(jiān)測患者入院后即作心功能監(jiān)測，射血分?jǐn)?shù)（EF）大于30%為手術(shù)條件。術(shù)前使用-受體阻斷劑，口服合心爽片30mg，3次/d，倍他樂克12

21、.525mg，2次/d，控制心率在60次/min左右，血壓維持130/85mmHg以下，既控制了血壓又減慢心率，以減少心肌耗氧量。對(duì)于心功能nm級(jí)者囑其絕對(duì)臥床休息，穩(wěn)定情緒，同時(shí)間斷或持續(xù)低流量吸氧以保證心肌供養(yǎng)。術(shù)前護(hù)理.血管的準(zhǔn)備在靜脈輸液或采血時(shí)要保護(hù)血管。選用橈動(dòng)脈做血管橋的患者，術(shù)前確保尺動(dòng)脈供血正常（Allen試驗(yàn)以證明掌深弓和掌淺弓的尺、橈動(dòng)脈間的側(cè)枝循環(huán)情況：患者取坐位或直立位，將患肢高舉超過頭部，同時(shí)用指壓法阻斷橈動(dòng)脈，囑患者進(jìn)行握拳和松手交替動(dòng)作若干次，然后讓患肢下垂，低于心臟部位，將手放松，觀察手指和手掌的皮膚顏色改變。正常供血情況下，皮膚無蒼白，即使有也應(yīng)在20s內(nèi)可

22、轉(zhuǎn)紅潤）。了解患者雙手優(yōu)勢側(cè)，如擬用單根橈動(dòng)脈時(shí)，選擇非優(yōu)勢側(cè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)預(yù)防橋血管的痙攣抗凝治療患肢護(hù)理并發(fā)癥的觀察其他術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)心率控制心率在6070次/min最好，減少心肌氧耗心律及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常血壓術(shù)后早期使用硝酸甘油0.21g/（kgmin），以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）7090mmHg，血壓不宜過低，血壓過低易引起冠狀動(dòng)供血不足，引起冠狀動(dòng)脈及橋血管的痙攣。血壓過高，可引起出血、吻合口破裂。觀察ST段變化嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)心電圖檢查早發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心梗發(fā)生、冠狀動(dòng)脈血管痙攣以及血運(yùn)重建不完全等心肌酶的測定術(shù)后監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)術(shù)后使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸46h,患者如血?dú)夥治?/p>

23、正常各項(xiàng)指標(biāo)滿意時(shí)可拔出氣管插管保證氣體交換，有利于肺擴(kuò)張。全動(dòng)脈化冠脈搭橋患者，應(yīng)用容量控制方式輔助呼吸，維持動(dòng)脈血pH輕度偏堿，及時(shí)糾正酸中毒，有利于橋血管擴(kuò)張。注意患者有無腦缺氧征象，保持氧飽和度9699%。了解肺膨脹情況，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸淺而快、鼻翼煽動(dòng)肋間隙凹陷、煩躁不安等呼吸困難表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)床邊拍胸片。（3）拔管后即給予口腔護(hù)理，面罩給氧，行超聲霧化吸入以稀釋痰液，協(xié)助患者排痰，防止肺部并發(fā)癥。保護(hù)胸部刀口，使胸骨穩(wěn)定很重要。術(shù)后監(jiān)護(hù)預(yù)防橋血管的痙攣全動(dòng)脈化CABG術(shù)后及時(shí)應(yīng)用鈣通道阻滯劑（合貝爽阻用/（kg-min）持續(xù)靜脈泵入治療），合貝爽通過降壓及減慢心率而有效減

24、輕心肌耗氧，通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈解除冠脈痙攣，擴(kuò)張橋血管，增加冠脈血流，改善心肌供氧，另外合貝爽可以降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流和脂質(zhì)過氧化，從而保護(hù)心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。術(shù)后監(jiān)護(hù)抗凝治療在CABG術(shù)后口服腸溶阿司匹林防止血栓形成，維持旁路血管通暢。從術(shù)后第1天開始，服用拜阿斯匹林劑量為100mg,1次/d,或者遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素。術(shù)后監(jiān)護(hù)患肢護(hù)理取血管患肢加壓包扎,檢查血管處傷口有無滲血,彈力繃帶包扎不可過緊,患肢抬高（1530度）,觀察患肢末梢的溫度、顏色和動(dòng)脈搏動(dòng)。術(shù)后6小時(shí)開始松解彈力繃帶。術(shù)后次日即開始活動(dòng)下肢,應(yīng)用雙下肢氣壓治療,以免發(fā)生下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。并發(fā)癥的觀察低

25、心排綜合征出血心律失常圍術(shù)期心肌梗死腎衰竭術(shù)后監(jiān)護(hù)其他密切監(jiān)測腎功能肝功能胃腸道血液檢測（血?dú)?生化.血常規(guī).凝血機(jī)制等）體外循環(huán)術(shù)后容量與電解質(zhì)管理心外監(jiān)護(hù)室崔朝妹保持液體平衡的意義術(shù)后液體與電解質(zhì)失衡會(huì)導(dǎo)致團(tuán)心律失常團(tuán)對(duì)藥物反應(yīng)發(fā)生變化團(tuán)組織灌注不足回臟器功能受損保持液體平衡的意義穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)糾正內(nèi)環(huán)境促進(jìn)臟器功能的修復(fù)體外循環(huán)概述體外循環(huán)就是應(yīng)用人工管道將機(jī)體大血管與心肺機(jī)連接,從大靜脈（或右心）引出靜脈血在體外氧合,再經(jīng)血泵將氧合血注入動(dòng)脈系統(tǒng)，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（Cardiopulmonarybypass,CPB）。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，預(yù)先要用一定量的液體將人工肺、動(dòng)脈微栓過濾器及使它們相

26、互連接的所有管道、接頭充盈，這個(gè)過程叫預(yù)充；預(yù)充的液體統(tǒng)稱為預(yù)充液。所需要的液體的量為預(yù)充液量，預(yù)充液量取決于患者的血容量、術(shù)前血細(xì)胞比容（Het），并受體外循環(huán)使用物品的影響。預(yù)充液包括：0晶體液0人工膠體液0血漿0清蛋白0成分血等血液稀釋體外循環(huán)術(shù)后液體的控制與體外循環(huán)術(shù)中血液稀釋有很大的關(guān)系，下面我將血液稀釋的問題做一下說明。血液稀釋血液稀釋：體外循環(huán)時(shí)大量外源性液體進(jìn)入血管內(nèi)，或某種原因使組織間液轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血容量升高，而Hct及血紅蛋白（Hb）濃度降低，這種現(xiàn)象稱為血液稀釋。血液稀釋血液稀釋的程度與血容量、預(yù)充液總量及預(yù)充液的成分有關(guān)正常成人血容量約為60ml/kg小兒血容量=

27、血容量指數(shù)（IVBV）X體重（kg）血液稀釋小兒體重與血容量指數(shù)關(guān)系血液稀釋血液稀釋程度分級(jí)0輕度血液稀釋：Hct30%0中度血液稀釋：Hct20-29%0中重度血液稀釋：Hct15-19%0重度血液稀釋：Hct10-14%0極重度血液稀釋：Hct10%血液稀釋血液稀釋對(duì)機(jī)體有很大的影響：血液凝固性血液稀釋使血液中各種凝血因子、凝血因子I和血小板濃度下降，血液的凝固性降低，長時(shí)間轉(zhuǎn)流可因血液成分的破壞發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致滲血。血液稀釋血流動(dòng)力學(xué)血液稀釋后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。心臟血液稀釋后，心排血量和冠狀動(dòng)脈血流增加，同時(shí)心肌作功和耗氧增加。常溫下，

28、當(dāng)Hct25%時(shí)，氧供降低不足以滿足心肌氧耗，可導(dǎo)致心肌缺氧。血液稀釋腦由于腦組織對(duì)缺氧的耐受力差，血液的稀釋度要適當(dāng)，以免過度造成貧血性缺氧。肺血液稀釋后，部分液體可進(jìn)入肺組織，大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行的血液稀釋，血漿滲透壓降低,即小于300mmol/L，導(dǎo)致肺水腫。血液稀釋正由于血液的稀釋會(huì)引起以上的組織反應(yīng)，所以體外循環(huán)術(shù)后患者的液體要嚴(yán)格控制，使血液稀釋得到緩解。術(shù)后液體的管理術(shù)后液體的管理包括入液的管理和出液的管理。入液的管理包括液體總量的管理、速度的管理以及液路的管理出液的管理包括尿液以及引流液的管理入液的管理液體總量的管理：為了預(yù)防心力衰竭和肺水腫，體外循環(huán)直視術(shù)后，需要嚴(yán)格限制液體輸

29、入量。因?yàn)椴捎孟♂尫w外循環(huán)，術(shù)后細(xì)胞外液增加，術(shù)后早期的激素、內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生水鈉潴留傾向，若系慢性充血性心衰患者，術(shù)前已有體液過多。一般在手術(shù)后第3、4天，病情逐漸穩(wěn)定，開始自動(dòng)利尿排出細(xì)胞外液，液體入量才能逐漸放寬。輸液量輸液量原則上應(yīng)嚴(yán)格控制，總輸液量應(yīng)包括藥物輸入和沖洗各種管道的液體，但不包括為糾正血容量不足而用的膠體液量綜合判斷分析回1.CVP低、BP低、心率快、尿少，表示血容量不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量?；?.CVP高、BP正常，表示血容量過度負(fù)荷或右心衰竭，應(yīng)強(qiáng)心利尿。回3.CVP進(jìn)行性升高、BP降低，可能有心包填塞或嚴(yán)重心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心、利尿、心包引流?；?.CVP正常、BP低，可能為血

30、容量不足或左心排出量低，用強(qiáng)心、升壓藥和試行小量快速輸血或輸液。成人術(shù)后的液體管理術(shù)后第一日晶體液按1mlkgh回術(shù)后第二日總液量2ml/kg/h成人術(shù)后的液體管理回心衰、呼吸機(jī)應(yīng)用者液體酌減回補(bǔ)液總量=繼續(xù)丟失量+生理需要量回生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS為主因不能脫機(jī)者術(shù)后48h（腸鳴音恢復(fù)），給予胃腸道營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)因腎衰少尿期補(bǔ)液原則國每日補(bǔ)液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水一內(nèi)生水患者進(jìn)食后，輸液僅僅是為了維持藥物輸入，入量應(yīng)以口服為主要途徑。進(jìn)食后每天的進(jìn)水量沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，簡單易行的辦法就是讓患者保持微渴狀態(tài)。在心功能改善后，才可以逐漸放寬進(jìn)水量，衡量標(biāo)準(zhǔn)就是

31、在進(jìn)水增加后，尿量也隨之增加，而不出現(xiàn)液體總量過多的表現(xiàn)液體總量過多的表現(xiàn)液體總量過多的表現(xiàn)因眼瞼浮腫，這要與術(shù)前比較。回胸悶、氣短回咳嗽，咯白色泡沫樣痰。因不能平臥，平臥后咳嗽增多，胸悶、氣短加重，坐起后可緩解回中心靜脈壓（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者術(shù)后需要保持略高的CVP，如：法四，因?yàn)榉ㄋ幕颊咝g(shù)前存在肺動(dòng)脈狹窄，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈攣縮，肺循環(huán)阻力較高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循環(huán)系統(tǒng)，從而保證正常的肺循環(huán)，進(jìn)而保證正常的血壓。因此法四的患者術(shù)后需要保持一定較多的血容量液體總量過多的表現(xiàn)因血壓升高，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上升高回心率減慢，因?yàn)檠萘?/p>

32、過多后，刺激主動(dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神經(jīng)興奮，心率減慢；壓力升高，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率減慢。因尿量增多液體總量過多，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)（主要增加心臟前負(fù)荷），從而增加心肌耗氧，使心臟得不到i休息i土。因此需要嚴(yán)格控制入液量，并且利尿以減輕心臟負(fù)荷.但是術(shù)后也不能太嚴(yán)格的控制入液量，一旦入液不足,也會(huì)導(dǎo)致血壓下降，心臟供血不足，心臟功能受損。血容量不足的表現(xiàn)可總結(jié)以下幾點(diǎn)：血容量不足的表現(xiàn)因眼眶凹陷，皮膚皺折、干燥?；仡^暈，疲乏，全身無力。回發(fā)熱，為低熱至中等熱，即37.339回中心靜脈壓（CVP）降低，小于6cmH2O。因血壓降低，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上降低。回心率加快，因?yàn)檠萘坎蛔愫螅碳ぶ鲃?dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的交感神經(jīng)興奮，心率加快；壓力降低，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率加快。因尿量減少，尿比重升高，大于1.025回?zé)┰?，末梢涼，前囟凹陷，按壓肝臟血壓上升10%或以上，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重血容量不足者可用快速?zèng)_擊法，快速輸血或血漿510ml/kg沖擊液體成分回術(shù)后早期48小時(shí)內(nèi)，成人和兩歲以上兒童輸液成分一般僅限于5%葡萄糖溶液，不給含鈉液。叼匕極化液：用普通胰島素10U和10%氯化鉀10ml加入10%匍萄糖液500ml0-、一，、J簡化極化液：門冬氨酸鉀鎂20ml加入10%葡萄糖