香港和澳門醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊申請表_第1頁
香港和澳門醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊申請表_第2頁
香港和澳門醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊申請表_第3頁
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香港和澳門醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊申請表 姓 名： 申請執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 申請執(zhí)業(yè)范圍： 填表時(shí)間： 年 月 日國家衛(wèi)生健康委監(jiān)制 填 表 說 明1本表供香港和澳門醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員申請?jiān)趦?nèi)地短期執(zhí)業(yè)使用。2一律用黑色、藍(lán)黑色鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的學(xué)歷。5“相片”一律用6個(gè)月內(nèi)二寸免冠正面半身照片。6如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁?；?本 情 況姓 名性別出生年月民族6個(gè)月內(nèi)二寸免冠正面半身照片現(xiàn)是何地永久性居民香港（ ）澳門（ ）來往內(nèi)地通行證號碼取得合法執(zhí)業(yè)資格時(shí)間證書編號在香港（澳門）從事的工作內(nèi)容描述在香港（澳門）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱通訊地址聯(lián)系電話傳 真申請執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請執(zhí)業(yè)范圍（工作崗位）工 作 經(jīng) 歷起止年月執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見單位印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生健康行政部門意見：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 執(zhí)業(yè)范圍： 執(zhí)業(yè)時(shí)間： 經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人： 單位印章 年 月 日

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