危重病人相關(guān)血管內(nèi)容量的評(píng)估技術(shù)課件

1、危重病人血管內(nèi)容量的評(píng)估技術(shù) Techniques for Assessment of Intravascular Volume in Critically Ill Patients Journal of Intensive Care Medicine Volume 24 Number 5 September/October 2009 329-337在ICU中補(bǔ)液治療被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。 但只有約50的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人對(duì)輸液有良好的反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）; 此外，復(fù)蘇過(guò)程中過(guò)分關(guān)注液體的管理反而影響對(duì)預(yù)后的判斷。因此，危重病人的復(fù)蘇需要能準(zhǔn)確評(píng)估病人血管內(nèi)容量的狀

2、態(tài)和對(duì)容量的反應(yīng)。 本文回顧:評(píng)估危重患者輸液反應(yīng)性的準(zhǔn)確方法和其進(jìn)展。 輸液反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）傳統(tǒng)上中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAOP）用來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。然而，研究表明，心臟的壓力指標(biāo)不能很好的預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）。一些研究報(bào)道，在機(jī)械通氣時(shí)依靠心肺相互作用評(píng)估輸液反應(yīng)性。源自動(dòng)脈波形分析的動(dòng)脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。同樣地，超聲心動(dòng)圖技術(shù)是應(yīng)用正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力的周期性變化來(lái)預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。盡管復(fù)蘇術(shù)和支持療法改善，在急性、危急生命的病人中發(fā)生器官功能障礙

3、的仍占很大的比例。據(jù)建議，多器官功能障礙綜合癥的危重病人由于微循環(huán)的損傷氧供不足和組織代謝的需要增加往往引起組織代謝障礙進(jìn)一步惡化，這更容易合并線粒體功能障礙導(dǎo)致病變細(xì)胞缺氧，新的數(shù)據(jù)顯示危重病人早期積極復(fù)蘇可能阻止和/或逆轉(zhuǎn)組織缺氧發(fā)展成器官衰竭，改善預(yù)后。一項(xiàng)權(quán)威的研究證實(shí)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的治療方案能減少器官衰竭的發(fā)生，提高重度膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率。大多數(shù)低血壓和休克的患者復(fù)蘇第一步是液體療法。低血容量未糾正可導(dǎo)致血管加壓素過(guò)量釋放，從而加重器官灌注不足和缺血；然而過(guò)度的液體復(fù)蘇 使相關(guān)并發(fā)癥增加，住院天數(shù)延長(zhǎng)，并且增加了死亡率。因此危重病人的復(fù)蘇需要能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者血管內(nèi)容量的

4、狀態(tài)，且應(yīng)具有判斷液體沖擊療法后血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的能力。 往常復(fù)蘇指標(biāo)，如血壓，心輸出量，氧輸送在組織灌注和氧供是否足夠方面不能夠提供充分的信息。充足的組織氧供能指導(dǎo)危重病人的復(fù)蘇，本文回顧性介紹優(yōu)化的容量復(fù)蘇技術(shù)。但是這些技術(shù)應(yīng)與組織氧供指標(biāo)如血乳酸濃度，組織中二氧化碳分壓和氧分壓，以及混合靜脈血氧飽和度結(jié)合起來(lái)。從根本上講，對(duì)于病人液體沖擊治療的的基礎(chǔ)是在一定范圍內(nèi)相應(yīng)增加每搏輸出量和心輸出量。 假定病人心功能是在Starling曲線上升部分，心輸出量有可能增加。一旦左心室（LV）的功能接近Starling曲線的平臺(tái)部分，液體負(fù)荷對(duì)心輸出量的影響不大，只會(huì)是增加組織水腫，引起組織缺氧。在正常

5、生理?xiàng)l件下，兩個(gè)心室運(yùn)作機(jī)制都在Starling曲線的上升支。心臟在急性壓力狀態(tài)下這一機(jī)制提供了功能儲(chǔ)備。正常人前負(fù)荷增加（容量過(guò)負(fù)荷）將導(dǎo)致每搏量明顯增加。但只有約50的循環(huán)衰竭的患者對(duì)液體負(fù)荷有反應(yīng).因此，在復(fù)蘇期間所有的危重病人至關(guān)重要的是判斷病人的液體反應(yīng)，制定出增加心輸出量和氧供的最佳措施。靜態(tài)測(cè)量血管內(nèi)容量中央靜脈壓肺動(dòng)脈楔壓 （PAOP）右心室舒張末期容積左心室舒張末期容積腔靜脈直徑胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)中央靜脈壓指導(dǎo)液體管理通常使用中央靜脈壓。事實(shí)上，2項(xiàng)歐洲調(diào)查報(bào)導(dǎo)了90以上的重癥護(hù)理人員和麻醉醫(yī)師使用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。傳統(tǒng)認(rèn)為中心靜脈壓反映血管內(nèi)容

6、量,是指導(dǎo)液體管理的基礎(chǔ)，具體而言，很大程度上認(rèn)為中心靜脈壓低的患者血容量不足，而中心靜脈壓較高的病人存在容量過(guò)負(fù)荷。此外，在20世紀(jì)70年代至今 5-2 原則已被廣泛用于指導(dǎo)液體治療。根據(jù)這一點(diǎn)，液體沖擊治療后中心靜脈壓的變化被用來(lái)指導(dǎo)下一步的液體管理。中央靜脈壓可以近似反映右心房的壓力。右心室舒張末期容積心室收縮射出的血液進(jìn)入肺動(dòng)脈，使用具有快速反應(yīng)熱敏電極和心電圖（ECG）電極的PAC能識(shí)別熱稀釋法復(fù)溫狀態(tài)一系列的曲線，在2個(gè) 連續(xù)的收縮之間根據(jù)溫度的變化能夠計(jì)算出右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。RVEF一旦測(cè)出，每搏輸出量，右心室收縮末期和舒張末期容積量也能計(jì)算出來(lái)。建議危重病人右心室舒張

7、末期容積指數(shù)（RVEDVI）比PAOP對(duì)于前負(fù)荷測(cè)定是一個(gè)更好的指標(biāo)。雖然Diebel等人結(jié)果示右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）能夠預(yù)測(cè)液體反應(yīng)，而其他研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。左心室舒張末期容積接受機(jī)械通氣的患者使用食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)是評(píng)估左心室大小的一種可靠的方法。然而，爭(zhēng)論結(jié)果已報(bào)導(dǎo)應(yīng)用左心室舒張末期容積（LVEDA）可預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。雖然Reuter等人發(fā)現(xiàn)LVEDA是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的指標(biāo)，其他研究都未能發(fā)現(xiàn)。腔靜脈直徑進(jìn)入右心房的腔靜脈直徑能用超聲心動(dòng)圖測(cè)量， 塌陷的下腔靜脈預(yù)示著血容量不足，擴(kuò)張的下腔靜脈反應(yīng)出有一個(gè)高的左房壓。一些研究者證實(shí)舒張末期下腔靜脈的平均大小與自主呼吸

8、、機(jī)械通氣的病人的平均右房壓具有相關(guān)性。 胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)Intrathoracic Blood Volume Index and Global End-Diastolic Volume Index經(jīng)胸?zé)嵯♂尫ㄊ鞘褂肞iCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)計(jì)算心輸出量的。 PiCCO監(jiān)測(cè)儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導(dǎo)管，另外只需要在患者的股動(dòng)脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測(cè)管。測(cè)量開(kāi)始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（215），經(jīng)過(guò)上腔靜脈右心房肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管接受端；動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏電阻根據(jù)溫度的變化經(jīng)過(guò)整合分析得出一系列

9、具有特殊意義的臨床參數(shù)。應(yīng)用數(shù)學(xué)分析經(jīng)胸?zé)崦粝♂屒€可測(cè)定心臟四個(gè)腔中包含的最大的血容量稱為心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV） 。盡管GEDV能夠很好的評(píng)估血管內(nèi)容量，但對(duì)容量反應(yīng)的預(yù)測(cè)并不可靠。血管內(nèi)容量的動(dòng)態(tài)指標(biāo)回顧性文獻(xiàn)報(bào)道僅有50%的危重病人對(duì)擴(kuò)容有反應(yīng)。指出擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)先選擇對(duì)容量擴(kuò)張有益的病人，避免選擇液體治療血管收縮不良和血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的病人?；谏厦娴挠懻?，許多研究顯示CVP, PAOP, RVEDVI(右心室舒張末期容積指數(shù)), and LVEDA不能夠預(yù)測(cè)容量反應(yīng)。依靠充盈壓的水平估計(jì)血管內(nèi)容量不能可靠的預(yù)測(cè)病人對(duì)液體管理的反應(yīng)。在過(guò)去的十年間一些研究報(bào)道了在機(jī)械通氣期間使用心

10、肺交互作用評(píng)估輸液反應(yīng)性，尤其是源自動(dòng)脈波形分析的動(dòng)脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。容量控制機(jī)械通氣的病人PPV and SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)方面具有較高的準(zhǔn)確性。這些病人對(duì)于液體負(fù)荷具有很好的反應(yīng) ，同時(shí)每搏量增加。(PPV具有敏感性、特定性診斷的OR值是0.89, 0.88, and 59.86，SVV的OR值是0.82, 0.86, and 27.34。在左心室功能低下的病人能夠維持預(yù)測(cè)值)。這些研究報(bào)導(dǎo)了PPV/ SVV的界限12至13。在這項(xiàng)研究中，ROC曲線下面積 中心靜脈壓為 0.55，心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)（GED

11、VI）0.56，和LVEDAI為0.64 。利用作為容量反應(yīng)標(biāo)志的PPV/SVV能動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)每個(gè)病人他們所處Starling曲線的位置。（見(jiàn) 圖3） 雖然通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量出呼吸引起下腔靜脈直徑 和每搏量變化已被證明 能夠預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性 ，并不能和PPV/ SVV一樣進(jìn)行，需要具有很高的超聲心動(dòng)圖方面的專業(yè)知識(shí)能力，并且不能夠時(shí)刻監(jiān)測(cè)。這表明目前PPV /SVV預(yù)測(cè)危重病人的容量反映是最準(zhǔn)確的。且PPV比SVV能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)。這可能與PPV是直接測(cè)量有關(guān)；而SVV來(lái)自于脈搏輪廓分析，血管音頻引起脈波輪廓分析的變化可能導(dǎo)致每搏量的計(jì)算不準(zhǔn)確。值得注意的是心律失常和自主呼吸會(huì)影響脈壓/每搏

12、輸出量的呼吸變異。此外，對(duì)于任何特定前負(fù)荷狀態(tài)PPV / SVV和潮氣量變化相一致，潮氣量和SVV之間有線性關(guān)系。 潮氣量影響PPV預(yù)測(cè) 輸液反應(yīng)性的能力，僅當(dāng)潮氣量至少8毫升/公斤時(shí)，PPV指標(biāo)才能夠可靠預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。建議在給予液體沖擊之后患者潮氣量增加到8至10毫升/公斤（理想體重）。通過(guò)食管多普勒測(cè)定主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化/每搏量通過(guò)置于一個(gè)靈活的探針的多普勒傳感器的食管多普勒技術(shù)可測(cè)量降主動(dòng)脈血流速度探頭置入食道，對(duì)于機(jī)械通氣的病人，然后旋轉(zhuǎn)探頭從而使傳感器對(duì)準(zhǔn)主動(dòng)脈并且獲得特征性的主動(dòng)脈血流速信號(hào)。根據(jù)主動(dòng)脈（測(cè)量或估計(jì)）的直徑計(jì)算心臟輸出量。持續(xù)的主動(dòng)脈速度信號(hào)需要校正心率，即所謂

13、的流動(dòng)時(shí)間校正（FTC）被認(rèn)為是心臟前負(fù)荷的靜態(tài)指標(biāo)由于食道超聲探頭盲插，所產(chǎn)生的波形高度依賴正確的定位。臨床醫(yī)師必須調(diào)整深度，旋轉(zhuǎn)探頭，并調(diào)整輸出以得到最佳信號(hào)，食管探頭定位差往往低估了真實(shí)的心臟輸出。重要學(xué)習(xí)曲線需要獲得足夠的多普勒信號(hào)，較好的研究是由PAC得出心輸出量結(jié)果。分析表明食管多普勒和PAC在測(cè)量心輸出量之間具有86的相關(guān)性。盡管2種方法之間的有一定的相關(guān)性，但心輸出量的變化與治療干預(yù)具有更多的相關(guān)性。此外，正壓通氣時(shí)主動(dòng)脈血流速度呼吸相變化已被證明能夠可靠的預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。使患者隨機(jī)接受近端股骨骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中使用優(yōu)化的血管內(nèi)容量評(píng)估技術(shù)，食管多普勒組或?qū)φ战M。在食管多普勒組，

14、優(yōu)化的每搏輸出量基于流動(dòng)時(shí)間校正 Ftc和液體負(fù)荷引起每搏量的變化。在食管多普勒組術(shù)后恢復(fù)較快，顯著縮短住院時(shí)間。在類似的研究多發(fā)傷患者表明，優(yōu)化血容量評(píng)估技術(shù)食管多普勒組能降低血乳酸水平，減少感染并發(fā)癥的發(fā)病率，降低ICU病房和醫(yī)院的住院天數(shù)。盡管食管多普勒的應(yīng)用有助于評(píng)估危重病患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但是這項(xiàng)技術(shù)并沒(méi)有廣泛的應(yīng)用。原因是一些因素包括準(zhǔn)確測(cè)定心輸出量是不理想的。不能夠獲得連續(xù)可靠的監(jiān)測(cè)，病人食管放置探針的實(shí)際相關(guān)問(wèn)題。使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量正壓通氣時(shí)腔靜脈直徑改變通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量循環(huán)系統(tǒng)上，下腔靜脈的變化來(lái)預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。研究證明，機(jī)械通氣吸氣過(guò)程中下腔靜脈直徑增加，能預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)

15、性，然而這種技術(shù)有一定的限制，肋下超聲心動(dòng)圖可能難以在肥胖病人和一些做過(guò)剖腹手術(shù)的患者應(yīng)用。對(duì)于腹內(nèi)壓增高的患者此技術(shù)也并不可靠。研究表明SVC（上腔靜脈直徑）比IVC能更好的預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。這一技術(shù)主要的缺點(diǎn)是SVC僅能夠通過(guò)食管超聲心動(dòng)圖直觀的反應(yīng)出來(lái)。 通過(guò)食管超聲評(píng)估主動(dòng)脈血流速度/每搏量的動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估呼吸變化時(shí)主動(dòng)脈血流速度和每搏量。假設(shè)主動(dòng)脈環(huán)直徑在整個(gè)呼吸循環(huán)中保持恒定，主動(dòng)脈血流速度的變化能夠反映左心室每搏量。Feissel證明，在機(jī)械通氣的病人呼吸變化時(shí)主動(dòng)脈血流速度能預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。而在這項(xiàng)研究中，LVEDAI無(wú)法預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性。Wiesenack證實(shí)這一實(shí)驗(yàn)不具有可重復(fù)性。反應(yīng)容量動(dòng)態(tài)指標(biāo)的評(píng)定依賴于正壓通氣胸腔壓所致的循環(huán)變化，不適于具有自主呼吸的病人。然而，沒(méi)有行機(jī)械通氣的患者主動(dòng)脈血流速度和每搏量的變化通過(guò)被動(dòng)直腿抬高已被證明能夠預(yù)測(cè)容量反應(yīng)。超聲心動(dòng)圖方法評(píng)估容量狀態(tài)(aortic flow velocity, stroke volume, LVEDA,IVC/SVC diameter)需要具有專門技術(shù)知識(shí)和技能