腰椎間盤突出癥的診治大全課件

1、亓學西 腰椎退行性疾病的診治人類進化的不完美直立行走的“代價”是巨大的從爬到直立行走，人類完成了一個重要的進化。為了“站起來”，我們的祖先可以說是“不惜代價”，以至今天我們還不得不為此埋單飽嘗足痛膝傷之苦，忍受背痛的折磨，還要應付孕婦分娩時的險象環(huán)生。椎間盤突出是人類的“專利” 人類的祖先在用四只腳走路的時候，脊椎大，腰椎??；脊柱的每一塊椎體，在運動時對椎間盤的擠壓作用只是偶爾、暫時的，或局部的接觸，椎間盤的作用是潤滑和隔離作用； 直立行走之后就恰恰相反，脊椎小，腰椎大；所有的重量均須椎間盤來長時間全面的承擔。椎骨在受到長期擠壓時，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。腰椎退行性疾病解

2、剖 特 點：脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。當直立活動時，各種負荷應力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲的交界處 。頸椎前凸 20- 40胸椎后凸 20- 40腰椎前凸 30- 50骶骨后凸傾斜腰椎退行性疾病脊柱有自身的韌帶及肌肉維持穩(wěn)定性腰椎退行性疾病1983年Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前 1/2、椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體的后 1/2、椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌 帶。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認的三柱分類概念，凡中柱損傷者

3、屬于不穩(wěn)定性骨折。脊柱的三柱理論 椎間盤的結(jié)構和功能： 1、軟骨終板：在椎體的上、下表面， 內(nèi)有 許多微孔，是髓核的 水分和代謝產(chǎn)物的通路。它和 纖維環(huán)形成一個自行限制的 密閉的容器，將膠凍狀的髓 核密封，起緩沖外力和傳遞 應力的作用。 。 髓核纖維環(huán)軟骨終板腰椎間盤突出癥1.1腰椎間盤突出癥什么是腰椎間盤突出癥？ (LDH， Lumber Disc Herniation) 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。1.1腰椎間盤突出癥（1）內(nèi)因：椎

4、間盤本身退變（髓核脫水、脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素、妊娠等。病因：發(fā)病部位： L 4/5 L5/S1占90%-96%發(fā)病年齡，性別： 多發(fā)于青壯年，20-50歲占80% 男性多于女性，4-6:11.1腰椎間盤突出癥引起疼痛的機理機械壓迫學說：壓迫神經(jīng)根引起腰背痛和坐骨神經(jīng)痛化學性神經(jīng)根炎學說：髓核的蛋白多糖和-蛋白質(zhì)有強烈的化學刺激作用，產(chǎn)生化學性神經(jīng)根炎椎間盤的自身免疫學說：髓核的蛋白多糖作為抗原，引起免疫反應。1、腰背痛： 約50%患者先腰痛后腿痛 約33%二者同時發(fā)生 約17%先腿痛

5、后腰背痛疼痛時間短者數(shù)天，長者數(shù)年。多在腰背部和腰骶部。活動時加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動受限。癥狀2、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。步行后、站立時加重咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重。3、下腹部痛或大腿前側(cè)痛高位LDP時可出現(xiàn)其相應神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。4、麻木當突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖 維時可引起相應神經(jīng)所支配的肢體麻木。 4、肌肉與肌力改變5、感覺減退6、腿反射改變 L4L5 S1

6、感覺 股前區(qū)及小腿內(nèi)側(cè) 小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè) 小腿后側(cè)足背外側(cè) 肌力 股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射 膝腱跟腱 腰椎間盤突出水平與神經(jīng)根關系 直 腿 抬 高 試 驗（Lasegue sign）正常情況下，組成坐骨神經(jīng)的腰4、5和骶1、2神經(jīng)根在椎管硬膜內(nèi)及椎間孔均有一定的活動度。直腿抬高到30以前，腰骶神經(jīng)根處于靜止狀態(tài)；超過30時，腰4、5和骶1神經(jīng)根通過髖關節(jié)滑車樣作用被拉向椎間孔；當患LDP時，椎間盤壓迫神經(jīng)根使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)，直腿抬高牽拉神經(jīng)根難以移動則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。檢查 檢查方法： 將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，在檢查者一手保持膝關節(jié)完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出現(xiàn)坐骨

7、神經(jīng)痛時為陽性，并記錄可抬高的度數(shù)。 直腿抬高加強試驗(Braqard sign)病人仰臥，將患肢直腿抬高到一定的程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略降低以使坐骨神經(jīng)痛消失，此時將踝關節(jié)被動屈曲，當又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時為陽性。 仰臥挺腹試驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作，使臀部背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性屈頸試驗頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗高位腰椎間盤突出的陽性體征?；颊吒┡P，膝關節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性影像學檢查

8、1、X線平片：需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出2、電子計算機X線體層掃描（CT） CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎管及有無黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、有無椎管狹窄等。突出伴鈣化椎管狹窄髓核游離垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）診斷：臨床表現(xiàn)、癥狀+體征+影像學改變 由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎影像學作出明確診斷。1.1腰椎間盤突出癥診斷時應

9、注意的問題：肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實能鑒別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。確定椎間盤突出的平面，明確定位，是否與體征相符。確定椎間盤突出的類型。有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。1.1腰椎間盤突出癥治療： 1、非手術治療（占70%）目的：使受到刺激的N根炎性水腫 消退，減輕或消除疼痛適應于：年輕、初發(fā)（3個月） 休息后可緩解，無明顯神經(jīng)受損表現(xiàn) 影像學無改變或椎間盤突出較輕常見的非手術療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸及藥物治療等。1.1腰椎間盤突出癥2.手術治療：手術指征：a 病程半年，保守治療效果不佳b 首次發(fā)作，癥狀劇烈，影響睡眠及難以行動c 出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)d LDH合并腰椎管狹窄癥1.1腰椎間盤突出癥手術方式：a 微創(chuàng)手術治療 b 開放手術治療 1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤摘除術腰椎減壓植骨融合術激光、臭氧、膠原酶溶解術 內(nèi)窺鏡：后路鏡、椎間孔鏡C 置換術：人工椎間盤、人工 髓核置換術傳統(tǒng)開放手術 ：有經(jīng)后路和經(jīng)前路手術后路腰椎間盤摘除術 后路腰椎融合術半椎板切除椎間盤切除術椎板間開窗椎間盤切除術全椎板切除椎間盤切除術橫突間植骨融合術椎間植骨融合術椎間融合器融合術經(jīng)前路手術有經(jīng)腹膜和經(jīng)腹膜