脈沖射頻治療膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察課件

1、脈沖射頻治療膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察課件脈沖射頻治療膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察課件概 述概 述膝骨關節(jié)炎是老年人常見慢性疾病,是世界性的重大公共衛(wèi)生問題是致殘性疾病有研究表明，在65歲以上老年人中有癥狀的膝骨性關節(jié)炎占老年人口的20-30膝骨關節(jié)炎是老年人常見慢性疾病,是世界性的重大公共衛(wèi)生問題臨床癥狀慢性膝關節(jié)疼痛功能障礙抑郁心境生活質(zhì)量顯著下降臨床癥狀慢性膝關節(jié)疼痛保守治療物理治療（電、光、中藥外敷、沖擊波等）藥物治療（非甾體類、阿片類、中藥等）關節(jié)腔內(nèi)類固醇治療關節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射治療雖然保守的治療在大多數(shù)關節(jié)炎患者中是有效的，但在部分頑固性骨關節(jié)炎患者中，效果仍不理想保守治療物理治療（電、

2、光、中藥外敷、沖擊波等）雖然保守的治療手術療法關節(jié)鏡手術治療：全膝關節(jié)置換術：頑固性膝骨關節(jié)炎的有效治療方法，然而，一些合并癥較多的老年患者病人無法或不愿意接受手術過程中的高風險手術療法關節(jié)鏡手術治療：尋找更加合適的治療方法來解決這類患者的疼痛是我們研究的目標尋找更加合適的治療方法來解決這類患者的疼痛是我們研究的目標射頻目前已經(jīng)廣泛應用于鎮(zhèn)痛分為：射頻熱凝（CRF）脈沖射頻（PRF）射頻目前已經(jīng)廣泛應用于鎮(zhèn)痛連續(xù)射頻高頻電流持續(xù)輸出高溫效應組織凝固失去活性連續(xù)射頻高頻電流脈沖射頻脈沖電流低溫：42脈沖式熱量傳播無組織損傷脈沖射頻脈沖電流使用標準射頻毀損膝關節(jié)周圍神經(jīng)的報道國內(nèi)外均有較多報道。I

3、keuchi M, Ushida T, Izumi M, et al. Percutaneous radiofrequency treatment for refractory anteromedial pain of osteoarthritic knees. Pain Med, 2011, 12 : 546 551. Woo-Jong Choi，et al; Pain 2011; 152: 481-7.Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized c

4、ontrolled trial使用標準射頻毀損膝關節(jié)周圍神經(jīng)的報道國內(nèi)外均有較多報道。 Woo-Jong Choi，et al; Pain 2011; 152: 481-7.Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)膝上內(nèi)、上外側(cè)神經(jīng) Woo-Jong Choi，et al; Pain 201患者在透視引導下進行診斷膝神經(jīng)阻滯利多卡因（22ml），在每個目標部位注射如果50%患者超過24小時的NRS評分有下

5、降，則給予RF治療患者在透視引導下進行診斷膝神經(jīng)阻滯視覺模擬評分 視覺模擬評分 疼痛可以得到緩解的患者的比例疼痛可以得到緩解的患者的比例缺點：方法繁瑣。膝關節(jié)神經(jīng)復雜成網(wǎng)，這三個神經(jīng)分支并不能完全控制疼痛，若尋找更多神經(jīng)則更加費時費力膝周神經(jīng)走行不固定，尋找神經(jīng)失敗率高神經(jīng)毀損后局部感覺喪失，患者不適感較多，甚至發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛缺點：膝關節(jié)炎的疼痛的主要來源還并不確定，因此并沒有可靠的研究證實導致膝關節(jié)神經(jīng)毀損后科完全消除膝周疼痛感而關節(jié)內(nèi)的結(jié)構，包括滑膜，關節(jié)囊，韌帶也許對膝關節(jié)炎疼痛付有相當大責任膝關節(jié)炎的疼痛的主要來源還并不確定，因此并沒有可靠的研究證實 脈沖射頻作為臨床治療疼痛性疾病

6、的常用技術, 近幾年來應用于大、小關節(jié)腔疼痛性疾病的治療逐漸有所報道與毀損射頻相比，脈沖射頻優(yōu)勢明顯與毀損射頻相比，脈沖射頻優(yōu)勢明顯奧茲烏瓦西等人報道六例難治性關節(jié)源性疼痛患者使用PRF治療，PRF電極放置到關節(jié)空間內(nèi)，包括頸椎小關節(jié)，膝關節(jié)，骶髂關節(jié)，腕關節(jié)，肩關節(jié)，和寰樞關節(jié)所有患者都疼痛都顯著減輕或疼痛消失 Intra-articular application of pulsed radiofrequency for arthrogenic pain: report of six cases. Pain Pract 2008;8:57e61.奧茲烏瓦西等人報道六例難治性關節(jié)源性疼痛患者

7、使用PRF治療，A New Technique to Treat Facet Joint Pain With Pulsed RadiofrequencyPietro Martino SchianchiAnesth Pain Med. 2015 February; 5(1): e21061. Published online 2015 January 17. doi:10.5812/aapm.21061PMCID: PMC4350159A New Technique to Treat FacetWhiplash Patients with Cervicogenic Headache After

8、Lateral Atlanto-Axial Joint Pulsed Radiofrequency TreatmentAnesth Pain Med. 2015 Feb; 5(1): e21061. Whiplash Patients with CervicoSalvatore Masala, et al; Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Aug 14. Pulse-Dose Radiofrequency for Knee OsteoartrithisSalvatore Masala, et al; Cardi在X線引導下，用10mm工作端的射頻穿刺針向膝關

9、節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)穿刺，正位及側(cè)位片證實放置在股骨和脛骨的骨邊界等距離的點。側(cè)位X線示穿刺針位于關節(jié)間隙中心，對囊內(nèi)神經(jīng)進行脈沖射頻治療參數(shù)：45 V，持續(xù)20毫秒，480毫秒間歇強調(diào)的是位置而不是具體神經(jīng)，因此無需感覺及運動測試 在X線引導下，用10mm工作端的射頻穿刺針向膝關節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)穿視覺模擬評分視覺模擬評分WOMAC是專門針對髖關節(jié)炎與膝關節(jié)炎的評分系統(tǒng)根據(jù)患者相關癥狀及體征來評估其關節(jié)炎的嚴重程度及其治療療效分為疼痛、僵硬、關節(jié)功能三大方面來評估WOMAC評分WOMAC是專門針對髖關節(jié)炎與膝關節(jié)炎的評分系統(tǒng)WOMAC評因為脈沖射頻安全性高，膝關節(jié)腔操作簡單方便，因此，值得臨床推廣。我科近年來

10、對脈沖射頻應用于膝骨關節(jié)炎治療頑固性疼痛的有效性作進一步探討。因為脈沖射頻安全性高，膝關節(jié)腔操作簡單方便，因此，值得臨床推一般資料一般資料所有患者均無出凝血異常和膝周組織感染, 3個月內(nèi)未行關節(jié)內(nèi)外類固醇注射治療分兩組: 復方倍他米松注射組(C組,20例, 35個關節(jié))和脈沖射頻治療組(R組, 20例, 34個關節(jié))兩組患者一般資料，以及視覺模擬評分、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較差異無顯著性意義(PO05)所有患者均無出凝血異常和膝周組織感染, 3個月內(nèi)未行關節(jié)內(nèi)外方 法方 法患者仰臥, 患膝關節(jié)屈曲約120度, 腘窩墊枕, 取內(nèi)、外側(cè)膝眼為進針點。常規(guī)消毒后用適量1利多卡因0.5ml局部麻

11、醉, 然后將射頻針從外側(cè)膝眼進針，進針約2-3cm入關節(jié)腔，使用生理鹽水2ml注入無阻力確認已經(jīng)進入關節(jié)腔患者仰臥, 患膝關節(jié)屈曲約120度, 腘窩墊枕, 取內(nèi)、外側(cè)啟動溫度42的脈沖射頻120秒，3個周期，共6分鐘，拔針再從內(nèi)膝眼進針，方法同前，入關節(jié)腔后再次行3個周期6分鐘42脈沖射頻所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。啟動溫度42的脈沖射頻120秒，3個周期，共6分鐘，拔針觀察指標觀察指標VAS評分WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分及不良反應( 1 ) VAS 評分: 0 -10分, 0 = 無痛, 10 = 難以忍受的疼痛。( 2 ) WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分：包括24個問題，其中5個與疼痛有關，

12、2個與關節(jié)僵硬有關，17個與關節(jié)功能有關。每個問題有04五級尺度，按照嚴重程度分級，總分96分觀察時間點：治療前、治療后1周、4周、8周、12周、24周6個時間點評估VAS評分結(jié) 果結(jié) 果兩組患者均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染、下肢運動感覺障礙等嚴重并發(fā)癥兩組患者均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染、下肢運動感覺障礙等嚴重并發(fā)癥討 論討 論 膝骨性關節(jié)炎在保守治療方法中，復方倍他米松關節(jié)腔內(nèi)注射是目前國際公認的傳統(tǒng)有效的治療方法，因此本研究使用復方倍他米松膝關節(jié)腔注射為對照組以觀察療效JoelB. Huleatt ，Nonoperative Treatment Approach to Knee Osteoarthr

13、itis in the Master AthleteSports Health. 2014 Jan; 6(1): 5662. Egemen Ayhan, ntraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):351-361. JoelB. Huleatt ，Nonoperat我們的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)膝關節(jié)腔注射復方倍他米松治療膝骨關節(jié)炎的方法可緩解患者的疼痛及改善膝關節(jié)

14、部分功能，但脈沖射頻治療較復方倍他米松治療比較起來疼痛及關節(jié)功能改善都更為顯著我們的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)膝關節(jié)腔注射復方倍他米松治療膝骨關節(jié)炎的傳統(tǒng)脈沖射頻作用機制有兩個（1）溫度機制：改變溫度，改善局部血運（2）電場機制：脈沖射頻高電場強度的效應已經(jīng)被多數(shù)研究所證實，使組織暴露于高電場強度中，改變突觸傳導，從而起到神經(jīng)調(diào)節(jié)作用傳統(tǒng)脈沖射頻作用機制有兩個然而，這兩種機制均不能解釋PRF 對于非神經(jīng)組織起治療作用的現(xiàn)象，如關節(jié)內(nèi)應用PRF然而，這兩種機制均不能解釋PRF 對于非神經(jīng)組織起治療作用的Kapoor M, Martel-Pelletier J, Lajeunesse D, Pelletier

15、 JP, Fahmi H. Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):3342. doi: 10.1038/nrrheum.2010.196.越來越多的研究證明：炎癥可能是膝骨關節(jié)炎進程中的一個重要特征，疼痛伴有局部P物質(zhì)和細胞因子等致炎因子的產(chǎn)生骨關節(jié)炎的發(fā)生與軟骨破壞，軟骨下骨及滑膜炎癥密切相關，在這個過程中分泌的炎癥因子，是骨關節(jié)炎的病理生理過程相關的關鍵介質(zhì)特別是白細胞介素（IL）- 1、-腫瘤壞死因子（TNF），是控制

16、關節(jié)軟骨基質(zhì)退變的關鍵因子，成為治療的主要靶點其他細胞因子如：IL-6，IL-15，IL-17，IL-18，IL-21，白血病抑制因子和IL-8也可能是OA治療靶向Kapoor M, Martel-Pelletier J, 脈沖射頻可能通過兩個方面達到鎮(zhèn)痛目的一是抑制局部興奮性的C-纖維，影響突觸傳遞，使疼痛傳導通路阻斷。這可以解釋射頻的立即止痛效果，特別是在小關節(jié)的應用中在研究中發(fā)現(xiàn)疼痛嚴重的病患在治療后第二天疼痛即顯著緩解，支持此機制的存在脈沖射頻可能通過兩個方面達到鎮(zhèn)痛目的第二：對免疫反應的影響：抑制免疫細胞和促炎細胞因子（白細胞介素-1、IL-6等）釋放。PRF通過對這些細胞因子的調(diào)節(jié)來產(chǎn)生一個更大級別的級聯(lián)反應-阻止炎癥反應放大、避免惡性循環(huán)這作為機制在大關節(jié)內(nèi)應用可能性更大些，研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛較輕的患者其治療后1-4天有局部酸痛反應，但一周后疼痛會有明顯緩解，也許為此機制提供支持第二：對免疫反應的影響：目前脈沖射頻參數(shù)設定尚無金標準。脈沖頻率、電壓、時長、持續(xù)時間等是影響術后療效的重要因素我們