臨床孤立綜合征的診斷與治療中國專家共識（2021版）

1、臨床孤立綜合征的診斷與治療中國專家共識（2021版）臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome，CIS）指患者首次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）炎性脫髓鞘事件，引起的相關(guān)癥狀和客觀體征至少持續(xù)24 h，且為單相臨床病程，類似于多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）的一次典型臨床發(fā)作，但尚不能診斷為MS。如果患者隨后被診斷為MS（符合空間和時間多發(fā)性，并排除其他診斷），CIS就是該患者的第一次發(fā)作。臨床上典型的CIS可表現(xiàn)為幕上、幕下（腦干或小腦）、脊髓或視神經(jīng)受累所引起的臨床癥候，可以是單部位或多部位受累

2、。CIS屬于特發(fā)性炎性脫髓鞘疾?。╥diopathic inflammatory demyelinating disease，IIDDs）的一種。女性患病率是男性的23倍，好發(fā)于2050歲。約60%70%患者經(jīng)過若干年可轉(zhuǎn)歸為MS，高達85%的MS以CIS起病。因此，對于CIS應(yīng)綜合患者的臨床特征、影像學(xué)及實驗室檢查等信息，及早識別其向MS轉(zhuǎn)歸的危險，進而制定有效的急性發(fā)作期治療和可能的疾病修正治療（disease modified therapy，DMT）方案以緩解癥狀、縮短病程、控制疾病進展，并改善預(yù)后。隨著MS 2017年修訂版McDonald標準的提出以及新的鑒別診斷標志物的發(fā)現(xiàn)，越來

3、越多的CIS患者被診斷為MS 。這一變化也對CIS的準確診斷和患者管理提出了更高的要求。而中國CIS患者在臨床特征、生物標志物等方面可能與西方人群存在一定差異。因此，本共識旨在MS 2017 年修訂版McDonald標準提出的背景下推出CIS診治中國專家共識。一、CIS的臨床表現(xiàn)CIS常見的臨床表現(xiàn)有視力下降、肢體麻木、肢體無力、尿便障礙等；臨床發(fā)作表現(xiàn)為時間上的孤立（單次發(fā)作），并且臨床癥狀持續(xù)24 h以上。其臨床表現(xiàn)取決于病變的解剖部位，可為單側(cè)視神經(jīng)炎、局灶性幕上綜合征、局灶性腦干或小腦綜合征以及非橫貫性脊髓炎，可以單發(fā)，也可多種癥狀同時出現(xiàn)。這些癥候有典型和非典型之分，典型者高度提示可

4、能向臨床確診MS（clinically definite MS，CDMS）轉(zhuǎn)歸，而非典型者，則需要與其他脫髓鞘疾病相鑒別，詳見表1。根據(jù)現(xiàn)有研究，中國CIS患者的臨床表現(xiàn)與西方患者似乎存在差異：可能較西方患者脊髓炎發(fā)生的比例更高，而視神經(jīng)炎發(fā)生的比例較低，但尚無直接對比數(shù)據(jù)，亦需更大規(guī)模的研究驗證。表1臨床孤立綜合征的典型與非典型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)腦干或小腦脊髓大腦半球典型臨床表現(xiàn)單眼視神經(jīng)炎眼球運動時輕度疼痛視力下降，色覺減退視盤正常或輕度腫脹相對性傳入性瞳孔障礙a核間性眼肌癱瘓共濟失調(diào)和凝視誘發(fā)的眼球震顫展神經(jīng)麻痹（2040歲患者）面部感覺減退眩暈癥狀至少持續(xù)24 h不完全橫貫性脊髓炎

5、Lhermitte征括約肌功能障礙4 h至21 d內(nèi)癥狀達高峰偏癱或單肢癱偏身或單肢感覺異常非典型臨床表現(xiàn)雙眼同時視神經(jīng)炎無疼痛或劇烈疼痛無光感嚴重的眼底出血和滲出玻璃體炎和視神經(jīng)網(wǎng)膜炎完全性眼外肌麻痹病灶符合血管分布三叉神經(jīng)痛肢體運動障礙或球麻痹完全橫貫性脊髓炎Brown-Squard綜合征馬尾神經(jīng)綜合征神經(jīng)根性疼痛肢體痙攣性癱瘓肢體痛性痙攣腦病癲癇皮質(zhì)盲注：a傳入性瞳孔障礙一般指的是光照射患眼時雙側(cè)瞳孔收縮遲鈍或消失，而相對性傳入性瞳孔障礙指的是僅一眼存在傳入性瞳孔障礙而另一眼正常，或者兩眼傳入性瞳孔障礙程度不對稱推薦意見：對于臨床發(fā)現(xiàn)的CNS脫髓鞘事件需根據(jù)臨床特征判斷發(fā)作是否屬于典型的

6、CIS表現(xiàn)，以助于后續(xù)鑒別診斷和制定治療策略。二、CIS的診斷與鑒別診斷（一）診斷原則第一，應(yīng)以病史、臨床癥狀、體征為基本依據(jù)。當患者僅有主觀改變的癥狀時，應(yīng)積極尋找有無當前或既往發(fā)作的客觀證據(jù)，即患者報告現(xiàn)有或既往癥狀所指向的神經(jīng)系統(tǒng)受累部位需要有體格檢查或客觀輔助檢查的證據(jù)，包括影像學(xué)、神經(jīng)電生理檢查。第二，應(yīng)充分結(jié)合各種輔助檢查，特別是MRI影像學(xué)表現(xiàn)及腦脊液寡克隆區(qū)帶（oligoclonal band，OCB）結(jié)果，其他輔助檢查包括神經(jīng)電生理檢查、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、免疫學(xué)相關(guān)化驗（特別是IIDDs的診斷性生物標志物）等

7、。值得注意的是，MRI是輔助診斷CIS的重要工具。但不可過度依賴于MRI，需嚴格解釋MRI的病灶特征及其與臨床的關(guān)聯(lián)性。第三，還需排除其他可能疾病?？傊瑢IS目前尚無統(tǒng)一診斷標準，容易發(fā)生誤診。因為沒有特異性的臨床癥候或?qū)嶒炇抑笜?，故診斷CIS應(yīng)充分結(jié)合臨床和亞臨床證據(jù)。（二）鑒別診斷CIS診斷是嚴謹?shù)呐懦\斷的過程，需要避免在未經(jīng)充分鑒別診斷的情況下就將無法“明確解釋”的IIDDs甚至其他非炎性脫髓鞘疾病籠統(tǒng)歸類為CIS。這是因為準確的診斷和鑒別診斷對于CIS患者管理及后續(xù)治療決策選擇至關(guān)重要。CIS是由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件組成的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，可為某個解剖部

8、位受累，亦可出現(xiàn)多部位同時受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。CIS首先需與其他在臨床及影像上具有相似特點的疾病進行鑒別，見表2。除此之外，有些臨床表現(xiàn)則不支持CIS診斷，如垂直凝視麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、局限性肌張力障礙、斜頸、急性尿潴留等。表2臨床孤立綜合征需要鑒別診斷的疾病疾病種類具體疾病特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病NMOSD、MOGAD、ADEM、急性脊髓炎其他炎性及感染性疾病風(fēng)濕結(jié)締組織疾病中樞累及（SLE、干燥綜合征、白塞病、血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Sneddon綜合征等），神經(jīng)結(jié)節(jié)病，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、淀粉樣腦血管病相關(guān)炎癥，TIDD，病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲等感染非炎性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦小

9、血管病（CADASIL、CARASIL、靜脈膠原病、視網(wǎng)膜血管病伴腦白質(zhì)病等），前庭性偏頭痛，顱內(nèi)腫瘤，Leber遺傳性視神經(jīng)病，代謝性疾?。∕ELAS、亞急性聯(lián)合變性、Wernicke腦病等），視網(wǎng)膜病變，缺血性視神經(jīng)病，副腫瘤綜合征注：NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。籑OGAD：抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體相關(guān)疾?。籄DEM：急性播散性腦脊髓炎；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；TIDD：瘤樣炎性脫髓鞘病；CADASIL：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病；CARASIL：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈?。籑ELAS：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥及卒中

10、樣發(fā)作推薦意見：CIS的診斷需要根據(jù)客觀的解剖部位累及證據(jù)及相應(yīng)的輔助檢查證據(jù)支持；需要經(jīng)過嚴格的鑒別診斷過程，排除其他可解釋的原因后才可診斷為CIS。三、CIS輔助檢查要點（一）腦脊液檢查建議常規(guī)進行腦脊液檢查（至少包括常規(guī)、生化、OCB檢測）。2017年修訂版McDonald MS診斷標準將腦脊液OCB作為時間多發(fā)的替代證據(jù)，強烈建議以下情況進行腦脊液檢查：（1）CIS患者臨床和MRI證據(jù)不足以支持MS的診斷，尤其是考慮開始治療時；（2）臨床癥狀、影像學(xué)和實驗室檢查不符合典型的CIS；（3）CIS和MS相對少見人群（如兒童、老年人和非白種人）。但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，中國MS患者OCB陽性率可能較

11、西方人群更低。腦脊液OCB常用的檢測方法為等電聚焦電泳法。典型的OCB陽性是指在腦脊液中出現(xiàn)而血清中不出現(xiàn)的異常條帶，提示鞘內(nèi)有免疫球蛋白的異常合成。腦脊液OCB檢測結(jié)果可以分為5型，其中型和型為腦脊液OCB陽性。而OCB陰性不能排除MS或CIS的診斷，當患者存在典型的CIS臨床表現(xiàn)、MRI影像學(xué)特征等，即使OCB陰性，也可考慮CIS的診斷。（二）MRI檢查MRI檢查在CIS的診斷中至關(guān)重要，可以提供時間多發(fā)性和空間多發(fā)性的證據(jù)以判斷CIS是否達到MS的診斷標準，也可通過病灶分布及特點與其他疾病鑒別診斷。CIS患者的MRI檢查必須包含頭顱MRI。如出現(xiàn)脊髓、視神經(jīng)受累的癥狀或體征，或者有不典型

12、癥狀、出現(xiàn)于低發(fā)年齡段者，可行脊髓及視神經(jīng)MRI檢查。需要注意的是，MRI檢查發(fā)現(xiàn)的病變需與CIS的臨床定位體征或癥狀相對應(yīng)。對于以上檢查的序列及掃描要求可參考多發(fā)性硬化影像診斷標準：中國專家共識（2017）。典型的或具有MS轉(zhuǎn)化高風(fēng)險的CIS病灶應(yīng)符合MS的病灶分布、形態(tài)特征，即：（1）3個以上側(cè)腦室旁病灶。（2）皮質(zhì)及近皮質(zhì)病灶。（3）腦干和小腦病灶。（4）短節(jié)段非橫貫性脊髓病灶（病灶通常3 mm且2個椎體節(jié)段，橫斷面上1/2脊髓面積，水腫較輕）。注意亞洲MS患者的脊髓病灶長度可能2個椎體節(jié)段，而水通道蛋白-4（aquaporin-4，AQP4）抗體的檢測有助于鑒別NMOSD。（5）一般不

13、累及視交叉的單側(cè)短節(jié)段視神經(jīng)病灶（T2WI信號增高、釓對比增強和視神經(jīng)增粗），病灶形態(tài)多為圓形或卵圓形，邊界清晰。尤其應(yīng)注意與其他IIDDs進行鑒別，如NMOSD，脊髓病灶多為超過3個節(jié)段的橫貫性脊髓病灶，視神經(jīng)病灶常超過1/2視神經(jīng)長度或累及視交叉，易出現(xiàn)極后區(qū)病灶等。（三）血液生物標志物檢測對于懷疑IIDDs患者強烈推薦進行血清AQP4抗體檢測，以資與NMOSD鑒別；髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體檢測，以資與MOG相關(guān)疾病鑒別。對于具有典型影像學(xué)表現(xiàn)或臨床癥狀提示為自身免疫性膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibr

14、illary acidic protein，GFAP）星形膠質(zhì)細胞病者可選擇檢測GFAP抗體。以上抗體檢測方法推薦基于細胞底物的間接免疫熒光法（cell-based assay，CBA）。（四）其他檢查如有臨床證據(jù)提示視神經(jīng)、腦干、脊髓等相應(yīng)解剖部位累及，可選擇以下檢查：眼科檢查（視力、視野、眼底、OCT，主要評估患者視神經(jīng)受損情況）、神經(jīng)電生理學(xué)檢查（視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位，主要評估患者視神經(jīng)、腦干、脊髓受損情況）等以充分評估患者疾病累及的具體部位及嚴重程度。應(yīng)用OCT技術(shù)可以顯示MS患者的眼底視神經(jīng)改變，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fiber l

15、ayer thickness，RNFLT）可以在沒有視神經(jīng)炎的CIS或MS患者中顯著減低。RNFLT 被認為是MS軸索缺失的結(jié)構(gòu)生物標志物，而且與腦萎縮有關(guān)。一項研究總結(jié)了29例CIS患者的OCT RNFLT，通過多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示基線OCT平均RNFLT是預(yù)測12個月后診斷為MS的獨立預(yù)測因子（OR=1.120，95%CI1.001.26，P=0.043），盡管這些CIS患者可以不出現(xiàn)癥狀性視神經(jīng)炎。因此，應(yīng)用OCT測量的RNFLT有助于CIS的診斷以及CIS向MS轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險預(yù)測。推薦意見：腦脊液OCB、MRI、血清特異抗體標志物在CIS診斷及鑒別診斷中具有較高價值。建議

16、對所有臨床考慮為CIS的患者，均完善上述檢查。四、CIS向CDMS轉(zhuǎn)歸的危險因素CIS被認為是具有轉(zhuǎn)歸為MS傾向的首次脫髓鞘發(fā)作事件。2020年發(fā)表的一項根據(jù)2017年McDonald MS診斷標準納入93例CIS中國患者的研究結(jié)果表明，有76.3%的病例經(jīng)過平均10個月的隨訪轉(zhuǎn)歸為CDMS。CIS亦是MS的常見首發(fā)表現(xiàn)，約85%的MS患者的首發(fā)表現(xiàn)為CIS。但并非所有CIS均會轉(zhuǎn)歸為CDMS。因此，評估CIS 患者的關(guān)鍵問題之一是對其進行轉(zhuǎn)歸預(yù)測，且進一步將CIS進行風(fēng)險分層具有重要的臨床意義，將有助于對患者進行早期個體化治療，最大限度減少復(fù)發(fā)、延緩其進展為MS的時間、減輕殘疾進展程度，改善

17、預(yù)后，避免不必要的治療和藥物不良反應(yīng)，并能降低部分患者的臨床費用。當CIS被確診后，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者是否會發(fā)展為MS或其他脫髓鞘疾病。2017年修訂版McDonald MS診斷標準中CIS在MRI中的多發(fā)性證據(jù)見表3，此項標準縮短了CIS確診為MS的時間。表32017年修訂版McDonald多發(fā)性硬化診斷標準中臨床孤立綜合征在磁共振成像上的空間、時間多發(fā)性證據(jù)多發(fā)性診斷證據(jù)空間多發(fā)性在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的4個多發(fā)性硬化典型區(qū)域（腦室周圍a、皮質(zhì)或近皮質(zhì)、幕下、脊髓）中至少有2個區(qū)域有1個T2病灶b時間多發(fā)性在任何時間同時存在無癥狀的釓增強與非增強病變b；或無論基線磁共振成像的時間如何，與基線相比，

18、隨訪磁共振成像檢查可見新的T2和（或）釓增強病灶注：a對于某些患者（如年齡50歲以上或具有血管風(fēng)險因素），臨床醫(yī)師尋找更多的腦室周圍病灶時可能需謹慎；b與2010年McDonald標準不同，不要求區(qū)分有癥狀和無癥狀磁共振成像病灶根據(jù)目前的文獻報道，CIS轉(zhuǎn)歸為MS的危險因素主要有以下幾方面：人口學(xué)特征、基因與環(huán)境因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、生物標志物等。（一）人口學(xué)特征青年女性（30歲）轉(zhuǎn)歸為MS的風(fēng)險更高。（二）基因與環(huán)境因素基因（HLA-DRB1*1501；尤其是基線MRI異常的患者）、維生素D缺乏（血清維生素D水平3 mm，形狀偏規(guī)則，邊界清晰；（2）腦室旁病灶緊貼側(cè)腦室；（3）幕下病灶

19、：常出現(xiàn)于腦干和小腦病灶，最常見于橋臂；（4）脊髓病灶：病灶3 mm且2個椎體節(jié)段，橫斷面上1/2脊髓面積，水腫一般較輕；（5）視神經(jīng)病灶：受累長度較短，一般不累及視交叉，視神經(jīng)萎縮或無癥狀的視神經(jīng)炎性特征性影像（MRI病灶或RNFLT變薄）；（6）近皮質(zhì)病灶緊貼灰質(zhì)。除了病灶的特征，病灶的數(shù)目多也是CIS轉(zhuǎn)歸為MS的危險因素，尤其是腦室旁病灶3個是CIS轉(zhuǎn)歸為MS的危險因素。需要注意的是，診斷CIS半年和2年后，出現(xiàn)新的臨床癥狀或活動性MRI病變的概率分別為60%70%和80%90%，因此對CIS患者不僅需要隨訪有無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還建議定期隨訪增強MRI，以早期發(fā)現(xiàn)疾病活動性或復(fù)發(fā)性證據(jù)

20、（圖1）。CIS：臨床孤立綜合征；MRI：磁共振成像；IIDDs：特發(fā)性炎性脫髓鞘疾??；CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)；NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；MOGAD：抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體相關(guān)疾?。籄DEM：急性播散性腦脊髓炎；DMT：疾病修正治療。a主要評價患者服藥后不良反應(yīng)報告，生命體征，血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能等化驗指標。DMT初期，建議每13個月進行1次藥物安全性評價，此后隨著用藥時間延長，安全性相關(guān)評價的時間間隔可適當延長。b主要評價患者主觀癥狀、客觀體征、臨床擴展殘疾量表評分、年復(fù)發(fā)率、MRI病灶等圖1臨床孤立綜合征診療及隨訪流程圖（五）腦脊液OCB腦脊液OCB陽性是CI

21、S轉(zhuǎn)歸為MS的強烈預(yù)測指標。部分存在空間多發(fā)證據(jù)的典型CIS如果OCB陽性，腦脊液其他指標符合MS表現(xiàn)，且無其他更合理的病因，可直接診斷MS。如果患者存在符合MS的MRI病灶，但不符合空間多發(fā)性，如OCB陽性，提示轉(zhuǎn)歸為MS的可能性大。（六）其他CIS患者中如存在視覺、體感、腦干誘發(fā)電位異常（尤其同時存在異常）、OCT所示RNFLT降低，可能更容易發(fā)展為MS。雖然研究結(jié)果顯示人口學(xué)特征、基因與環(huán)境因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、腦脊液OCB等方面在預(yù)測CIS向MS轉(zhuǎn)歸中有一定價值，但是最具有特異性的預(yù)測因素仍為影像學(xué)表現(xiàn)和腦脊液OCB。推薦意見：根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，結(jié)合臨床易操作性對CIS向CDMS轉(zhuǎn)歸

22、的風(fēng)險進行分層：（1）表現(xiàn)為典型的臨床綜合征（表1）；（2）具有典型的符合MS病灶特征的MRI病灶；（3）MRI顯示病灶同時累及多個典型部位；（4）腦室旁病灶3個；（5）腦脊液OCB陽性。低危：同時符合（1）和（2）；中危：同時符合（1）、（2）和（4）；高危：同時符合（1）和（2），并且符合（3）或（5）中的任意一條。值得注意的是，CIS亦存在向其他脫髓鞘疾病轉(zhuǎn)歸的可能性。國內(nèi)早期研究發(fā)現(xiàn)僅24%31% 的CIS患者轉(zhuǎn)歸為CDMS，而18.5%42.0%轉(zhuǎn)歸為NMOSD，且認為女性、首發(fā)部位累及視神經(jīng)、血清AQP4抗體陽性、NMOSD顱內(nèi)典型病灶、脊髓病灶3個節(jié)段、視覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位

23、異常是CIS轉(zhuǎn)歸為NMOSD的危險因素。2019年的一項來自中國臺灣的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過平均4年的隨訪，3.3%的CIS患者轉(zhuǎn)歸為NMOSD，轉(zhuǎn)歸為NMOSD的患者中80%為AQP4抗體陽性。上述數(shù)據(jù)可能受診斷標準的變遷、對臨床綜合征認識程度、影像學(xué)及生物學(xué)標志物檢測、隨訪時間等多個因素影響而具有較大差異，但均提示中國CIS患者存在向NMOSD轉(zhuǎn)歸的可能性。CIS是否會轉(zhuǎn)歸為MOGAD等其他脫髓鞘疾病，目前尚無相關(guān)證據(jù)。推薦意見：對于不具有向MS轉(zhuǎn)歸危險因素的CIS患者，建議通過識別其他脫髓鞘疾?。ū?）的核心臨床綜合征、影像學(xué)特征及特異性抗體情況，評估CIS患者是否存在向其他脫髓鞘疾病轉(zhuǎn)歸的

24、可能，并隨訪監(jiān)測其臨床轉(zhuǎn)歸。五、CIS的治療（一）治療原則部分CIS患者的臨床癥狀輕微，休息或?qū)ΠY處理后可自行緩解，幾乎不需要治療。而在患者表現(xiàn)為嚴重的視力減退、伴或不伴有疼痛的視神經(jīng)炎、脊髓或腦干綜合征導(dǎo)致的顯著運動障礙、共濟失調(diào)或眩暈時，往往需要積極治療。CIS的治療和MS的治療相似。以下從急性期治療、緩解期治療、對癥治療和康復(fù)治療4個方面對CIS治療做出推薦意見。（二）急性期治療目前尚無專門針對CIS急性期治療的高等級證據(jù)。其治療可參考MS的急性期治療。治療目標：緩解癥狀、縮短病程、改善預(yù)后、防治并發(fā)癥。主要藥物及用法：糖皮質(zhì)激素為首選的一線治療。研究結(jié)果表明，激素可以有效緩解CIS急性

25、期癥狀（如視神經(jīng)炎引起的視力下降等），促進神經(jīng)功能恢復(fù)，但并不能逆轉(zhuǎn)軸索損傷、脫髓鞘等病理改變，不能延緩疾病進展或降低其轉(zhuǎn)歸為MS的風(fēng)險，即長期激素治療并不能使患者從中獲益。因此，CIS急性期激素治療的原則為大劑量、短療程（同MS）。成人從0.51.0 g/d開始，靜脈滴注34 h，共35 d，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用。如臨床神經(jīng)功能缺損恢復(fù)不明顯，可改為口服醋酸潑尼松或潑尼松龍6080 mg，頓服，1次/d，每2天減510 mg，直至減停，原則上總療程不超過34周。當激素減量過程中出現(xiàn)明確的病情加重（確切的癥狀加重、新發(fā)體征、影像學(xué)變化），可考慮再次大劑量激素沖擊治療或二線治療。

26、大劑量激素治療的常見不良反應(yīng)包括肥胖、電解質(zhì)紊亂、血糖、血壓、血脂異常、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。當激素治療效果欠佳或患者無法耐受激素治療時，可考慮其他治療（二線治療），包括血漿置換或靜脈注射丙種球蛋白。靜脈注射丙種球蛋白目前在CIS急性期的療效缺乏有效證據(jù)，可作為一種替代治療，在妊娠及哺乳期婦女、激素治療無效等的CIS患者中可考慮應(yīng)用。兩者的推薦用法可參考MS診斷和治療中國專家共識（2018版）。推薦意見：對CIS急性期引起重要神經(jīng)功能缺損的患者，建議首選激素沖擊治療；對于其他輕癥患者，可暫予以臨床觀察及相應(yīng)對癥治療。（三）緩解期治療CIS緩解期的治療目標：延緩CIS轉(zhuǎn)化成CDMS

27、的時間，延緩后續(xù)MS的疾病進展。適用人群與治療時機：多項研究證實CIS患者經(jīng)過DMT可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，延緩殘疾進展，而未經(jīng)DMT則具有更高的疾病活動風(fēng)險和疾病殘障進展風(fēng)險。因此，對于有向MS轉(zhuǎn)歸高危因素的患者，推薦早期給予DMT?？紤]到臨床易操作性，尤其推薦對具有典型MS MRI病灶或腦脊液OCB陽性的CIS患者給予DMT。需要注意的是，在決定開始DMT之前需要再次仔細回顧患者臨床信息，以充分排除有無可能的其他診斷。這是因為使用DMT對于非MS患者在無法獲益的同時可能帶來藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，甚至增加疾病嚴重程度。因此，在CIS患者緩解期，建議在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體病情、藥物療

28、效及安全性、使用便捷性、患者依從性等方面綜合考慮，選擇合適的DMT治療藥物。DMT使用中需給患者提供評估、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及毒性作用和及時處理治療中問題的臨床隨訪管理，以保持患者良好的依從性，從而使患者獲益。DMT藥物選擇：國際上現(xiàn)已批準上市的用于CIS的藥物共10余種。國內(nèi)現(xiàn)有DMT藥物中，已批準用于CIS治療的DMT藥物包括特立氟胺（teriflunomide）、西尼莫德（siponimod）和富馬酸二甲酯（dimethyl fumarate），而有針對CIS人群的期臨床研究證據(jù)的DMT藥物僅有特立氟胺和注射用重組人干擾素-1b（recombinant human interferon b

29、eta-1b for injection）2種。1. 注射用重組人干擾素-1b：BENEFIT研究結(jié)果顯示，注射用重組人干擾素-1b與安慰劑相比，可有效降低CIS轉(zhuǎn)歸為CDMS的風(fēng)險、延緩CIS轉(zhuǎn)歸為MS的時間，并顯著減少新發(fā)活動性病灶數(shù)目、減少T2病灶容積。國內(nèi)的一項多中心回顧性數(shù)據(jù)顯示，干擾素-1b可減少CIS患者臨床復(fù)發(fā)和MRI病灶活動。（1）推薦用法：250 g，皮下注射，隔日1次。起始劑量為62.5 g，皮下注射，隔日1次，以后每注射2次后，增加62.5 g，直至推薦劑量。（2）常見不良反應(yīng)：流感樣癥狀、注射部位局部反應(yīng)、白細胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能異常等。2. 特立氟胺：目前已有針對CIS患者的期臨床試驗數(shù)據(jù)。TOPIC研究結(jié)果顯示，特立氟胺14 mg/d和7 mg/d與安慰劑相比均可有效降低CIS轉(zhuǎn)歸為CDMS的風(fēng)險，顯著降低疾病復(fù)發(fā)和新發(fā)MRI病灶的風(fēng)險，并可顯著延緩腦萎縮。（1）推薦用法：7 mg或14 mg，口服，每日1次。（2）常見不良反應(yīng)及禁忌：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素升高、脫發(fā)、腹瀉、感覺異常、上呼