社區(qū)高血壓病例管理講解課件

1、社區(qū)高血壓病例管理講解課件社區(qū)高血壓病例管理講解課件家庭醫(yī)生在日?？床r，其接診程序至少包括四個環(huán)節(jié)： 一、是確認并適當處理現患問題； 二、是對慢性問題進行規(guī)范化管理； 三、是根據時機提供適宜的預防性照顧； 四、是改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。 家庭醫(yī)生在日常看病時，其接診程序至少包括四個環(huán)節(jié)：社區(qū)高血壓病例管理技術社區(qū)高血壓病例管理技術血壓及高血壓血壓的形成血容量血管張力心輸出量高血壓的形成血容量過多血管張力增加心輸出量上升血壓及高血壓血壓的形成高血壓的形成高血壓處理原則療效不良反應并發(fā)癥高血壓處理原則療效不良反應高血壓的危險心血管損害腦血管損害腎臟損害其他高血壓的危險心血管損害社區(qū)高血壓病例管理

2、初診流程圖社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖高血壓病例的篩查與管理普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人確診高血壓病例的管理按規(guī)定隨訪高血壓病例的篩查與管理普通人群的篩查危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫危險情況評估意識狀況血壓評估收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg緊急情況，觀察選擇轉診收縮壓180mmHg 且舒張壓110mmHg繼續(xù)以下步驟。血壓評估基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷

3、號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫蛛網膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎白內障短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、

4、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲X線檢查等進行一般體格檢查 說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。 對于肥胖（BMI24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣分類依據：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據社區(qū)衛(wèi)生服務機構的特點依據血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差分類依據：血壓控制滿意收縮壓140mmHg 且 舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，

5、無藥物不良反應和并發(fā)癥出現血壓正常，有藥物不良反應血壓正常，出現并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制滿意收縮壓140mmHg 且 舒張壓90mmHg血壓控制不滿意180mmHg收縮壓140mmHg 和（或） 110 mmHg舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物不良反應和并發(fā)癥出現血壓不滿意，有藥物不良反應血壓不滿意，出現并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意180mmHg收縮壓140mmHg 和（或處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復查，必要時協助患者轉診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理處理總則未患高血壓居民

6、處理（1）此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡50歲， 每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時隨訪；調整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉診，并在2周內隨訪處理（1）此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓處理（2）此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復查確定轉診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物不良反應觀察并發(fā)癥處理（2）此次血壓控制差既往未確診為高血壓處理（3）其他合并癥處理根據相關疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。管理

7、您的醫(yī)生是我。有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標處理（3）其他合并癥處理處理（4）警示告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理（4）警示告訴患者如有下列異常須立即復診建立健康檔案，填寫記錄表個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術要求對患者進行較全面體檢。每年進行一次隨訪表每次隨訪時均應填寫建立健康檔案，填寫記錄表個人一般情況表社區(qū)高血壓病例管理高血壓的藥物治療社區(qū)高血壓病例管理高血壓的藥物治療原則（1）懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強調戒煙減輕體重限

8、制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時輔以相應藥物治療原則（1）懷疑和確定高血壓原則（2）遵循上級醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時轉診的原則遵循“理論”依據的原則爭取患者配合的原則引起高血壓病的危險因素自身病變的程度及個體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和不良反應堅持服藥的意義原則（2）遵循上級醫(yī)院醫(yī)囑的原則抗高血壓機理及不良反應心臟射血容量血管狹窄受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑、ACEI心動過緩離子紊亂低血壓心臟阻滯咳嗽抗高血壓機理及不良反應心臟射血容量血管狹窄受體阻滯劑利尿劑收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg無并發(fā)癥的中青年高血壓患者首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯

9、噻嗪）12.550毫克/日 分12次服壽比山（吲噠帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次選藥物：受體阻滯劑倍他樂克 25100毫克/日 一次或分兩次口服 比索洛爾2.55毫克 每日一次再次：復合制劑降壓片 12片 每日13次 降壓零號 510毫克 每日1次 收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg無并發(fā)癥的老年高血壓患者首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑 心痛定 尼群地平再次：ACEI類 卡托普利收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg收縮壓160179 mmHg或舒張壓100109 mmHg聯

10、合用藥利尿劑：雙氫克尿塞 受體阻滯劑：倍他樂克 或 氨酰心安 （二者選其一）鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利 收縮壓160179 mmHg或舒張壓100109 mmH收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg判斷是否出現急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉診至有急診條件的上級醫(yī)院收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg判斷社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓特殊人群的治療社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓特殊人群的治療一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據耐受情況降壓可耐受的患者應降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿

11、病及心腎功能障礙病人應控制血壓在130/85mmHg一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，長效制劑的用法第一天5mg-2.5mg第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg第三天3.75+5=8.75mg-4.375第n天5+5=10mg-5mg長效制劑的用法第一天5mg-二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓血壓在130-13985-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯合用藥噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益

12、。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進行非藥物治療二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高四、高血壓合并心力衰竭互為因果關系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上心力衰

13、竭患者高血壓控制原則四、高血壓合并心力衰竭互為因果關系五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉診五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯合用藥當血肌酐3mg/dL，應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑。24小時蛋白尿1g時，血壓應控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則六、高血壓合并腎臟損害互為因果七、妊娠高血壓定

14、義妊娠20周后孕婦，血壓140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時須謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時轉診七、妊娠高血壓定義社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓的雙向轉診社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓的雙向轉診原則轉診目的確?；颊叩陌踩?/p>

15、有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協同作用盡量減輕患者的經濟負擔原則轉診目的轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）轉出標準患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉診（轉急診）社區(qū)衛(wèi)生服務機構需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內對患者進行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）轉出標準轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）立即轉診防止病人出現急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉診必要的搶救設施必要的人員配備急救車轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)

16、院）立即轉診轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）一、收縮壓210mmHg和或舒張壓120 mmHg，和或有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）一、收縮壓210mmH轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）二、收

17、縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據血壓調節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）二、收縮壓180 mm轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）三、收縮壓 180 mmHg和/或舒張壓 110 mmHg 安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血