ICU中急性腎損傷精編ppt

1、ICU中急性(Xing)腎損傷第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。目(Mu)錄AKI的定義ICU中AKI 的流行病學(xué)ICU中AKI 的常見(jiàn)病因膿毒血癥相關(guān)的AKI藥物相關(guān)的AKI、對(duì)比劑相關(guān)AKI腹腔高壓相關(guān)的AKI其他的AKIAKI的預(yù)防及治療第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。AKI綜合征：腎功能突然減退或少尿、無(wú)(Wu)尿增加患者短期或長(zhǎng)期的病死率進(jìn)展為慢性腎臟?。–KD）2013腎臟病日防治急性腎損傷全球發(fā)病率加強(qiáng)認(rèn)識(shí)第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過(guò)基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh）,且持

2、(Chi)續(xù)6小時(shí)以上。 單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)Guideline：AKI的定義與分期2012年KDIGO AKI 指南第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。AKI的RIFLE診斷(Duan)標(biāo)準(zhǔn)2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作組制定按急性腎損傷的程度分層進(jìn)行分類 危險(xiǎn)（Risk） 損傷（Injury） 衰竭（Failure） 腎功能喪失（Loss of kidney function） 終末期腎臟病（End-stage kidney disease）Bellomo R,

3、 et al. Crit Care, 2004；8：R204第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。AKI的RIFLE分(Fen)類標(biāo)準(zhǔn)分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h損傷Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周終末期腎衰終末期腎衰3月Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。修訂的RIFLE標(biāo)(Biao)準(zhǔn)AKIN（2007）有資料報(bào)告,既便很?。?.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也會(huì)影響預(yù)后為了增

4、加診斷敏感性,Acute Kidney Injury Network 對(duì)RIFLE作了修訂,制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。RIFLE & AKIN第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。目(Mu)錄AKI的定義ICU中AKI 的流行病學(xué)ICU中AKI 的常見(jiàn)病因膿毒血癥相關(guān)的AKI藥物相關(guān)的AKI、對(duì)比劑相關(guān)AKI腹腔高壓相關(guān)的AKI其他的AKIAKI的預(yù)防及治療第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。流(Liu)行病學(xué)AKI 8% 住院病人ICU中急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率為10.8-67% ICU中急性腎損傷并需要腎臟替代治療的發(fā)生率為4.9

5、%.AKI的發(fā)生率為總ICU床位數(shù)*住院天數(shù)的10%第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。 Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。腎血流的分布：皮質(zhì)94%,外髓層56%,內(nèi)髓層不到1%；組織氧分壓呈瀑布式下降：皮質(zhì)層-內(nèi)髓層；皮質(zhì)層組織氧分壓為100mmHg,外髓層為50mmHg,內(nèi)髓層僅為10 mmHg（而細(xì)胞線粒體生產(chǎn)(Chan)ATP的工作氧分壓為58mmHg）。 內(nèi)髓層的腎小管上皮細(xì)胞 處于易受缺氧打擊的邊緣！第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。目(Mu)錄AKI的定義ICU中AKI 的流行病學(xué)ICU中AKI 的常見(jiàn)病因膿

6、毒血癥相關(guān)的AKI藥物相關(guān)的AKI、對(duì)比劑相關(guān)AKI腹腔高壓相關(guān)的AKI其他的AKIAKI的預(yù)防及治療第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。ICU中(Zhong)AKI的危險(xiǎn)因素年齡既往疾病史：慢性腎功能不全,心臟病,糖尿病。膿毒血癥,缺血性疾病,心功能衰竭,肝臟疾病,一些外科手術(shù)（心臟和血管的手術(shù)）,橫紋肌溶解,尿路梗阻,各種腎毒性藥物的使用（包括各種造影劑） Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Acute renal failure in critically ill patients:a multinational, multicenter study. JAMA

7、 2005; 294:813818.第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。膿毒血癥相關(guān)(Guan)的AKI膿毒血癥相關(guān)AKI定義：由膿毒血癥引起急性腎損傷,而不存在引起腎損傷的其他原因。膿毒血癥相關(guān)AKI在ICU較常見(jiàn)。 Schrier RW, Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159 169第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。在ICU中,約50%的AKI是由膿毒血癥引起(Qi)的 1 研究證實(shí)膿毒血癥引起的AKI增加了患者的病死率2 第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。AKI發(fā)生率與膿毒血癥嚴(yán)重程度明(Ming)顯相關(guān)膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率19

8、%嚴(yán)重膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率23%膿毒血癥休克并發(fā)AKI發(fā)生率51%-64%第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。研究發(fā)現(xiàn),在心血管術(shù)后,有AKI的患者與沒(méi)有并發(fā)AKI的患者比較,并發(fā)AKI的患者感染發(fā)生的比例明顯增高(Gao)。研究發(fā)現(xiàn),有AKI并需腎臟替代治療的患者發(fā)生血 源性感染的比例明顯增高。 第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。膿毒(Du)血癥相關(guān)AKI的臨床特征疾病嚴(yán)重度評(píng)分較高其他器官功能不全的發(fā)生率較高需要機(jī)械通氣比例高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要應(yīng)用血管活性藥）的比例高生命體征往往有明顯變化炎癥因子顯著增高血生化指標(biāo)顯著異常死亡率較高,住ICU和住院時(shí)間長(zhǎng) 第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。藥(Yao)物相關(guān)的AKI病理

9、學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療腎前性利尿劑, NSAIDs, ACEi ,環(huán)孢素,造影劑,鈣通道阻滯劑良性尿沉淀,FENa 500暫?；蛑袛嗨幬飪?nèi)在腎損傷（血栓性微血管?。┉h(huán)孢素,雌激素,奎寧,5-Fu,氯吡格雷,干擾素發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時(shí)血漿置換內(nèi)在腎損傷（膽固醇栓塞）肝素,華法林,鏈激酶發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時(shí)血漿置換內(nèi)在腎損傷（小管毒性）氨基糖苷類,造影劑, 兩性霉素B,萬(wàn)古霉素卡馬西平,奎諾酮,丙種球蛋白,順鉑,甘露醇,右旋糖酐,羥乙基淀粉FENa 2%, 尿滲透壓350,顆粒管型,小管上皮細(xì)胞停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷（橫紋肌溶解）酒精,

10、可待因,巴比妥,地西泮CPK升高,ATN尿液沉淀停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷（嚴(yán)重溶血）奎寧,奎寧定,磺胺類,LDH升高,血色素下降停藥,支持治療第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。病理學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療內(nèi)在腎損傷(免疫介導(dǎo)的間質(zhì)性炎癥)青霉素,利福平,磺胺類,噻嗪類,苯妥英鈉,頭孢菌素, ,NSAIDs,環(huán)丙沙星, 速尿,干擾素, 泮托拉唑, 奧美拉唑發(fā)熱, 皮疹,膿尿白細(xì)胞管型停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷(腎小球病)卡托普利, NSAIDs,干擾素,水腫,蛋白尿,紅細(xì)胞管型停藥,支持治療梗阻（腎小管內(nèi)和/或腎結(jié)石）阿昔洛韋,ATN停藥,支持治療梗阻（輸尿管結(jié)石）二甲麥角新堿,麥角胺, 阿替洛爾腎盂積水停藥,解除

11、梗阻藥(Yao)物相關(guān)的AKI第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。預(yù)防藥(Yao)物引起的AKI治療前評(píng)估腎功能老年人腎功能不全容量不足使用腎毒性的藥物,尤其是多藥聯(lián)合使用膿毒血癥第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。盡可能的使用等效但沒(méi)有腎毒性的藥物校正腎毒性的危險(xiǎn)因素根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量避免腎毒性藥物聯(lián)合(He)使用和臨床藥師建立協(xié)作系統(tǒng)第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。對(duì)比劑腎?。–ontrast-Induced Nephropathy ,CIN）的定(Ding)義 在沒(méi)有其它原因的情況下,對(duì)比劑給藥后新發(fā)生腎功能不全或腎功能不全加重。Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, Mc

12、Cullough PA. JACC. 2007 in press. 與基線 Scr的變化相比升高25% 或絕對(duì)值 0.5 mg/dL ( 44.2 mol/L)。使用對(duì)比劑后2448小時(shí)發(fā)生,35天后血清肌酐達(dá)峰值,大多數(shù)病例710天恢復(fù)正常。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。對(duì)比劑腎病(CIN)的(De)發(fā)病機(jī)理 多種因素共同作用的結(jié)果 -腎髓質(zhì)缺血、缺氧是最主要的因素 -對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性作用 Am J of Therapeutics 2003;10:137-147. 第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。對(duì)比劑腎(Shen)病(CIN)的發(fā)病機(jī)理腎小管內(nèi)的滲透壓升高腎臟髓質(zhì)血管收縮刺激血管活性物質(zhì)（內(nèi)皮素

13、、腺苷）的釋放腎臟髓質(zhì)缺血缺氧損傷對(duì)比劑的高滲性紅細(xì)胞變形能力降低腎臟髓質(zhì)血粘滯度增加球管反射造成入球小動(dòng)脈的收縮 腎小管的水、鈉滲漏激活遠(yuǎn)曲小管的致密斑腎小管重吸收水分和鈉離子減少第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。對(duì)比劑(Ji)腎病(CIN)的危險(xiǎn)因素高危因素 發(fā)病前就有腎功能不全 糖尿病,尤其是胰島素依賴型糖尿病 可能的低危因素 年齡 吸煙 高膽固醇血癥 非激素類抗炎藥中危因素 充血性心力衰竭 脫水 高血壓 組織缺氧 對(duì)比劑劑量過(guò)大 短時(shí)間內(nèi)重復(fù)做對(duì)比劑增強(qiáng)掃描 大動(dòng)脈、心臟或腎臟檢查Eur J Vasc Edovasc Surg. 2003;25:296-304. 第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。 高齡（

14、年齡75歲 潛在的腎臟疾病 血管內(nèi)有效血容量減少（充血性心力衰竭、 肝硬化、腎病綜合征等） 腎毒性藥物（環(huán)胞霉素A、氨基苷類、兩性霉 素、順氯氨鉑、非甾體類抗炎藥） 多發(fā)骨髓瘤、低血壓、高血壓、貧血、血管 緊(Jin)張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CIN患者相關(guān)危險(xiǎn)因素第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。eGFR60mL/min/1.73 m2,尤其是(Shi)繼發(fā)于糖尿病腎病GFR (mL/min/1.73 m2) Kidney Damage190Mild in kidney function26089Moderate in kidney function33059Severe in kidney function4

15、1529Kidney failure51500)等滲(280)低滲(600)低滲(600-1000)對(duì)比劑(Ji)種類對(duì)比劑腎病(CIN)的對(duì)比劑相關(guān)因素第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM, 高滲對(duì)比劑(Ji); LOCM, 低滲對(duì)比劑; IOCM, 等滲對(duì)比劑0500100015002500mOsm/kg H2O低滲對(duì)比劑（LOCM）是目前PCI常用對(duì)比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍,其化學(xué)成分仍會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生毒性作用。等滲對(duì)比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同,常用于高?；颊叩腜CI治療。 對(duì)比劑的滲透壓第三十一

16、頁(yè)，共五十二頁(yè)。對(duì)CIN的發(fā)生產(chǎn)生重要影響的主要是對(duì)比劑的黏度,而(Er)不是滲透壓。第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。德國(guó)(Guo)Pontus Persson教授的研究結(jié)果血管灌注：對(duì)比劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠,血液流動(dòng)速度減慢,氧供明顯減少,造成局部組織缺氧。腎小球?yàn)V過(guò)：對(duì)比劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管,腎小管內(nèi)的水分99被重新吸收,腎小管里的對(duì)比劑變得特別黏稠,而腎實(shí)質(zhì)內(nèi)與血液中的滲透壓是不一樣的,易形成栓子堵住腎小管,造成腎小管進(jìn)一步損傷。第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。中國(guó)專家對(duì)比劑(Ji)腎病共識(shí)1.在有急性腎衰竭危險(xiǎn)的患者中,對(duì)比劑腎?。–IN）是對(duì)比劑應(yīng)用后常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.慢性腎臟疾

17、病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)）,CIN的危險(xiǎn)性明顯增加。3.在不知道血清肌酐或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率的情況下,應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識(shí)別CIN高危的患者。 第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)(Guo)率是評(píng)價(jià)腎功能的良好指標(biāo)Cockcroft & Gault (C&G)估計(jì)肌酐清除率的公式 (mL/min)MDRD估計(jì) GFR (mL/min/1.73 m2)186 x SCr -1.154 x 年齡-0.203 x (0.742, 如果是女性) x (1.21, 如果是黑人)（140-年齡) x 體重 (kg) 72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (如果是女性)K/DOQI 關(guān)于慢性腎

18、臟病評(píng)估、分期和危險(xiǎn)因素分層的臨床實(shí)踐指南第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。4.急診手術(shù)時(shí),盡早造影可能獲益超過(guò)等待,因此手術(shù)可在無(wú)血清(Qing)肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。5.同一患者如果有多種CIN的危險(xiǎn)因素,或高危的臨床情況,在應(yīng)用造影劑后,CIN的危險(xiǎn)性極度升高(50%),患者較易發(fā)生急性腎功能衰竭,從而需要透析治療（15%）。中國(guó)專家對(duì)比劑腎病共識(shí)第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。中國(guó)專家對(duì)比劑腎病共(Gong)識(shí)6.在CIN高危的患者中,動(dòng)脈內(nèi)給予造影劑時(shí)離子型高滲造影劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示,對(duì)于慢性腎臟疾病的高?；颊?尤其是糖尿病患者,動(dòng)脈內(nèi)給予非離子型、等滲造影劑導(dǎo)

19、致 CIN的危險(xiǎn)性最低。第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。中國(guó)專家(Jia)對(duì)比劑腎病共識(shí)7.在有CIN危險(xiǎn)的患者中,大量造影劑(100 mL)會(huì)導(dǎo)致較高比率的CIN；而在極高危患者中,少量的碘造影劑(30mL)就能導(dǎo)致CIN和急性腎功能不全,從而需要透析治療,提示CIN發(fā)生沒(méi)有閾值效應(yīng)。第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。限(Xian)量研究顯示:重復(fù)注射（100-140ml) CIN發(fā)生率高eGFR很低 (60mmHg必要時(shí)使用機(jī)械通氣避免低氧血癥外科減壓 Gagangeet Sandhu, MD, Pavan Mankal, MD, Isha Gupta, MD etc, Pathophysiology an

20、d Management of Acute Kidney Injury in the Setting of Abdominal Compartment Syndrome. American Journal of Therapeutics (2012)第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。目(Mu)錄AKI的定義ICU中AKI 的流行病學(xué)ICU中AKI 的常見(jiàn)病因膿毒血癥相關(guān)的AKI藥物相關(guān)的AKI、對(duì)比劑相關(guān)AKI腹腔高壓相關(guān)的AKI其他的AKIAKI的預(yù)防及治療第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。AKI的預(yù)防及(Ji)治療造影劑相關(guān)AKI,在造影前仔細(xì)評(píng)估患者容量狀態(tài),臨床情況許可給予輸注生理鹽水或等張?zhí)妓釟溻c擴(kuò)容,對(duì)高危病人在注射造影劑后48-72小時(shí)復(fù)查腎功能(1A ) 。橫紋肌溶解患者予生理鹽水或碳酸氫鈉擴(kuò)容 ,給予生理鹽水10-15ml/kg/hr輸注,保持尿量大于100ml/hr,謹(jǐn)慎輸注碳酸氫鈉保持尿液PH6.51(1B) Clinical practice guidelines Acute kidney injury UK Renal Association 5th Edition,2011 第四十八頁(yè)，