關(guān)于妊娠期糖尿病調(diào)查問卷

1、關(guān)于妊娠期糖尿病調(diào)查問卷尊敬的女士： 您好！為進(jìn)一步了解您的實(shí)際需求，改進(jìn)健康教育工作，同時(shí)希望您能給我們提出更好的意見和建議。此問卷收集的資料僅用于個(gè)人研究，涉及的所有信息絕對保密，懇請您如實(shí)作答。在此對您的理解與支持表示萬分感謝！一、基礎(chǔ)資料1.您的年齡（單位：歲） 填空題 *_2.您的身高 單選題 *1.150cm以下；2.151-155cm；3.156-160cm；4.161-165cm；5.166cm以上；3.您的體重 單選題 *1.41-45kg；2. 46-50kg；3.51-55kg；4.56-60kg；5.60kg以上；4.您每周運(yùn)動（單位：次） 填空題 *_5.您每次運(yùn)動（

2、單位:分鐘） 填空題 *_6.您的職業(yè) 單選題 *1.企業(yè)、事業(yè)單位工作人員；2.醫(yī)療相關(guān)從業(yè)人員；3.全職媽媽；4.個(gè)體經(jīng)營；5.其他；7.職業(yè)收入(年平均收入) 單選題 *1.1萬元以下；2.1-3萬；3.3-8萬；4.8-15萬；5.15萬以上；8.您的學(xué)歷 單選題 *1.初中及以下；2.中專/高中；3.專科；4.本科；5.碩士研究生及以上9.是否吸煙 單選題 *1.是2.否3.已戒煙，戒煙（月） _ * 已吸煙_年；每天吸煙_支 填空題 *依賴于第9題第1個(gè)選項(xiàng)10.是否飲酒 單選題 *1.是2.否3.已戒酒，戒酒（月） _ * 已飲酒_年，每天_毫升 填空題 *依賴于第11題第1個(gè)選

3、項(xiàng)11.您目前處于什么狀態(tài)？ 單選題 *1.備孕2.妊娠3.產(chǎn)后4.其他 _ * 您在妊娠期期間的體重指數(shù)(計(jì)算方法：BMI=體重(千克)身高(米) 單選題1.小于18.5(偏瘦)；2.18.5-24.9（正常）3.25(超重)；4.25-29.9(偏胖)；5.30.0-34.9(肥胖)依賴于第13題第2個(gè)選項(xiàng)您目前孕_周 填空題 *依賴于第13題第2個(gè)選項(xiàng)您在生產(chǎn)時(shí)是否使用了催產(chǎn)素？ 單選題 *1.是2.否依賴于第13題第3個(gè)選項(xiàng)您孩子出生時(shí)體重是多少？ 單選題 *1.2.5kg以下2.2.5-4kg3.4kg依賴于第13題第3個(gè)選項(xiàng)您最近一次測量空腹血糖是孕_周，所測得的空腹血糖值為_ m

4、mol/l 填空題 *依賴于第13題第2個(gè)選項(xiàng)12.您的父母、祖父母或者兄弟姐妹是否患有糖尿?。?單選題 *1.是2.否3.不清楚4.其他 _請問他們患糖尿病的類型是? 單選題 *1.一型糖尿病2.二型糖尿病依賴于第19題第1個(gè)選項(xiàng)13.您母親與親生姐妹是否在妊娠期間被診斷為妊娠期糖尿??？ 單選題 *1.是2.否3.不清楚14.您是否被診斷為妊娠期糖尿??？（若選“是”，請回答15-22題；若選“否”，請回答23-26題。） 單選題 *1.是2.否15.您在第幾次妊娠時(shí)發(fā)生過妊娠期糖尿??？ 單選題 *1.第一次妊娠2.第二次妊娠3.第三次及以上依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)16.您在孕多少周被診斷為妊

5、娠期糖尿病？ 單選題 *1.1-14周2.15-23周3.24-28周4.29-32周5.32周以上依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)17.您孩子出生后一小時(shí)內(nèi)是否有低血糖的情況？ 單選題 *1.有2.無依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)18.您在妊娠期間是否使用藥物控制血糖？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)19.您在確診妊娠期糖尿病期間是否每天監(jiān)測自己的血糖水平？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)20.您在產(chǎn)后是否被診斷為2型糖尿??？ 單選題 *1.是2.否3.未生產(chǎn)依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)21.您在確診妊娠期糖尿病時(shí)是否同時(shí)患有妊娠期高血壓？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題

6、第1個(gè)選項(xiàng)22.您是否使用藥物控制妊娠期高血壓？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)23.您在孕期是否經(jīng)常自我監(jiān)測血糖？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題第2個(gè)選項(xiàng)24.您是否患有妊娠期高血壓？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題第2個(gè)選項(xiàng)25.您是否使用藥物控制妊娠期高血壓？ 單選題 *1.是2.否依賴于第22題第2個(gè)選項(xiàng)26.您孩子出生一小時(shí)內(nèi)是否有低血糖的情況？ 單選題 *1.有2.否依賴于第22題第2個(gè)選項(xiàng)二、妊娠期糖尿病認(rèn)知調(diào)查1.您認(rèn)為在孕期有必要進(jìn)行血糖篩查嗎？ 單選題 *1.有必要2.沒有必要2.您是否知道妊娠期糖尿病可以促進(jìn)妊娠期高血壓的發(fā)生？ 單選題 *1

7、.是2.否3.您知道妊娠期糖尿病期間的高危因素有哪些嗎？ 多選題 *1.超重和肥胖2.高齡孕婦3.糖尿病家族史4.多囊卵巢綜合征5.高血壓6.不清楚4.您知道妊娠期糖尿病患者感覺胎動過多或過少應(yīng)該怎么辦嗎？ 多選題 *1.繼續(xù)觀察2.胎心監(jiān)護(hù)3.超聲檢查4.不清楚5.您知道糖化血紅蛋白與患者過去哪一段時(shí)間的血糖濃度有密切關(guān)系嗎？ 單選題 *1.24小時(shí)2.3天3.1周4.3周5.不清楚6.您知道OGTT(口服糖耐量試驗(yàn))檢查宜在孕多少周進(jìn)行嗎？ 單選題 *1.20-24周2.24-28周3.28-32周4.33周以上5.不清楚7.您知道診斷妊娠期糖尿病的依據(jù)有哪些嗎？ 多選題 *1.妊娠期空腹

8、血糖5.1mmol/l2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)1小時(shí)血糖10.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖8.6mmol/l4.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)3小時(shí)血糖7.8mmol/l5.不清楚8.您知道妊娠期糖尿病血糖監(jiān)測方法有哪些嗎？ 多選題 *1.三餐前30分鐘2.三餐后30分鐘3.夜間血糖4.在隨診期間，至少每周監(jiān)測一次血糖5.不清楚9.您知道妊娠期糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)有哪些嗎？ 多選題 *1.餐前血糖5.3mmol/l2.餐后1小時(shí)血糖7.8mmol/l3.餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/l4.夜間血糖不低于3.3mmol/l5.不清楚10.您知道妊娠期糖尿病對

9、孕婦的危害嗎？ 多選題 *1.產(chǎn)后出血2.子癇前期3.合并妊娠期高血壓4.羊水過多5.不清楚11.您知道妊娠期糖尿病對胎兒的危害嗎？ 多選題 *1.巨大兒2.流產(chǎn)和早產(chǎn)3.胎兒窘迫4.胎兒畸形5.不清楚12.您知道妊娠期糖尿病對新生兒的危害嗎？ 多選題 *1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.不清楚13.您認(rèn)為下列哪種飲食習(xí)慣不利于妊娠期糖尿病患者的病情控制？ 單選題 *1.控制飲食量，每頓八分飽2.飲食多樣化，多吃五谷雜糧3.多吃蔬菜及含糖量少的食物4.多吃高脂肪、高熱量的食品5.不清楚14.您知道妊娠期糖尿病患者需要使用藥物治療時(shí)應(yīng)首選用下列哪些藥物嗎？ 單選題 *1.降糖靈2.胰島

10、素3.中藥4.優(yōu)降糖5.不清楚15.您相信無糖食品或降糖保健品可以根本改變?nèi)焉锲谔悄虿∪说难菭顩r嗎？ 單選題 *1.相信2.不相信3.半信半疑16.您認(rèn)為下列哪些行為可引起妊娠期糖尿病發(fā)生？ 多選題 *1.缺少運(yùn)動、肥胖2.不好的飲食習(xí)慣3.吸煙、酗酒4.遺傳因素5.不清楚17.您認(rèn)為妊娠期糖尿病是否會遺傳給胎兒？ 單選題 *1.是2.否3.不清楚18.您認(rèn)為妊娠期糖尿病在產(chǎn)后會恢復(fù)血糖正常嗎？ 單選題 *1.是2.否19.您認(rèn)為妊娠期糖尿病患者在產(chǎn)后有必要進(jìn)行血糖復(fù)查嗎？ 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要20.您認(rèn)為在產(chǎn)后是否有必要繼續(xù)進(jìn)行血糖的管理？

11、 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要三、預(yù)防妊娠期糖尿病調(diào)查1.您是否聽說過妊娠期糖尿??？ 單選題 *1.是2.否2.您想了解哪些關(guān)于妊娠期糖尿病的知識？ 多選題 *1.妊娠期糖尿病的發(fā)病原因、癥狀、危害2.妊娠期糖尿病的血糖監(jiān)測3.妊娠期糖尿病的飲食療法4.妊娠期糖尿病的運(yùn)動療法5.妊娠期糖尿病的藥物療法3.您認(rèn)為妊娠期糖尿病有必要加強(qiáng)產(chǎn)檢嗎? 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要4.您認(rèn)為妊娠期糖尿病患者有必要在孕前就要接受咨詢、指導(dǎo)嗎？ 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要5.您在孕前

12、日常的飲食偏好 多選題 *1.油膩(油炸、膨化食品等)2.甜食(蛋糕、奶茶等)3.辛辣(具有刺激性的食物，如蔥、蒜、姜、芥末、辣椒等)4.清淡(少油、少糖、少鹽、少辛辣、刺激性調(diào)味為主)6.您認(rèn)為妊娠期糖尿病患者是否需要按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求吃低脂少油的飲食？ 單選題 *1.是2.否7.您認(rèn)為妊娠期糖尿病有必要受到過專門的飲食指導(dǎo)嗎？ 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要8.您通常由哪種途徑獲取營養(yǎng)知識？ 多選題 *1.家人/同學(xué)/朋友2.電視和廣播3.書籍/報(bào)紙/雜志4.手機(jī)推送/App5.其他 _9.您認(rèn)為在孕期是否有必要去孕婦學(xué)校？ 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要10.您認(rèn)為有必要對妊娠期糖尿病進(jìn)行宣傳、教育和引導(dǎo)嗎？ 單選題 *1.非常有必要2.比較有必要3.必要4.可有可無5.沒有必要11.若對妊娠期糖尿病患者采用語言健康教育方式， 您希望通過以下哪些形式進(jìn)行： 多選題 *1.在社區(qū)定期舉辦大型專題講座2.醫(yī)護(hù)人員口頭宣教、交談3.門診一對一的健康咨詢4.專業(yè)人員主導(dǎo)的小組形式進(jìn)行健康教育課程講授5.以上都不需要12.若對妊娠期糖尿病患者采用群體健康教育方式， 您希望通過以下哪些形式進(jìn)行： 多選題 *1.醫(yī)院組織病友小組，與同伴交流、討論和信