乙肝肝硬化護(hù)理和查房課件

1、肝硬化失代償期護(hù)理查房 張藝坪2014年11月30日病情回顧姓名：周吉瓊 名族：漢族性別： 女 年齡:67歲 主訴 :兩對(duì)半異常1年半，反復(fù)腹脹4月，復(fù)發(fā)1月，加重10余天 現(xiàn)病史1年前患者因“鼻出血”就診于瀘州市第二人民醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)乙肝兩對(duì)半異常，無“肝硬化”，無發(fā)熱惡寒，厭油納差 腹脹痛 腹瀉等不適，未特殊治療。4月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，余癥狀同前，就診于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，診斷為“乙肝肝硬化失代償期 食管靜脈曲張（重度）門脈高壓性胃病”，治療（具體不詳)后病情好轉(zhuǎn)出院，院外間斷服用“螺內(nèi)酯” “呋塞米”癥狀控制可。1月前患者再次出現(xiàn)腹脹，程度不甚明顯，未就診，10余天前腹脹癥狀加重，伴

2、腹痛 雙下肢腫，伴身軟乏力 口干口苦，為求進(jìn)一步治療遂至我院就診，門診以“乙肝肝硬化”收入住院治療，入院癥見：神志清晰，精神差，腹脹痛，雙下肢腫，心累氣促，高枕臥位，夜間常端坐呼吸，納差乏力，小便黃?；颊呓隗w重?zé)o明顯變化。體格檢查：體溫36.0，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓142/63mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神差，言語清楚，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏。呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，咽部無充血，未見異常分泌

3、物，扁桃體不大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，甲狀腺不大，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常搏動(dòng)，心界不大，心率85次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3-4次/分。外生殖器及肛門未查。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅、腫、熱、痛及功能障礙，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞：2.1109/L 血細(xì)胞比容

4、22.2% 血小板：86109/L 心肌三項(xiàng)、腎功能未見明顯異常。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水、膽壁增厚、雙腎尿鹽沉積，左腎囊腫。初步診斷中醫(yī)診斷：鼓脹 氣滯濕阻 西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期 中度貧血 風(fēng)濕性心臟病 2型糖尿病 左腎囊腫肝硬化的相關(guān)知識(shí)肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期-癥狀輕，缺乏特異性 癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。 體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨

5、床表現(xiàn) 失代償期-癥狀明顯 主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征 肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。 肝硬化失代償期-癥狀明顯門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝： 門靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔 低

6、蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲 淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔 抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加 （5）有效循環(huán)血容量不足：使得腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),前列腺素心 納素等活性降低.從而導(dǎo)致腎血流排納和尿量減少并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.25 12am3P:活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 3I: 1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。 2、協(xié)助病人的日常

7、基本生活。 3、與病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力 4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.25 12am4P:焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4I: 1、加強(qiáng)與病人溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。 2、向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療有效的病例，增加治療信心。 3、指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最

8、嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.25 12am5P:營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。5I: 1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。 2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 3、對(duì)病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及

9、措施2014.11.25 12am6P:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥有關(guān)。6I: 1、囑病人2小時(shí)翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防。 2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時(shí)避免水溫過高，沐浴后可使用性質(zhì)溫和的潤膚品。 3、為病人及時(shí)修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.27 10am 患者入院后第三天，自訴腹脹、心累較前有明顯好轉(zhuǎn)，尿量可，夜間偶有肌肉痙攣

10、。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鈣緩解下肢肌肉痙攣，其余治療同前。查體：雙下肢未見凹陷性水腫。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.27 09am 8P:肌肉痙攣 與肝功能減退引起食欲減退，消化、吸收障礙導(dǎo)致鈣缺乏有關(guān)。 8I:1、注射鮭降鈣素注射液50U，以預(yù)防骨骼鈣流失。 2、予以葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈推注以補(bǔ)充血鈣。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿

11、中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.27 09am1O:腹脹、心累較前有所好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度凹陷性水腫消失，尿量可。2O:腹痛有所好轉(zhuǎn)，仍有輕度肝區(qū)扣痛3O:活動(dòng)耐力明顯增強(qiáng)5O:營養(yǎng)失調(diào)的情況無明顯改善并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.28 09am 患者入院第四天，未訴腹脹、心累等特殊不適，患者風(fēng)心病診斷明確，給予拜阿司匹林、辛伐他丁抗凝穩(wěn)定斑塊處理，其余繼續(xù)目前方案鞏固療效。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重

12、的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.28 15am1O:患者腹脹，心累等癥狀消失。2O:腹痛癥狀消失。3O:活動(dòng)耐力顯著增強(qiáng)。6O:皮膚完整無破損。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.28 15am8O:患者訴下肢未再出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。2014.12.01 15am7O:未出現(xiàn)上消化道出血，感染，感性腦病等并發(fā)癥。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重

13、的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.12.01 15am 患者入院后第七天，患者未訴腹脹，心累等不適，雙下肢無凹陷性水腫，目前患者癥狀緩解，予病情好轉(zhuǎn)出院。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌 最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥 低鉀低氯性堿中毒健康教育1 、飲食指導(dǎo)：飲食多樣化，以高熱量、豐富維生素、高蛋白質(zhì)和脂肪、易消化、軟質(zhì)，宜少吃多餐。限制水、鈉的攝入，食用鹽1.52.0g/d，進(jìn)水量限制在1000ml左右。若發(fā)現(xiàn)血氨升高則要限制蛋白質(zhì)的攝入，并應(yīng)選擇植物蛋白如豆制品。禁煙酒。禁用損肝藥物，如阿莫西林，甲氨蝶呤等。2 、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠和休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累；大量腹水時(shí)，絕對(duì)臥床休息，可增加肝臟血流量，降低肝臟代謝率，有利于肝臟的修復(fù)。臥位取半臥位，使膈下降，利于呼吸，減輕呼吸困難和心累。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血 最常見的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝