心血管藥理討論 教師版課件

1、心血管藥理討論病例1 患者，男，60歲，糖尿病、高血脂。心前區(qū)疼痛1周，加重2天。主訴：1周前騎車上坡感心前區(qū)疼痛，向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，2天來走路亦有類似發(fā)作，每次發(fā)作3-5min。 體查：BP 210/120 mmHg, 心界無明顯擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，無雜音，雙肺無啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。病例2 患者，男，56歲。2小時前上腹部陣發(fā)性劇痛伴惡心嘔吐，半小時后出冷汗，瀕死感，突然暈厥。 體查：BP 70/50 mmHg, T 37.9，R 26次/分，P108次/分，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷，心律規(guī)則，第一心音減弱，雙肺與腹部檢查無特殊。心肌梗塞： 因冠脈供血急劇

2、減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)心肌壞死。（梗塞部位多在左心室）臨床特點：持久胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變診斷要點病史 + 癥狀、體征 + 各項檢查心電圖實驗室生化檢查1、院外處理2、一般治療3、解除疼痛4、再灌注心肌5、處理并發(fā)癥6、其他休息、吸氧、監(jiān)測治療要點嗎啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治療： 6小時內(nèi)，尿激酶、鏈激酶（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成行術(shù)心律失常：利多卡因休克：補(bǔ)充血容量、升壓、糾正酸中毒心衰：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抗凝治療（肝素等）極化液（葡萄糖+氯化鉀+胰島素）促進(jìn)心肌代謝藥物ACEI、受體阻斷藥等病例3 患者，男，60歲。10余年高血壓病史。昨夜突發(fā)陣發(fā)性

3、呼吸困難，端坐位，面色蒼白，口唇青紫，多汗，咳粉紅色泡沫痰。 體查：BP 210/120 mmhg,心界向左下明顯擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，兩肺布滿濕啰音與哮鳴音。病例4 患者，女，78歲。多年風(fēng)心病史，曾有氣短、紫紺、泡沫痰，不能平臥。近年來上述癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)浮腫、腹脹。 體查：無紫紺，坐位見頸靜脈怒張，臥位加重心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遠(yuǎn)，心率110次/分，雜音不明顯，肺底少量濕啰音，肝肋下5指，腹水征（+）。 合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類藥物各有特

4、點，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。 高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻嗪類利尿藥可血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內(nèi)酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平等；糖尿病腎病可用ACEI類（可增加腎血流量）。 高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。 高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。試討論下述問題： 該病人可選哪些藥治療？藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？ 如果選用強(qiáng)心苷，請制定一強(qiáng)心

5、苷用藥方案。 若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)快速型心律失常而無傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對癥處理？ 若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動過緩，用什么藥治療？慢性心功能不全試討論下述問題： 該病人可選哪些藥治療？藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？ 如果選用強(qiáng)心苷，請制定一強(qiáng)心苷用藥方案。 若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)快速型心律失常而無傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對癥處理？ 若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動過緩，用什么藥治療？慢性心功能不全RAAS抑制藥-ACEI：藥理作用：降壓及治療心衰的作用：擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷；對血流動力學(xué)的作用：降低全身血管阻力、平均動脈壓、肺楔壓、右房壓，增加心排出量，降低左室充盈壓、左室舒張

6、末壓，增加腎血流量，擴(kuò)張冠狀動脈和腦內(nèi)大血管；抑制和逆轉(zhuǎn)心血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)：抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞增生及心肌間質(zhì)纖維化。作用機(jī)制：抑制循環(huán)及局部組織中ACE的活性，使AngII生成減少；緩激肽降解減少，NO和PGI2釋放增加；AngII對交感神經(jīng)傳遞的易化作用減弱（抗交感作用）；減少或清除氧自由基，保護(hù)缺血再灌注心肌。利尿藥：促進(jìn)Na+、H2O排泄，減輕容量負(fù)荷，降低心臟前、后負(fù)荷；消除或緩解靜脈充血及肺淤血、肺水腫和外周水腫。中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，靜脈注射呋塞米。受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經(jīng)張力，防止高

7、濃度兒茶酚氨對心臟的毒性；上調(diào)心肌細(xì)胞受體，恢復(fù)對兒茶酚氨的敏感性，促進(jìn)心肌舒縮功能協(xié)調(diào)；減慢心率，延長左室充盈時間和順應(yīng)性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死發(fā)生率；抑制RAAS激活，減少交感神經(jīng)介導(dǎo)的腎素、血管緊張素和醛固酮的釋放及對心肌的損害作用。 急性心衰不用血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類：靜脈滴注，主要擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，用于冠心病、肺楔壓增高和肺淤血明顯的CHF患者；肼屈嗪：擴(kuò)張小動脈，降低外周阻力和后負(fù)荷，適用于外周阻力較高的CHF患者（如高血壓心臟?。幌跗这c、哌唑嗪：擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔壓高的HF。鈣拮抗藥：長效鈣拮抗藥氨氯地平可用

8、于心衰的治療，可降低心衰患者的病死率短效鈣拮抗藥可使CHF惡化，增加病死率基礎(chǔ)給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：全效量法：0.25 mg, tidX2, 維持量：0.25 mg/d。此法中毒率高，少用。每日維持量： 0.25 mg/d，67d達(dá)穩(wěn)態(tài)，此法不適于急性病例。（3）洋地黃中毒所致快速型心律失常： 補(bǔ)鉀：與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，阻止后者與Na+-K+-ATP酶結(jié)合，使Na+-K+-ATP酶活性恢復(fù)。 苯妥英鈉（或利多卡因）：各種室性心律失常。 為Ib類抗心律失常藥物，輕度阻滯心肌細(xì)胞0相和4相Na+內(nèi)流，降低興奮性、自律性；與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶

9、；為CYP3A4誘導(dǎo)劑，可加速地高辛的代謝地高辛抗體Fab片段： 迅速中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性。緩慢型可選用阿托品，但不能補(bǔ)鉀。血鉀濃度降低，膜內(nèi)外鉀濃度差增大，但膜對鉀通透降低，鉀外流減慢，膜電位降低，使興奮性、自律性增加，傳導(dǎo)減慢；另外，血鉀低，可增強(qiáng)強(qiáng)心苷對鈉泵的抑制作用。(1)自律性降低：(取決于復(fù)極末期最大舒張電位,由復(fù)極末鉀外流速度決定) 高鉀血癥時,攜帶復(fù)極化鉀電流的Ix孔道在開放的速度與程度上都加大，故復(fù)極化3期鉀外流加速，APD和ERP縮短，浦肯野纖維自律性降低。細(xì)胞外液中K+濃度增高還可抑制2期Ca2+內(nèi)流。 (2)對興奮性影響：(取決于靜息膜

10、電位水平,由鉀離子外流速度決定) 高鉀對心肌細(xì)胞興奮性具有雙重性作用。如細(xì)胞外鉀或血鉀濃度輕度升高，可使膜內(nèi)外鉀濃度差減少，靜息電位值較接近于閾電位，心肌興奮性升高。當(dāng)血鉀濃度過高，膜去極化到達(dá)更低數(shù)值,備用狀態(tài)鈉通道嚴(yán)重減少，心肌細(xì)胞興奮性降低甚至消失。因此，在血鉀逐漸升高過程中，心臟的興奮性可出現(xiàn)迅速升高，隨即降低或消失, 心臟麻痹。(3)傳導(dǎo)性降低：(取決于靜息膜電位水平,由鉀離子外流速度決定) 同上高血鉀對心肌電生理影響（5）下列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性理由：心肌嚴(yán)重?fù)p傷：能量的產(chǎn)生和利用障礙，收縮蛋白破壞，心肌收縮力；細(xì)胞膜損傷，K+丟失，膜內(nèi)外K +梯度 ，膜電位絕對值 ，自律

11、性，傳導(dǎo)性；Na+-K+-ATP酶功能，強(qiáng)心苷抑制該酶，易中毒。低血鉀：見上。低血鎂：Mg2+是Na+-K+-ATP酶依賴的金屬輔酶，Mg2+ Na+-K+-ATP酶活性 Na+-K+泵功能 自律性，傳導(dǎo)障礙心律失常；Mg2+為Ca2+的生理性拮抗劑高血鈣： Ca2+ 為心肌興奮收縮偶連的偶連因子，強(qiáng)心苷升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 的濃度，高Ca2+ 可使強(qiáng)心苷的作用更敏感。故用藥期間常忌鈣補(bǔ)鉀。 本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？大多數(shù)抗高血壓藥物如利尿藥、ACEI、AT1受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、擴(kuò)張血管的藥物、中樞性降壓藥均能用于本病例。不宜用的少數(shù)藥物有：胍乙啶：可使心輸出量減

12、少，加重心衰；神經(jīng)節(jié)阻滯藥如樟黃米芬、美卡拉明、六甲溴銨，因作用過強(qiáng)、過快，副反應(yīng)多受體阻斷藥不宜用于急性心衰（肺水腫）：因可使心輸出量下降。 卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？抑制ACE，AngII生成；緩激肽降解擴(kuò)張血管；減少醛固酮的分泌，利于排鈉利尿；抑制交感神經(jīng)活性，使NE，PGI2；抑制心血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。 高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類藥物各有特點，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。2. 下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問題

13、： 高血壓合并消化性潰瘍者：宜用可樂定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促進(jìn)胃酸分泌； 高血壓伴有精神抑郁者：不宜用中樞性降壓藥可樂定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的鎮(zhèn)靜作用不明顯； 高血壓合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者：宜用ACEI和AT1受體阻斷藥（可降壓、治療CHF，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚）和受體阻斷藥（也能逆轉(zhuǎn)或減慢CHF的心肌肥厚及心臟纖維化，但不宜用于急性心衰）。 高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻嗪類利尿藥可血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內(nèi)酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平

14、等；糖尿病腎病可用ACEI類（可增加腎血流量）。 高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。 高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。3. 高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類與受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說明理由。三者降壓機(jī)制不同，協(xié)同增效；減少單個藥物的用藥劑量，互相抵消和克服其不良反應(yīng)；藥 物不 利 因 素擴(kuò)血管藥（1受體阻斷藥哌唑嗪等）興奮交感NCO，HR；代償性腎素分泌 水鈉潴留噻嗪類利尿藥腎素分泌 AngII， 血脂受體阻斷藥阻斷肌肉內(nèi)血管2受體，降壓不充分， 血

15、脂4. 試說明硝酸酯類和受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。硝酸甘油：擴(kuò)張動脈和靜脈，前、后負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，心率，心肌收縮力；回心血量左室充盈壓，心內(nèi)膜下供血；促進(jìn)血流重分布， 缺血區(qū)灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的生成。普萘洛爾：阻斷1受體心率，心肌收縮力，但心室容積增大，射血時間延長，阻斷2受體，使外周阻力升高；增加缺血區(qū)血液供應(yīng)：用藥后心肌耗氧量，非缺血區(qū)不要過多的氧，故血管收縮，血液流向缺血區(qū)；心率 ，心室舒張期延長，有利于血液從心外膜下流向心內(nèi)膜。5. 下列藥物合用有什么不良后果？ 地高辛治療充血性心力衰竭時合用奎尼?。嚎岫】蓮慕M織中置換出地高辛，并使后者的清除率降低，合用應(yīng)減少

16、地高辛的用量。 利多卡因治療室性心動過速時合用普萘洛爾：后者肝血流量，抑制利多卡因在肝內(nèi)代謝，利多卡因的毒性 普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動過速：兩者均具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，合用可加重對心肌的抑制，甚至引起竇性停搏。 普萘洛爾與可樂定合用治療高血壓：合用可增強(qiáng)降壓療效；普萘洛爾可出現(xiàn)停藥反應(yīng)：長時間應(yīng)用普萘洛爾可引起相應(yīng)受體上調(diào)，停藥后內(nèi)源性兒茶酚胺作用于上調(diào)的受體，使血壓升高；可樂定可激動突觸前膜的2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放，當(dāng)停用可樂定時，NA等釋放增加，可加重反跳。6. 膽汁酸結(jié)合樹脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。血漿中膽固醇大多在肝細(xì)胞由HMG-CoA還原酶催化下合成，