醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書

1、申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填 寫 說 明1、本申請(qǐng)書用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可變更申請(qǐng)；2、本申請(qǐng)書可從 HYPERLINK :/ynwsjd/ ://3、填寫本申請(qǐng)書前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理； 4、本申請(qǐng)書封面“醫(yī)療”“設(shè)置單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明； 5、填寫本申請(qǐng)書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫； 6、本申請(qǐng)書“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”欄應(yīng)填寫擬

2、申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和產(chǎn)品種類； 7、本申請(qǐng)書一式一份，下載時(shí)雙面打印。申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）類 別服 務(wù) 對(duì) 象服 務(wù) 方 式診 療 科 目床位（牙椅）備注提交資料和上級(jí)主管部門意見（變更登記注冊(cè)）請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”： 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件及復(fù)印件（民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提交營(yíng)業(yè)執(zhí)照及復(fù)印件）；3、相關(guān)申報(bào)資料：法人變更：應(yīng)提供法人證明文件（任命書）及身份證復(fù)印件；主要負(fù)責(zé)人變更：應(yīng)提供主要負(fù)責(zé)人的任職證明文件及身份證復(fù)印件和其有關(guān)的資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；科室變更：應(yīng)提供增設(shè)科室名稱

3、、平面布局圖、診療設(shè)備清單；增設(shè)科室醫(yī)務(wù)人員名單、職稱及資質(zhì)證明復(fù)印件； 類別、設(shè)置申請(qǐng)人發(fā)生變更的，應(yīng)提供有管轄權(quán)限衛(wèi)生行政部門出具的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；地址變更： 應(yīng)提供在變更登記注冊(cè)書上簽署轄區(qū)衛(wèi)健局意見（蓋章）；以上材料（申請(qǐng)書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保 證 書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日 年 月 日上級(jí)主管部門簽署意 見 （公章）年 月 日 設(shè)置地區(qū)（縣）衛(wèi)生健康行政部門 意 見（公章）年 月 日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： 批準(zhǔn)日期： 年 月 日有效期： 年 月 日 至 年 月 日核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名