一例支氣管哮喘患者的病例分析醫(yī)學(xué)課件

1、一例支氣管哮喘患者的病例分析醫(yī)學(xué)一例支氣管哮喘患者的病例分析醫(yī)學(xué)病例基本信息 患者女，31歲，維吾爾族，已婚，孕16周。職業(yè)：教師。主訴:發(fā)作性喘息、胸悶2年，再發(fā)伴咳嗽、咳痰1月。住院時(shí)間：2019年10月30日2019年11月7日，共8天。病例基本信息 患者女，31歲，維吾爾族，已婚，孕16周?，F(xiàn)病史 2年前患者受涼感冒后出現(xiàn)喘息、胸悶。發(fā)作時(shí)（呈呼氣性呼吸困難）不能平臥，講話常有中斷，可耐受平地行走，伴有咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，有出汗，伴有焦慮、煩躁，無(wú)嗜睡、意識(shí)模糊、皮疹、鼻塞，無(wú)流涕、打噴嚏、發(fā)熱、心悸、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、咯血，持續(xù)1天，癥狀可自行緩解。就診于和田地區(qū)醫(yī)院，行肺功

2、能檢查，診斷為“支氣管哮喘”，予解痙、平喘治療，癥狀有所緩解。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，多發(fā)于春季及秋季，夜間尤為顯著，患者不規(guī)律應(yīng)用藥物治療。發(fā)作時(shí)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院吸氧、注射消炎藥，口服止咳藥，癥狀當(dāng)天可緩解。近1月前患者由于疲勞、身體虛弱，頻繁出現(xiàn)上述癥狀，每周1次，伴有咳嗽、咳痰（黃痰、量不多），不易咳出，自我感覺(jué)有發(fā)熱，未自測(cè)體溫，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“支氣管哮喘”收入院。現(xiàn)病史 2年前患者受涼感冒后出現(xiàn)喘息、胸悶。發(fā)作既往史及藥物治療史既往史：患者平素健康狀況良好。藥物治療史：兩年前確診支氣管哮喘，長(zhǎng)期使用解痙藥 物、平喘藥物（具體藥物、劑量、劑型不詳），此后癥狀發(fā)作時(shí)使用消炎、止咳

3、藥物（具體藥物、劑量不詳）。既往史及藥物治療史既往史：患者平素健康狀況良好。體格檢查患者神志清醒，精神良好，自主體位，正常面容，查體合作。身高：157cm；體重：65kg；T：36.3；P：76次/分；R：18次/分；BP：105/67mmHg。胸部：胸廓無(wú)畸形，胸部局部無(wú)隆起或凹陷，乳房發(fā)育正常，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)皮下氣腫，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)胸骨叩痛。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)增強(qiáng)，呼吸節(jié)律均勻整齊，呼吸頻率正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界肩胛下角線：右10肋間，左10肋間，移動(dòng)度：右6cm，左6cm，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音，未聞

4、及胸膜摩擦音，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱。體格檢查患者神志清醒，精神良好，自主體位，正常面容，查體合作診斷入院診斷：支氣管哮喘，非危重；孕15周。出院診斷：支氣管哮喘，非危重；孕16周。診斷入院診斷：支氣管哮喘，非危重；孕15周。病程記錄 D1（2019年10月30日）：患者神志清，精神可，二便正常，有咳嗽、咳痰（黃色粘痰）癥狀，胸悶、氣喘癥狀。治療用藥：給予硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混懸液 2mg 霧化吸入 每日兩次；緩解癥狀。病程記錄 D1（2019年10月30日）：患者神病程記錄 D3（2019年11月1日）：患者神志清，精神可，睡眠欠佳，飲食較前無(wú)明顯改變，二便正常。體

5、溫正常，仍有咳嗽、咳痰（黃色粘痰）癥狀。主訴：頭痛、乏力、惡心。查體患者雙肺呼吸音正常，未聞及明顯的哮鳴音及干濕啰音，血常規(guī)-白細(xì)胞：12.52109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.04109/L，生化全項(xiàng)鉀：3.38mmol/L，CO2結(jié)合力：22.54mmol/L，葡萄糖：2.61mmol/L，肌酐：41.43mol/L，呼吸道病原體九項(xiàng)IgM抗體：陽(yáng)性，總IgE：143.5IU/mL，過(guò)敏原有大豆、貓毛、屋塵螨/粉塵螨等9項(xiàng)。心臟B超結(jié)果：未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)患者的檢查結(jié)果，患者的血常規(guī)偏高，目前已孕15周，無(wú)明顯感染癥狀，需進(jìn)一步觀察，患者低鉀，考慮與早孕有關(guān)，建議患者多吃富含鉀的食物?；颊哳^

6、痛、乏力、惡心癥狀可能與早孕反應(yīng)有關(guān)。病程記錄 D3（2019年11月1日）：患者神志病程記錄 D4（2019年11月2日）：患者神志清，精神好，睡眠尚可，飲食較前無(wú)明顯改變，二便正常。體溫正常，仍有咳嗽、咳痰（黃色粘痰），不易咳出，氣喘癥狀有所好轉(zhuǎn)?；颊邽槿焉锱?，故頭痛、乏力、惡心癥狀不能完全排除妊娠期反應(yīng)。用藥方案改為氯化鈉注射液 2ml+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液 1ml+吸入用布地奈德混懸液 2mg 霧化吸入 每日兩次，對(duì)癥治療。病程記錄 D4（2019年11月2日）：患者神志病程記錄 D7（2019年11月5日）：2019年11月5日，患者神志清，精神可，二便正常，訴一般情況良好，未

7、見(jiàn)呼吸困難等不適癥狀發(fā)作?；颊唧w溫、呼吸、脈搏、血壓均正常，心率齊，雙肺呼吸音清。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)白細(xì)胞：14.37109/L?；颊咻^入院時(shí)，白細(xì)胞有所上升，故給予頭孢呋辛酯片（0.5g 口服 每日兩次）抗炎對(duì)癥治療。病程記錄 D7（2019年11月5日）：2019病程記錄 2019年11月7日，患者飲食及一般情況可，訴未見(jiàn)明顯呼吸困難及喘息癥狀發(fā)作。病程記錄 2019年11月7日，患者飲食及一般情況檢查結(jié)果匯總表項(xiàng)目 日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6體溫（）36.336.536.636.636.636.236.536.2脈搏（次/分）76707

8、27264727969血壓（mmHg）105/67113/68110/60125/75114/62115/58110/60呼吸（次/分）1818182018191918檢查結(jié)果匯總表項(xiàng)目 日期10.3010.31檢查結(jié)果匯總表項(xiàng)目 日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6血常規(guī) WBC（109/L）12.52 14.37 NE%72.70 76.60 NE#（109/L）9.04 10.92 LY%17.30 16.60 MO#（109/L）1.01 0.88 生化 K（mmol/L）3.38 Ca（mmol/L）2.09 2.14 Cr（mol/L）41.43

9、 GLU（mmol/L）2.61 TG（mmol/L）1.89 HDLC（mmol/L）1.60 TBIL（mmol/L）5.32 TP63.08 ALB（g/L）35.19 IL62.37 總IgE（IU/mL） 143.5 IgM + FT4 0.86 細(xì)菌培養(yǎng) 正常菌群 檢查結(jié)果匯總表項(xiàng)目 日期10.3010.31主要治療藥物2019.10.302019.11.6 吸入用布地奈德混懸液 2mg 霧化吸入 每日兩次 2019.10.302019.11.6 硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液 1ml 霧化吸入 每日兩次 2019.10.302019.11.6 氯化鈉注射液 2ml 霧化吸入 每日兩次

10、主要治療藥物2019.10.302019.11.6 吸入用問(wèn)題與討論該患者為何選用吸入用布地奈德混懸液霧化吸入？硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液 為C類藥物，對(duì)孕婦并不能排除其危險(xiǎn)性，為何仍選用此藥治療？問(wèn)題與討論該患者為何選用吸入用布地奈德混懸液霧化吸入？該患者為何選用吸入用布地奈德混懸液霧化吸入？ 支氣管哮喘防治指南中指出，治療哮喘中，糖皮質(zhì)激素霧化吸入為首選。臨床上常用的吸入型糖皮質(zhì)激素有4種，為二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德?；颊邽槿焉锱?，孕15周，支氣管哮喘每周發(fā)作一次，屬于非危重期，選用糖皮質(zhì)激素時(shí)，既要防止哮喘發(fā)作，又要盡可能避免對(duì)胎兒的影響。依據(jù)FDA對(duì)妊娠用藥安全

11、性的分級(jí)，布地奈德、特布他林等為B類藥物（動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)未顯示對(duì)胎仔有危害，但尚缺乏臨床對(duì)照觀察資料，或者動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)中觀察到對(duì)胎仔有損害，但尚未在妊娠早期臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)），沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松沙美特羅等為C類（在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無(wú)對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無(wú)可以利用的資料）。因此，妊娠女性治療支氣管哮喘時(shí)首選布地奈德。該患者為何選用吸入用布地奈德混懸液霧化吸入？ 硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液為C類藥物，對(duì)孕婦并不能排除其危險(xiǎn)性，為何仍選用此藥治療？ 硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液為短效2-受體激動(dòng)劑，主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患（可

12、逆性氣道阻塞疾?。┗颊叩闹夤墀d攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。由于沙丁胺醇可能泌入乳汁，但尚不清楚沙丁胺醇是否對(duì)新生兒有害處，因此不推薦哺乳期婦女使用。該患者為孕婦，本應(yīng)避免使用硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液，但是其病程長(zhǎng)，近期反復(fù)發(fā)作，咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘癥狀明顯，且孕婦在妊娠期哮喘反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致孕婦和胎兒缺氧，危害性很大，經(jīng)權(quán)衡利弊，首先考慮控制病情發(fā)展，防治其反復(fù)發(fā)作。硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液為C類藥物，對(duì)孕婦并不能排除其危險(xiǎn)性總結(jié) 根據(jù)支氣管哮喘防治指南及支氣管哮喘控制中國(guó)專家共識(shí)，治療支氣管哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。支氣管哮喘的治療應(yīng)以患者的病

13、情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況?？偨Y(jié) 根據(jù)支氣管哮喘防治指南及支氣管哮喘控制總結(jié) 藥師在關(guān)注支氣管哮喘患者的用藥時(shí)，應(yīng)考慮其是否為特殊人群（孕婦、老年人等），若為特殊人群，用藥時(shí)應(yīng)考慮其用藥劑量，給藥途徑、給藥頻次等，盡量避免使用對(duì)特殊人群有危害的藥物，若情況緊急或嚴(yán)重，應(yīng)全面分析病人情況，謹(jǐn)慎用藥。 對(duì)于妊娠期支氣管哮喘的患者，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 第一，在妊娠期，患者必須注意自我保護(hù)，以減少哮喘發(fā) 作。 第二，注重合并癥的治療。 第三，正確合理選擇控制藥物及階梯治療方案。總結(jié) 藥師在關(guān)注支氣管哮喘患者的用藥時(shí)，