內(nèi)科學9呼吸衰竭課件

1、內(nèi)科學9呼吸衰竭內(nèi)科學9呼吸衰竭目錄1.概論3.慢性呼衰2.急性呼衰呼吸衰竭2目錄1.概論3.慢性呼衰2.急性呼衰呼吸衰竭4概論定義 診斷標準病因分類病理生理改變發(fā)病機制3概論定義 診斷標準病因分類病理生理改 定義是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征呼吸衰竭4 定義是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致診斷標準海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣PaO260mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等所致低氧因

2、素5診斷標準海平面、靜息狀態(tài)、PaO260mmHg 伴或不伴病 因1、氣道阻塞性病變2、肺組織病變3、肺血管疾病4、胸廓胸膜疾病5、神經(jīng)肌肉疾病6病 因1、氣道阻塞性病變8（一）氣道阻塞性疾病急性 慢性會厭炎、喉水腫、異物支氣管痙攣、細支氣管炎通氣不足、氣體分布不均勻PaO2 PaCO2 慢阻肺、 支氣管擴張、 睡眠呼吸暫停綜合征7（一）氣道阻塞性疾病急性會厭炎、喉水腫、異物通氣不足、氣體分810（二）肺組織病變 彌散面積減少、 V/Q 失調(diào)、 肺順應性減低PaO2 肺炎、塵肺嚴重肺結核、肺氣腫、肺水腫、彌漫性肺纖維化、9（二）肺組織病變 彌散面積減少、 V/Q 失調(diào)、 PaO2間質性肺炎（X

3、光片）10間質性肺炎（X光片）12間質性肺炎（CT片肺窗）11間質性肺炎（CT片肺窗）13（三）肺血管病變 肺動靜脈分流 V/Q 失調(diào)、 PaO2 急性-肺栓塞慢性肺血管炎 多發(fā)性微血 栓形成12（三）肺血管病變 肺動靜脈分流 PaO2 急性-肺栓塞CTA： 左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸13CTA： 左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸15 通氣減少（四）胸廓與胸膜病變急性-氣胸慢性-胸腔積液、脊柱畸形 、胸膜肥厚、粘連 PaO2 PaCO214 通氣減少（四）胸廓與胸膜病變急性-氣胸 PaO2 （五）神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦部：腦血管病變、感染、腫瘤、鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥的應用外周神經(jīng)：多發(fā)性神

4、經(jīng)炎、脊髓炎等；肌肉：肌萎縮癥、重癥肌無力、格林-巴利綜合征等呼吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足PaO2PaCO2 15（五）神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦部：腦血管病變、感染分 類按動脈血氣分析分按發(fā)病急緩分按發(fā)病機制分16分 類按動脈血氣分析分按發(fā)病急緩分按發(fā)病機制分18按照動脈血氣分析分類高碳酸性呼吸衰竭，特點是動脈血 PaO2 60mmHg伴有 PaCO250mmHg，系肺泡通氣不足引起. 型呼吸衰竭型呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭，特點是動脈 PaO2 60mmHg， PaCO2 正?；蚪档停饕娪诜螕Q氣障礙。 17按照動脈血氣分析分類型呼吸衰竭型呼吸衰竭19按照發(fā)病急緩分類急性呼吸

5、衰竭由某些突發(fā)的致病因素（嚴重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊等），短時間內(nèi)（數(shù)分鐘或數(shù)小時）引起的呼衰。見于慢性疾病 如COPD，間質性肺疾病，肺結核、神經(jīng)肌肉病變等，呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過較長時間（幾日或更長時間）發(fā)展為呼吸衰竭由某些突發(fā)的致病因素（嚴重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊等），短時間內(nèi)（數(shù)分鐘或數(shù)小時）引起的呼衰。慢性呼吸衰竭18按照發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭由某些突發(fā)的致病因素（嚴重肺疾患按照發(fā)病機制分類肺衰竭泵衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、胸廓疾患等引起，表現(xiàn)為型呼吸衰竭 肺組織、氣道阻塞、肺血管病變引起，表現(xiàn)為型呼吸衰竭 19按照發(fā)病機制分類肺衰竭泵衰竭肺組織、氣道阻塞、肺血

6、管病變引起發(fā)病機制肺泡通氣不足彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加氧耗量增加呼吸衰竭20發(fā)病機制肺泡通氣不足呼吸衰竭22（一）肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min肺通氣障礙包括限制性通氣不足和阻塞性通氣不足 21（一）肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/慢阻肺（COPD） 限制性肺病氣道阻塞，阻力肺舒、縮受限，肺順應性肺泡通氣量 通氣量22慢阻肺（COPD） 限制性肺病氣道阻塞，阻力肺舒2325肺通氣功能障礙 肺泡總通氣量減少，肺泡氧分壓下降，二氧化碳分壓上升 PaCO2=0.863VCO2/VA常產(chǎn)生II型呼衰24肺通氣功能障礙 肺泡總通

7、氣量減少，肺泡氧分壓下降，二氧化（二）肺彌散功能障礙是指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙。彌散速度取決于：肺泡毛細血管膜兩側的氣體分壓差；肺泡膜的面積與厚度；氣體彌散常數(shù)；血液與肺泡接觸時間。 25（二）肺彌散功能障礙是指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進行交換 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側的氣體分壓差肺泡膜的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時間彌散速度 氣體分壓 溶解度 肺泡呼吸面積彌散膜厚度26 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側的氣體分壓差彌散速度 肺彌散功能障礙因氧彌散能力僅為二氧化碳的1/20，故常產(chǎn)生單純?nèi)毖醭．a(chǎn)生I型呼衰27肺彌散功能障礙因氧彌散能力僅為二

8、氧化碳的1/20，故常產(chǎn)生單（三）肺泡通氣/血流比例失調(diào)（V/Q) 肺泡每分鐘通氣量（VA)4L, 肺毛細血管血流量（Q)5L，肺泡通氣不足肺泡血流不足失調(diào)VA/Q=0.8 28（三）肺泡通氣/血流比例失調(diào)（V/Q) 肺泡通氣不足失VV/Q0.8通氣良好血流灌注減少死腔通氣V/Q比例失調(diào)缺氧，PaO2 PaCO2上升不明顯或COPD晚期，肺泡壁破壞50%，CO229V/Q0.8通氣良好死肺泡通氣/血流比例失調(diào) 氧分壓差59H 二氧化碳分壓差5.9 H 氧解離曲線呈S型 二氧化碳曲線呈直線 氣體分壓差不同氣體解離曲線不同常產(chǎn)生I型呼衰30肺泡通氣/血流比例失調(diào)氣體分壓差不同氣體解離曲線不同常產(chǎn)生

9、I（四)肺內(nèi)分流增加（QS/QT)正常生理情況下肺內(nèi)存在解剖分流當肺部發(fā)生嚴重病變：肺水腫、肺實變、和肺不張等時，可引起 肺動靜脈樣分流增加，使靜脈血沒有接觸肺泡氣進行氣體交換的機會-真性分流 常產(chǎn)生I型呼衰 31（四)肺內(nèi)分流增加（QS/QT)正常生理情況下肺內(nèi)存在解剖分肺內(nèi)分流增加32肺內(nèi)分流增加34提高吸氧濃度不能提高分流靜脈血的血氧分壓；分流量越大，吸氧后提高PaO2的效果越差；若分流量超過30%，吸氧并不能明顯提高PaO2；常見于肺動-靜脈瘺。肺內(nèi)分流增加33提高吸氧濃度不能提高分流靜脈血的血氧分壓；肺內(nèi)分流增加35(五)氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均可增加氧耗量氧耗量增加時

10、，肺泡通氣量增加，但肺泡氧分壓不能提高34(五)氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均可增加氧耗量36不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關系肺泡氧分壓肺泡通氣量L/min35不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關系肺泡氧分壓肺泡通病理生理改變低氧、高碳酸血癥對機體的影響 低氧血 癥 高碳酸血癥對機體的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對酸堿平衡和電解質的影響對腎功能的影響對消化系統(tǒng)的影響36病理生理改變低氧、高碳酸血癥對機體的影響 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 腦組織耗氧量大約占全身耗氧量的1/51/4； 中樞皮質神經(jīng)元細胞對缺O(jiān)2 最敏感37對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 腦組織耗氧量

11、大約占全身耗氧量的1/5對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響急性缺氧斷O2 1020s 斷O2 45min 抽搐、昏迷腦細胞不可逆損害38對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響急性缺氧斷O2 1020s 斷O2 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PO260mm Hg 注意力不集中，智力和視力輕度減退 4050mmHg 頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯亂、嗜睡30mmHg 神志喪失、昏迷20mmHg 神經(jīng)細胞不可逆損傷 39對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PO260mm Hg PaCO2 輕：腦興奮性、抑制皮質活動 中：皮質下層刺激、皮質興奮 興奮、煩躁不安 重：皮質抑制、CO2麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響40PaCO2對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響42對中樞神經(jīng)

12、系統(tǒng)的影響 PaO2 PaCO2 腦血管擴張、血流量 重：腦水腫，壓迫腦血管 腦組織缺氧加重41對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 PaO243CO2麻醉肺性腦病各種神經(jīng)、精神癥狀早期興奮、失眠與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響42CO2麻醉肺性腦病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響44肺性腦病（pulmonary encephalopathy）：由缺氧和二氧化碳潴留導致的神經(jīng)精神障礙癥候群。又稱二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）。 肺心病首要死亡原因。 臨床表現(xiàn)：頭昏、失眠、煩躁不安，睡眠顛倒神志淡漠、抽搐昏迷。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響肺性腦?。╬ulmonary encepha

13、lopathy）對循環(huán)系統(tǒng)的影響慢性缺氧和二氧化碳潴留 HR、心搏量BP冠狀血管擴張 肺小動脈收縮肺動脈高壓右心負荷44對循環(huán)系統(tǒng)的影響慢性缺氧和二氧化碳潴留 對循環(huán)系統(tǒng)的影響嚴重缺O(jiān)2和CO2心臟受抑 -血壓 心律失常長期缺O(jiān)2心肌纖維化心肌硬化45對循環(huán)系統(tǒng)的影響嚴重缺O(jiān)2和CO2心臟受抑 -血壓 (三）對呼吸的影響 co2 比o2 影響大刺激頸動脈竇主動脈體呼吸中樞興奮呼吸深快嚴重缺氧時，反射興奮遲鈍，呼吸中樞抑制CO2低濃度高濃度刺激延腦呼吸中樞化學感受器呼吸深快中樞麻痹呼吸淺慢缺O(jiān)246(三）對呼吸的影響 co2 比o2 影響大刺激頸動對腎功能的影響輕度缺氧腎血流PaO2 65mmH

14、g 腎血流 腎血管痙攣血流47對腎功能的影響輕度缺氧腎血流PaO2 40mmHgPaC對消化系統(tǒng)的影響缺氧二氧化碳消化不良、食欲減退、胃腸粘膜糜爛、壞死、 潰瘍形成、出血肝細胞受損GPT48對消化系統(tǒng)的影響缺氧消化不良、肝細胞受損50對酸堿平衡和電解質的影響缺氧無氧代謝能量鈉泵受損 Na+和H+ 細胞內(nèi)（細胞內(nèi)酸中毒） K+由細胞內(nèi) 細胞外（細胞外高血K+）無氧代謝酸性代謝產(chǎn)物酸中毒呼衰腎臟排HCO3 血 HCO3 Cl- 低Cl- 血癥 49對酸堿平衡和電解質的影響缺氧無氧代謝能量鈉泵受損無氧 急性呼吸衰竭50 急性呼吸衰竭52 病 因呼吸系統(tǒng)疾病如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變 、

15、 重度或危重哮喘各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術損傷、自發(fā)性氣胸和胸腔積液；急性顱內(nèi)感染、腦血管病變等、脊髓灰質炎、有機磷中毒及頸椎外傷等。51 病 因呼吸系統(tǒng)疾病如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸臨床表現(xiàn) 呼吸困難 最早出現(xiàn)的癥狀 表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣52臨床表現(xiàn) 呼吸困難 最早出現(xiàn)的癥狀54臨床表現(xiàn)紫紺 缺氧的典型癥狀 SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH 50% 低濃度吸氧:給氧濃度 60mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度62 高濃度吸氧:給氧濃度 50%（二）氧療原則保證Pa 提倡慢性II型呼衰患者長期家庭氧療

16、（1-2L/min，10h/d） FlO2=21+4氧流量（L/min） 氧療的方法（1）鼻導管吸氧 （2）簡易開放面罩 （3）空氣稀釋面罩 （4）高壓氧療 （5）機械通氣時的氧療氧療63氧療的方法（1）鼻導管吸氧 （2）簡易開放面罩 （3）空氣氧療 V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加 提高給氧濃度可糾正缺氧 A-V樣分流30%，F(xiàn)iO250%， 不能糾正缺氧型呼衰64氧療 V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加 型呼衰66氧療通氣功能障礙- 原則：低濃度給氧中樞化學感受器對CO2反應減低，呼吸主要靠低氧對頸動脈竇主動脈體化學感受器的刺激來維持。型呼衰65氧療通氣功能障礙- 原則：低濃度給氧型呼衰67

17、（三）增加通氣量、減少CO2潴留 1、合理使用呼吸興奮劑 2、機械通氣 66（三）增加通氣量、減少CO2潴留 68 呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量 合理使用呼吸興奮劑機制67合理使用呼吸興奮劑機制69合理使用呼吸興奮劑 效果好中樞抑制 權衡應用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效呼吸肌病變，間質纖維化，肺水腫，肺炎適應證68合理使用呼吸興奮劑 效果好中樞抑制適應證70合理使用呼吸興奮劑使用原則減輕呼吸道機械負荷頻繁抽搐者慎用提高吸氧濃度呼吸肌功能正常不可突然停藥常用藥物尼可劑米（可拉明）、洛貝林 、多沙普侖69合理使用呼吸興奮劑使用原則減輕呼吸道機械負荷常用藥物尼可劑機械通氣以人工輔

18、助通氣裝置來改善通氣和（或)換氣功能概念 作用 維持必要的肺泡通氣功能; 降低PCO2 ; 改善肺的氣體交換效能; 使呼吸肌得以休息,以恢復呼吸肌功能. 70機械通氣以人工輔助通氣裝置來改善通氣和（或)換氣功能概念 作機械通氣有創(chuàng)指征 因病而異 患者昏迷逐漸加深 呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停 呼吸道分秘物增多 咳嗽和吞咽反射明顯減弱 或消失 71機械通氣有創(chuàng)指征 因病而異73機械通氣無創(chuàng)基本條件 清醒能合作 血流動力學穩(wěn)定 不需要氣管插管保護 無面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻/面罩 72機械通氣無創(chuàng)基本條件 清醒能合作74機械通氣有創(chuàng) 通氣過度呼吸性堿中毒 通氣不足加重原呼酸和低氧 循環(huán)功能障礙 氣壓傷氣胸.縱

19、隔氣腫和間質性氣腫 呼吸機相關肺炎并發(fā)癥73機械通氣有創(chuàng)并發(fā)癥75機械通氣 神清，輕中度呼衰 無創(chuàng) 需長期機械通氣 氣管切開病情重不能配合，昏迷 人工氣道74機械通氣 神清，輕中度呼衰 （四）糾正酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒呼酸+代酸 呼酸+代堿最常見失衡類型 治療：改善通氣 不宜補堿 改善通氣量適量補堿 （pH7.25）補氯、補鉀、促進腎臟排HCO3-75（四）糾正酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒呼酸+代酸 呼酸+（五）病因治療 引起呼吸衰竭的病因不同，治療措施不同。積極治療病因、祛除誘因是糾正呼衰的根本所在76（五）病因治療 引起呼吸衰竭的病因不同，治療措施不同。（六）營養(yǎng)支持三大能量要素比例：碳水化合物45%50%蛋白質15%20%脂肪30%35% 方法：腸內(nèi)腸外營養(yǎng) 加強液體管理，防止血容量不足或液體負荷過大77（六）營養(yǎng)支持三大能量要素比例：79（七）其它臟器功能的維護腦水腫的預防與治療腎血流量的維持肝功能的保護78（七）其它臟器功能的維護腦水腫的預防與治療腎血流量的維持肝功 慢性呼吸衰竭79 81病 因支氣