中醫(yī)病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

1、新版山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀主講內(nèi)容一、 2010版中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范勘誤二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求三、知情同意書(shū)新版山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范勘誤1.病程記錄時(shí)間應(yīng)頂格書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容應(yīng)空兩格書(shū)寫(xiě)。如： 2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有。2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有。 2.病程記錄日期時(shí)間（月份及日期）的格式，都用兩位數(shù)字書(shū)寫(xiě)。如：2010-10-7,09:00 （P71） 患者入院已2天，仍有。 2010-09-09,09:08 患者入院已2天，仍有。 3.首次病程記錄示例中西醫(yī)診斷依據(jù)不應(yīng)有第（3）條素有肝氣不舒、瘀血內(nèi)阻，致脈絡(luò)瘀滯不通。P6

2、04.入院記錄、24小時(shí)出入院記錄、死亡記錄等記錄，初步診斷中的中醫(yī)診斷，證候診斷應(yīng)比疾病診斷縮后一格。如：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：5.死亡記錄表格中出院日期應(yīng)為死亡日期。（P98）2.病歷的價(jià)值病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過(guò)病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。病歷記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是患者個(gè)人的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。病歷是臨床教學(xué)的實(shí)例教材，是臨床科研的研究資料，是

3、醫(yī)院管理的基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的原始資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的基本依據(jù)。(1)書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。(2)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。4.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求(3)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文 。(4)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(5)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚

4、、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(6)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。(7)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者的委托代理人或近親屬，由患者的委托代理人或近親屬簽署知情同意書(shū)。5.病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

5、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者23天、一般患者

6、應(yīng)每周12次。對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)

7、診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求1入院記錄是入院病歷的濃縮。書(shū)寫(xiě)要求能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。2入院記錄由住院醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要

8、求每份住院病案中均要有“入院記錄”。3入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 入 院 記 錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院時(shí)間：民族： 記錄時(shí)間：婚況： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：中醫(yī)望、聞、切診：體格檢查T(mén) P R BP 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)（必要時(shí)檢查），外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專(zhuān)科情況：輔助檢查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)師簽名入院記

9、錄一般資料（共11項(xiàng)） 姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘） 記錄時(shí)間 發(fā)病節(jié)氣 病史陳述者 入院記錄主訴 1.促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 2.主訴就是疾病的描述，簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，并能導(dǎo)出第一診斷 。 3.主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如放療、化療）者，可以使用病名。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查異常結(jié)果也可以作為主訴。 入院記錄主訴4.主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3

10、個(gè)。5.在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。入院記錄現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況3.伴隨的癥狀4.發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果5.發(fā)病以來(lái)一般情況6.與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容與主訴一致。2書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變情況。3凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。入院記錄既往史 患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏

11、史等既往史書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1.與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2.對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做和手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、程度等。入院記錄個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚育狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期

12、天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，可畫(huà)家系圖譜表示。入院記錄中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。 按系統(tǒng)順序記錄查體的陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征。入院記錄體格檢查入院記錄體格檢查書(shū)寫(xiě)體格檢查注意事項(xiàng):1.應(yīng)全面查體，不能遺漏。2.必要時(shí)檢查記錄直腸肛門(mén)、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。入院記錄專(zhuān)科情況1.應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。2.外科、婦產(chǎn)

13、科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專(zhuān)科需寫(xiě)專(zhuān)科情況，主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”即可。3.專(zhuān)科情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。入院記錄輔助檢查1.入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。2.應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。3.山東省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。入院記錄初步診斷中醫(yī)診斷：疾病診斷（包括主要疾病和其它疾病） 證候診斷（包括相兼證候）西醫(yī)診斷：（包括主要疾病和其他疾?。?住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：初步診斷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。2病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。書(shū)寫(xiě)全面，

14、選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。3初步診斷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。4中醫(yī)診斷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷。5西醫(yī)診斷名稱(chēng)應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱(chēng)，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”再次或多次入院記錄的書(shū)寫(xiě)

15、要求1.患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容基本同入院記錄2.在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成3.要求及內(nèi)容基本同入院記錄?，F(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求1.入院不足24小時(shí)出院書(shū)寫(xiě)2.出院后24小時(shí)內(nèi)完成3.如已寫(xiě)了入院記錄者，可按一般住院患者的病例書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容4.入院已超過(guò)8小時(shí)，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求1.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2.在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3.內(nèi)容

16、包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。4.如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。5.患者入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。病程記錄的書(shū)寫(xiě)格式及要求 指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求1.患者的病情變化及癥候變化情況2.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義3.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)4.會(huì)診意見(jiàn)5.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)6.所采取的診療措施及效果7.醫(yī)囑更改及理由8.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)病程記錄首次病程記錄1首次病程

17、記錄是指患者入院后書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。2由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。(1) 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2) 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。中醫(yī)鑒別診斷包括疾病鑒別與證型鑒別，若無(wú)可資鑒別疾病只進(jìn)行證型鑒別。并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與

18、西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。(3) 診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。4首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況。年-月-日，時(shí)：分 首次病程記錄 病例特點(diǎn)： 初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 診斷依據(jù)： 1中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 2西醫(yī)診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 1中醫(yī)鑒別診斷： 2西醫(yī)鑒別診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名病程記錄日常病程記錄1日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。2由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)

19、并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。3日常病程記錄書(shū)寫(xiě)的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。病程記錄日常病程記錄4日常病程記錄的內(nèi)容：第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。5病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、治療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，

20、診療有計(jì)劃，切忌記流水賬。日常病程記錄的內(nèi)容1.患者自覺(jué)癥狀、情緒、精神、飲食、睡眠、大小便等情況。2.病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。舌象、脈象的變化及其病機(jī)分析。對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。3.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。日常病程記錄的內(nèi)容4.采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)

21、程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類(lèi)、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。5.醫(yī)師查房意見(jiàn)(能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房)、會(huì)診意見(jiàn)等。6.近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；7.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。 病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄1上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。2第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。3上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥

22、分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師首次查房其作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁(yè)上），應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑，不能與首次病程記錄雷同。病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄4上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周12次。5對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。6上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如

23、實(shí)詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄。病程記錄疑難病例討論記錄1疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。2內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。3要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。年-月-日，時(shí)：分 疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名及

24、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：討論意見(jiàn)：主持人小結(jié)意見(jiàn)： 主持人簽名/書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名病程記錄交接班記錄1交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。2交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。3接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （一）交班記錄的格式年-月-日 ，時(shí)：分 交班

25、記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時(shí)入院入院情況：入院經(jīng)過(guò)：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：交班注意事項(xiàng)：（二）接班記錄的格式年-月-日 ，時(shí)：分 接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時(shí)入院入院情況：入院經(jīng)過(guò)：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：接班診療計(jì)劃：病程記錄轉(zhuǎn)科記錄 1轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。2轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。 3轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

26、后24小時(shí)內(nèi)完成。 4同一專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變時(shí)（如先天性室間隔缺損的手術(shù)患者由心外科心外ICU心外科），不用書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄；不同專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更時(shí)（如普外科外科ICU普外科），應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年-月-日 ，時(shí)：分 轉(zhuǎn)出記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時(shí)入住科。現(xiàn)轉(zhuǎn)入科。入院情況：體檢的主要陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)出目的及注意事項(xiàng)： 醫(yī)師簽名（二）轉(zhuǎn)入記錄格式年-月-日 ，時(shí)：分 轉(zhuǎn)入記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時(shí)入住科。因何種原因何時(shí)由科轉(zhuǎn)入科。入院情況：體

27、檢的主要陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名病程記錄階段小結(jié)1階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況總結(jié)。2階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過(guò)程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。3交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。年-月-日 ，時(shí) 階段小結(jié)姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時(shí)入院。入院情

28、況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名病程記錄搶救記錄 1搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。2內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。3記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。病程記錄搶救記錄4搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加

29、搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱(chēng)，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。5如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其親屬做尸解，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對(duì)尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書(shū)。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書(shū)，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及近親屬的意見(jiàn)記錄在病歷上。病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄1有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入診療、臨床常用診療技術(shù)（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。2有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)

30、程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。操作步驟按照臨床操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作和記錄。如記錄穿刺時(shí)患者的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類(lèi)、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。3有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 病程記錄會(huì)診記錄 1會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：申請(qǐng)

31、會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。2申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。3會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。病程記錄會(huì)診記錄4.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。5申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。6會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。病程記錄術(shù)前小結(jié)1術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病情所作的總結(jié)。2擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小

32、結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄或術(shù)前的病程記錄中反映出來(lái)。3內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：（1）簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、重要陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。（2）手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單地把病名作為手術(shù)指征。病程記錄術(shù)前小結(jié)（3）注意事項(xiàng)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專(zhuān)科的手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（青霉素、先鋒霉素等過(guò)敏試驗(yàn)）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)后所需應(yīng)用的特殊物品；

33、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)等是否審批備案；是否已簽署手術(shù)知情同意書(shū)等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷。如甲狀腺次全切手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等。術(shù)后處理：主要寫(xiě)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。年-月-日，時(shí)：分 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況： 醫(yī)師簽名病程記錄術(shù)前討論記錄 1術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬

34、實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。3中等以上的手術(shù)（由外科專(zhuān)業(yè)各學(xué)科自己界定）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持。重大、疑難以及新開(kāi)展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。病程記錄術(shù)前討論記錄病程記錄術(shù)前討論記錄4術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論；必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。5要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意

35、見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。6術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。年-月-日，時(shí)：分 術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：討論地點(diǎn)：主持人：（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）參加人員：（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。主持人小結(jié)： 主持人簽名/記錄醫(yī)師簽名病程記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 1.麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)。2.麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)，患者一般

36、情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。病程記錄麻醉記錄1麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。2麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，在麻醉結(jié)束后完成。3麻醉記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。病程記錄麻醉記錄4書(shū)寫(xiě)麻醉記錄時(shí)應(yīng)注意：（1）詳細(xì)記錄麻醉全部過(guò)程。（2）記錄所有的術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（包括實(shí)驗(yàn)

37、室檢查、失血量和尿量）；（3）詳細(xì)記錄術(shù)中靜脈輸液和輸注血液、血液制品的情況；（4）記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機(jī)械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流等；（5）重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間和過(guò)程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對(duì)患者各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的操作，如氣管插管等；（6）麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄（詳見(jiàn)本章?lián)尵扔涗洉?shū)寫(xiě)要求及格式）。（7）術(shù)中改變麻醉方式時(shí)需重新進(jìn)行告知，簽署新的知情同意書(shū)，并記錄理由。病程記錄手術(shù)記錄1手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

38、。手術(shù)記錄要求由手術(shù)者親筆書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，3手術(shù)者僅限1人，手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)并簽名；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者審閱簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí)）。4一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所作手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。5手術(shù)記錄內(nèi)容不得空項(xiàng)，如某項(xiàng)缺如可用“”表示。病程記錄手術(shù)安全核查表1.手術(shù)安全核查記錄是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的

39、記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。2.術(shù)中用藥、輸血時(shí)，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。3.手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)后，分別在手術(shù)安全核查表上簽名。病程記錄術(shù)后首次病程記錄1術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。2術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情

40、況等。3除術(shù)后首次病程記錄外，手術(shù)后需連續(xù)記錄3天病程記錄，在此3天內(nèi)要有手術(shù)者查看病人的記錄。病程記錄麻醉后訪視記錄1麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2麻醉術(shù)后訪視記錄可另立單頁(yè)，住院患者離開(kāi)PACU或手術(shù)室之后的48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。3麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。病程記錄出院記錄1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出

41、院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。3書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時(shí)使用。4出院記錄要求另立專(zhuān)頁(yè)，一式兩份，原始頁(yè)歸入病歷，復(fù)寫(xiě)頁(yè)交患者或其近親屬。病程記錄死亡記錄1死亡記錄是指經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁(yè)。2死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。（1）入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。（2）診療經(jīng)過(guò)：住院后病情演變和診治情況。重點(diǎn)記

42、錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（4）死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。 死 亡 記 錄姓名： 入院日期：性別： 死亡時(shí)間：記錄具體到分鐘年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過(guò)：死亡原因：死亡診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)師簽名病程記錄死亡病例討論記錄1死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。2內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。3

43、應(yīng)記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容。重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。4每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。5死亡記錄應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)，主持人審閱簽名。年-月-日，時(shí) 死亡病例討論記錄討論時(shí)間：主持人（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：具體討論意見(jiàn)： 主持人小結(jié)意見(jiàn)： 主持人簽名/記錄者簽名醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)基本要求1按照處方書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)、下達(dá)醫(yī)囑。2 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3 對(duì)患者的一切處置均需開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容

44、，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5藥品名稱(chēng)、劑量、單位等書(shū)寫(xiě)要求詳見(jiàn)本章第一節(jié)。6一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單 1長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)；飲食；特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類(lèi)、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；檢查、化驗(yàn)等。2常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10:30前開(kāi)出。3同一日期、同一時(shí)間開(kāi)

45、寫(xiě)的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)清具體日期和時(shí)間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時(shí)間欄內(nèi)可用“”代替。醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單4同一位醫(yī)師在同一日期、同一時(shí)間開(kāi)寫(xiě)的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫(xiě)醫(yī)師全名，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“”代替。5開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書(shū)寫(xiě)，如一行寫(xiě)不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書(shū)寫(xiě)，如第二行仍未寫(xiě)完，第三行第一個(gè)字應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單6患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以

46、下重新開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。7重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，然后在紅線下面的欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)重整醫(yī)囑的時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整醫(yī)囑由醫(yī)師完成，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)雙人核對(duì)無(wú)誤后分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求1臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查檢查項(xiàng)目名稱(chēng)。(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱(chēng)。(3)擬施行手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。(4)藥物敏感試驗(yàn)。(5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。(6)會(huì)診、搶救、

47、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單2藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)藥物名稱(chēng)和括號(hào)，在括號(hào)內(nèi)用紅色墨水筆標(biāo)“+”表示陽(yáng)性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)“-”表示陰性。3輔助檢查“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫(xiě)。4其它要求同長(zhǎng)期醫(yī)囑?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及格式2.醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全

48、公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。 注:其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。3.健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。4.“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。5.病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。7. 從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次

49、稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。11.職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。 注：原來(lái)經(jīng)常把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)業(yè) 。12.婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 13.現(xiàn)住

50、址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。14.戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。15.工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。16.聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。 17.入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 18.治療類(lèi)別：指對(duì)該

51、患者采用何種類(lèi)別醫(yī)學(xué)方法治療。中醫(yī):是指針對(duì)病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字1。中西醫(yī)：是指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。19.入院日期。指患者入院的年月日及時(shí)間。20.出院日期。填寫(xiě)原則同“入院日期” 。注：死亡患者則為“死亡日期”。21.轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。22.實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天。2

52、3.門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷24.臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。25.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。 26.中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。27.中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)

53、勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。28.辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類(lèi)）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。29.出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。 主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。主證：指患者所患主病的主要證候。主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。主要診斷的選擇 1.總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最

54、嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷作為患者的主要診斷。2對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因檢查，如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死3.對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。 4.患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱 例2：

55、血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿 5因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷可作為主要診斷。例：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎6.多處損傷主要診斷的選擇多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，最嚴(yán)重的這個(gè)損傷為主要診斷。30.入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：

56、對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。 例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。 31.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。注:不

57、可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。32.病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。33.藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。34.死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。35.血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照

58、“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。36.簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 37.手術(shù)及操作編碼：表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。38.手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯

59、數(shù)字。一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。39.手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。 40.切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：注： 0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)， 如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或

60、無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 41.麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 42.離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況