婦產科 第八版 子宮頸腫瘤

1、婦產科學“十二五普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五規(guī)劃教材 全國高等學校教材供根底、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編 謝幸 茍文麗?婦產科學?(第8版)配套課件3第二十九章 子宮頸腫瘤Carcinoma of Cervix Uteri編者 林仲秋中山大學4流行病學占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例 49.3萬83%來自開展中國家全世界每年死亡 27.4萬例中國每年新發(fā)13.15萬例中國每年死亡 2萬例Epidemiology-worldwide Incidence通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%

2、農村63.71%；城市78.4%在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代 3.89/10萬2008年 2.87/10萬 中等7全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了20歲：19551964年：56歲1995 2004年：44歲年輕子宮頸癌35歲所占比例變化趨勢：1953 1986年：9%1995 2004年：25%8Etiology性活潑頻早16y) 雜 9Mechanism of carcinogenesis性活潑其他致癌因素：配偶、性伴侶HPV HPV致子宮頸癌機理圖式HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細 胞

3、分 化 失 調 高 度 CIN浸 潤 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年11組織發(fā)生和開展重要概念：轉化區(qū)移行帶transformation zone 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經后婦女低雌激素影響生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉化區(qū)18組織發(fā)生和開展癌變過程轉化區(qū)反復變動過程中受致癌因素的刺激19Precancerosis重要概念 CINCervical Intr

4、aepithelial Neoplasia宮頸上皮內瘤變20CIN分級CIN I 級輕度異形CIN II 級中度異形CIN III 級重度異形和原位癌CIN I 級 1/3CIN II 級 2/3CIN III 級 全層24Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴轉移三、血行轉移25直接蔓延26直接蔓延淋巴轉移宮旁、閉孔髂內外組髂總、腹股溝、腹主動脈旁組血行轉移 晚期病例Clinical stage FIGO 2021I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質浸潤深度IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線4cmIB2

5、肉眼可見癌灶最大徑線4cmII期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤，但未達到盆壁III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能 IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠處轉移Clinical stageFIGO 202131Clinical manifestationI A期一般無病癥I

6、B 期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉移：晚期癌表現(xiàn)體征篩查：子宮頸刮片細胞學檢查 巴氏染色及分類巴氏V級LCT液基薄層細胞學35TBS細胞學分類ASC :不典型鱗狀細胞AGC :不典型腺細胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細胞LSIL :輕度鱗狀上皮內病變HSIL :重度鱗狀上皮內病變3621歲細胞學異常的處理ASC-US可選擇：高危型HPV檢測：陽性行陰道鏡檢查6、12個月后細胞學檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內膜活檢術、陰道

7、鏡和子宮頸管內刮除術和HPV DNA檢測2021 NCCN 子宮頸癌篩查指南37HPV檢測檢測16、18、31等13種高危型hc2單獨檢測16、18型檢測到某一具體分型雜交導流38Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查39子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準確取材的方法 1. 碘試驗 2. 陰道鏡檢查陰道鏡檢查醋白試驗宮頸錐形切除連續(xù)切片42其他檢查血液學檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結腸鏡CT、MRIPET-CT43Differential Diagnosis1. 子宮頸糜爛與子宮頸息肉2. 子宮頸結核3. 子宮頸乳頭狀瘤4. 子宮頸肌瘤5. 子宮內膜異位癥

8、6. 轉移性腫瘤44Prevention病因明確預防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌開展過程45關于HPV疫苗四價疫苗6、11、16、18型接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預防效果59.5年。FDA批準兩種-四價疫苗和二價疫苗針對16、18型，前者適用于926歲女性，后者適用1025歲女性。開始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。2021 NCCN 子宮頸癌篩查指南46CIN的治療可用灼燒法和錐切術。CIN 1的治

9、療需結合細胞學結果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術，有生育要求可考慮子宮頸切除。子宮頸錐形切除術冷刀錐切CKC宮頸錐形切除術Leep環(huán)形電圈切除浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保存生育功能的手術其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當?shù)闹委煼椒∟CCN 2021 宮頸癌診療指南 FIGO 2021 婦癌臨床實踐指南50保存生育功能的治療方法IA1期+LVSI：錐切IA1+LVSI+IB12cm期：廣泛子宮頸切除術+盆腔淋巴切除主動脈旁淋巴結取樣廣泛性子宮頸切除術52不需保存生育功能IA1期：手術IA2IIA2期：手術或放療IIBIVA：放療IVB：個體化、支持療法 53Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內放療54Chemotherapy化療對延長生存期或提高生活質量有一定作用，對盆腔外轉移或復發(fā)而又不適合放療或手術者，強烈推薦臨床試驗性化療。順鉑是最有效藥物，對復發(fā)或轉移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對晚期子宮頸癌同時進行順鉑為根底的化放療可以明顯提高患者的生存預后。55子宮頸癌合并妊娠一、防止漏診和誤診：常規(guī)窺器檢查，必要時刮片、陰道鏡、活檢等檢查二、妊娠、分娩對子宮頸癌的影響妊娠促進癌