內(nèi)科護理學(xué)課件

1、內(nèi)科護理學(xué)第一章 緒論 第一節(jié) 概 述一、定義二、內(nèi)科護理學(xué)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法三、內(nèi)科護理學(xué)與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展四、內(nèi)科護理學(xué)對社會需求的適應(yīng)五、內(nèi)科護理中護士的角色作用 、一、定義：內(nèi)科護理學(xué)是臨床護理學(xué)中一門重要科學(xué)，是關(guān)于認(rèn)識疾病及其預(yù)防和治療、護理病人、促進康復(fù)、增進健康的科學(xué)。 二、內(nèi)科護理學(xué)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法 1. 內(nèi)容：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、傳染病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理。 2.學(xué)習(xí)方法：使護理程序融入護理工作之中，即運用護理程序去認(rèn)識、思考、計劃、實施和評價。護理程序的概念護理程序是護士在為服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。護理程

2、序包括五個步驟：評估、診斷、計劃、實施及評價。(一)評估是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。從整體護理思想出發(fā)，護士所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會、文化、經(jīng)濟等方面。評估在與病人第一次見面時就已開始，直到病人出院或護理照顧結(jié)束時才停止。(二)診斷護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期目標(biāo)選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負(fù)責(zé)的。護理診斷與醫(yī)療診斷的不同區(qū)別點醫(yī)療診斷護理診斷概念醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用的名詞，用于確定一個具體疾病或病理狀態(tài)。是護士使用的名詞，用于判斷個體和人群對健康狀態(tài)、健康問題的現(xiàn)存的、潛在的、

3、健康的、綜合的反應(yīng)。側(cè)重點對病人的健康狀態(tài)及疾病的本質(zhì)做出判斷，特別是要對疾病做出病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷。數(shù)目數(shù)目較少且在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定，保持不變。數(shù)目較多，并可隨著病人病情的不同而發(fā)生變化。三、內(nèi)科護理學(xué)與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展 1. 內(nèi)科學(xué)發(fā)展促進內(nèi)科護理學(xué)發(fā)展 檢測技術(shù)和監(jiān)測技術(shù) 內(nèi)窺鏡技術(shù) 影象診斷技術(shù) 生命監(jiān)控技術(shù)治療方法 溶栓療法埋藏式自動起博復(fù)律除顫器內(nèi)窺鏡手術(shù)治療技術(shù)聯(lián)合化療骨髓移植體外振波碎石法血液凈化技術(shù)基因重組技術(shù)2.臨床護理科研的發(fā)展，豐富了內(nèi)科護理學(xué)的內(nèi)容。 四、內(nèi)科護理學(xué)對社會需求的適應(yīng) 1.隨著生物心

4、理社會醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生，相應(yīng)的以整體人的健康為中心的現(xiàn)代護理觀取代以疾病、病人護理為中心護理觀。 2.護理實踐范圍從醫(yī)院社區(qū)，從個體群體是內(nèi)科護理的發(fā)展趨勢。 五、內(nèi)科護理中護士的角色作用 護理者 協(xié)作者 教育者 代言者 管理者 研究者第二節(jié)成年人的主要健康問題一、成年人發(fā)展階段的劃分二、與健康有關(guān)的概念三、成年人各發(fā)展時間的主要健 康問題 一、成年人發(fā)展階段的劃分 青 年 18 44歲 中 年 4559歲 年輕老年期 6074歲 老 年老 年 期 7589歲 長壽老年期 90歲 二、與健康有關(guān)的概念 1.健 康健康是身體上，心理上和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱 2.亞健康指人的健

5、康狀態(tài)處于健康與疾病之間的質(zhì)量狀態(tài)，以及人對這種狀態(tài)的體驗 3.疾 病人身心結(jié)構(gòu)功能上改變 4.患 病人對疾病的反應(yīng) 1.青年期主要健康問題：與心理壓力、不良生活方 式有關(guān)。 2.中年期主要健康問題：亞健康狀態(tài)。 3.老年期主要健康問題：慢性疾病、應(yīng)激能力減退 意外受傷、安全用藥。三、成年人各發(fā)展時期的主要健康問題第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體 征的護理 一、咳嗽與咳痰 二、肺源性呼吸困難 三、咯血 四、胸痛 一、咳嗽與咳痰 （一）護理評估 1.病史 1）.咳嗽病程的長短，起病情況、性質(zhì)、 節(jié)律、音色、發(fā)生時間、有無誘因。 2）.痰色、質(zhì)、量、氣味。 3）.吸

6、煙史、過敏史、個人史、家族史。 4）.即往和目前檢查、用藥和治療情況。 5）.精神狀態(tài)：失眠、注意力不集中、 焦慮、抑郁。 2.身體評估 1）.意識、神志、生命體征 2）.有無呼吸困難 3）.有無口唇、肢體發(fā)紺、杵狀指 4）.頸部鎖骨上淋巴結(jié)腫大 5）.氣管是否移動、筒狀胸 6）.肺部聽診，有無呼吸異常 3、實驗室及其它檢查 痰涂片 脫落C 細(xì)菌培養(yǎng) X線 肺功 （二）常用護理診斷 1、清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥，痰液 粘稠，以及疲乏、胸痛、意識障礙等， 導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)。 2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休 息，久治不愈有關(guān)。 3、有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多， 無力排痰，意識障礙

7、有關(guān)。 1、 清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥，痰液粘稠以及疲乏、胸痛、意識障礙等，導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)。 目標(biāo) 病人能有效咳嗽，痰液易咳出。 護理措施及依據(jù) （1）.環(huán)境：整潔、空氣清新適宜的溫濕度（18 20）、（50%60%）（2）.避免誘因 1）塵埃、煙霧 2）劇烈運動 3）戒煙 4）藥源性咳嗽、停藥（3）飲食護理:高蛋白、高維生素、足夠的 熱量、避免油膩辛辣、少食多餐，每 天飲食，飲水1500 ml以上。（4）觀察病情：咳嗽、咳痰情況，痰的色 量、質(zhì)。收集標(biāo)本，及時送檢。（5）防止病菌傳播，咳時捂嘴，痰咳后吐 在痰杯或紙上，滅菌后棄去，每日紫外 線消毒。(6）促進有效排痰 1）深呼吸和有效咳

8、嗽 方法：病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢盡可能呼氣。再深吸一口后屏氣35s，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力的咳嗽，咳出痰液。胸痛者咳嗽時按壓傷口兩側(cè)或用止痛劑。2）濕化和霧化療法 濕化呼吸道、稀釋痰液。常用濕化劑 蒸餾水、生理鹽水、低滲鹽水（0.45%）藥物：痰溶解劑、抗生素、平喘藥。注意事項：防止窒息，翻身排背，及時排痰。避免濕化過度1020min（粘膜水腫、氣道狹窄，支氣管痙攣，水潴留）控制濕化溫度：3537，溫高灼傷呼吸道，哮喘、寒戰(zhàn)。防止感染：病房消毒，無菌操作。觀察副作用。3）胸部扣擊與胸壁震蕩 （助其排痰）適應(yīng)癥：久病體弱

9、、長期臥床、排痰無力者 禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓、肺水腫。操作前準(zhǔn)備：了解意義，過程，注意事項。監(jiān)測生命體征，明確病變部位。單層紗布保護。操作手法：病人側(cè)臥、護士手掌呈杯狀、下下上、外內(nèi)、扣擊。120180次分操作后護理：口腔護理去除痰液氣味詢問病人感受觀察痰液情況生命體征，呼吸音及羅音變化注意事項：扣擊力量適中，以不感疼痛為宜515min餐后2h至餐前30分，避免嘔吐操作時注意反應(yīng)4）體位引流：借重力使肺、支氣管內(nèi)分 泌物排出。適應(yīng)證：肺膿腫、支氣管擴張、大量痰液排出不暢 。禁忌證：呼吸功能不全，有明顯呼吸困難、發(fā)紺者，12周內(nèi)有大咯血史，心血管疾病，年

10、老體弱。引流前準(zhǔn)備：解釋目的，過程，注意事項。 監(jiān)測生命體征，明確病變部位。引流體位：抬高患肺位置，引流支氣管開口向下。引流時間和觀察：13次/天、1520分/次、餐前、觀察反應(yīng)、蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難、立即停止。促進痰液引流措施：霧化吸入，胸部扣擊，有效咳嗽。引流后護理：漱口去除痰液氣味 。觀察痰液、復(fù)查生命體征、呼吸音、羅音變化。 5）機械吸痰：每次不超15s，兩次間隔3min， 提高O2濃度。 適應(yīng)癥：無力咳出粘稠痰液，意識不清排痰困 難者，經(jīng)口、鼻、氣管插管、氣管切 開處吸痰。（7）用藥護理：抗生素、止咳、祛痰藥，掌握療 效及副作用。（8)中醫(yī)療法：評價 病人呼吸道通暢，咳嗽、咳痰

11、程度減輕、次數(shù)減少或消失。2、2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息，久治不愈有關(guān)。 目標(biāo) 能運用有效的應(yīng)對方法緩解癥狀，減輕心 理壓力 護理措施及依據(jù) （1）環(huán)境介紹：醫(yī)療、護理水平、生活環(huán)境、使 之放松。 （2）建立信心：認(rèn)真傾聽訴說。 講解病因、誘因、治療、自護方法 。指導(dǎo)掌握有效咳嗽、體位引流方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）應(yīng)對方法：認(rèn)識焦慮危害性，掌握應(yīng)對技巧，如娛樂分散注意力。 評價 能運用有效的應(yīng)對技巧，情緒穩(wěn)定，對疾病治療有信心。 目標(biāo) 能正確運用體位引流，胸部叩擊等方法， 排出痰液。 護理措施及依據(jù) （1）密切觀察生命體征、神志。 （2）對痰粘難咳，予霧化、叩背 。（3）煩

12、躁不安、神志不清、面色蒼白或發(fā)紺、冷汗呼吸急促、咽部明顯痰鳴窒息搶救。 評價 生命體征平穩(wěn)，無窒息發(fā)生。 3、有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多，無力排痰，意識障礙有關(guān)。 定義：呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣障礙、導(dǎo)致缺O(jiān)2、CO2潴留。吸氣性呼吸困難:吸氣費力、時間顯著長于呼氣、重者三凹征（胸骨上、鎖骨上、肋間隙）。喉頭水腫、痙攣。呼氣性呼吸困難:呼氣費力、呼氣時間延 常。哮喘、慢支、慢阻肺。混合性呼吸困難：吸、呼均費力。重癥肺 炎、TB、氣胸。二、肺源性呼吸困難（ （一） 護理評估 1、 1、病史 1）起病緩急：突發(fā)氣胸、異物 慢性慢支 、肺氣腫 、肺心病 2)有無誘因：支哮有過敏物接觸史，心臟

13、疾病、肺氣腫與活動有關(guān)，自發(fā)氣胸過度用力、屏氣史 3)年齡、性別：兒童異物、急性上呼吸道感染，先天性心肺疾?。磺嗄耆薚B、胸膜炎 老年人肺癌、肺氣腫 4）伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、 神志改變。 5）5）活動情況：中度以上體力活動（輕度）輕輕 輕度體力活動（中度） 休息（重度） 6）6）心理反應(yīng)：緊張、疲乏、注意力不集中失眠 7）用藥情況：是否遵醫(yī)囑用藥，治療后有無 緩解。2、身體評估神志：煩躁、恍惚、譫妄、昏迷面容與表情：鼻翼煽動、肺氣腫縮唇 吹氣、缺O(jiān)2、口唇發(fā)紺呼吸的頻率、深度和節(jié)律、輕度呼衰深 而快、嚴(yán)重淺而慢胸部體征：三凹征、哮鳴音、濕羅音3、實驗室檢查：動脈血氣分析、X、CT、 肺

14、功 （二）常用護理診斷 1、氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。2、活動無耐力 與日?；顒訒r供氧不足、疲乏有關(guān)。1、氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。目標(biāo)病人呼吸困難程度減輕。護理措施及依據(jù)（1）環(huán)境：安靜舒適、空氣潔凈、溫濕度適 宜、哮喘病人避免過敏原，冬季注意保暖 （2）飲食護理：足夠熱量，富含V、易消化食物避免刺激性強、產(chǎn)氣食物，防便秘、腹脹對張口呼吸，痰液粘稠者補水、口腔護理（3）心理護理：觀察呼吸困難類型，有無焦 慮、恐懼、煩躁加重呼吸困難、安慰 陪伴病人。（4）保持呼吸道暢通（促進有效排痰）（5）用藥護理：支氣管舒張藥、抗菌藥、呼

15、吸興奮劑。（6）病情觀察：發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生（7）氧療和機械通氣，說明氧療通氣的使用 方法，注意事項，定期檢查消毒。評價病人發(fā)紺減輕呼吸頻率深度和節(jié)律趨于正?；蚝粑椒€(wěn)。2、活動無耐力：與日?；顒訒r供氧不足、 疲乏有關(guān)。目標(biāo)能進行有效的休息和活動，活動 耐力逐漸提高。護理措施及依據(jù)（1）舒適體位、自覺舒適為原則、避免衣 緊被厚。 （2）呼吸肌功能訓(xùn)練 腹式呼吸，兩手分別置胸、腹、鼻吸氣， 膈肌下降，腹部手感向上抬，胸手不動， 呼氣時（腹手感下降） 縮唇呼吸,呼氣時腹部內(nèi)陷，口唇縮小， 延長呼氣時間，吸和呼比1：2或1：3，每 分78次，每次1020min，每天2次。 （3）休息和活動：有

16、計劃增加運動量，改變 運動方式，循續(xù)漸進室內(nèi)室外散步 快走慢跑太極拳（提高肺活量） 評價參與日?；顒硬桓械狡冢顒幽土?提高。 第二節(jié)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病一、慢性支氣管炎二、阻塞性肺氣腫三、慢性肺源性心臟病 一、慢性支氣管炎 定義：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。（一）病因 1、大氣污染 2、吸煙 3、感染 4、過敏因素 5、其他因素（營養(yǎng)、遺傳） （二）臨床表現(xiàn) 1、癥狀 起病緩慢，病程較長?？人?、咳痰、喘息為主要癥狀。 2、體征 早期無異常體征。急性發(fā)作期，多在背部和兩肺下部聞及散在干、濕性啰音，咳嗽后可改變或消失 3、臨床分型和分期（1）分型單純型

17、：以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)；喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息癥狀，常伴有哮鳴音，喘鳴于睡眠時明顯，陣咳時加劇。 （2）分期 急性發(fā)作期：1周內(nèi) 慢性遷延期：1個月以上臨床緩解期：維持2個月以上者（三）實驗室及其他檢查1、血常規(guī) 急性發(fā)作期白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞喘息型病人嗜酸性粒細(xì)胞2、痰液檢查 （涂片或培養(yǎng)）3、X線檢查 肺紋理增粗、紊亂。4、呼吸功能測定 （四）診斷要點咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持續(xù)至少3個月，連續(xù)兩年或以上者；每年發(fā)作持續(xù)3個月，有明確X線檢查、呼吸功能異常等客觀依據(jù)者。（五）治療要點1、急性發(fā)作期 以控制感染為主，予祛痰、鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。2、緩解期 加強鍛煉，增強體質(zhì)，加強環(huán)境

18、衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。二、常用 (六）主要護理診斷1、 清 1、清理呼吸道無效 與痰液粘稠、支 氣管痙攣有關(guān)。2、 規(guī)戒 2、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽影 響睡眠有關(guān)。 3、知識缺乏：缺乏治療、預(yù)防及自 我保健知識。 （1）（七）主要護理措施（1）認(rèn)識影響治療的因素：耐心傾聽病人 訴說，確認(rèn)阻礙治療的因素。（2）解釋疾病的相關(guān)知識： 誘發(fā)因素。 疾病發(fā)生，發(fā)展過程和并發(fā)癥。治療經(jīng)過及注意事項。（3）增強信心和自我護理能力。. 揉按尺澤穴左(右)手拇指放在對側(cè)尺澤穴上，其余四指環(huán)抱肘后，適當(dāng)用力揉按0.51分鐘，以酸脹為佳。雙手交替進行。 功效：順氣化痰、通絡(luò)止咳。 尺澤穴：位于肘橫紋中，肱二頭

19、肌橈側(cè)凹陷處。按揉肺俞穴用左(右)上肢繞過肩后，將中指指腹放在同側(cè)肺俞穴上，適當(dāng)點揉0.51分鐘。以酸脹為佳。功效：宣肺化痰、降氣止咳。肺俞穴：位于背部，在第3胸椎棘突(低頭時摸到1個明顯突出，然后向下數(shù)3個棘突)下，左右旁開2指寬處。揉按列缺穴左(右)手拇指指腹按在對側(cè)列缺穴上，其余四指附在腕對側(cè)，適當(dāng)用力揉按0.51分鐘。兩手交替進行。 功效：宣肺止咳、鎮(zhèn)靜 止痛。列缺穴：位于手腕外側(cè)(大拇指側(cè))，左右手在虎口處交叉，食指指端處的骨陷中。分推肋下雙手四指并攏，分別放在同側(cè)劍突旁，沿季肋分推13分鐘。功效：疏肝和胃、降氣止咳。（4）戒煙具體措施： 避免接觸吸煙人群、環(huán)境和戒煙成功者交流經(jīng)驗，

20、清除 儲備煙。 第1周最困難，完全撤離24周。 提供低熱量飲食，第1周多飲湯水。 合理安排生活，娛樂，外出旅游1周。 貼戒煙膏或把急性發(fā)病住院作為戒煙時機 戒煙可出現(xiàn)坐立不安，煩躁，頭痛，腹瀉 失眠，體重增加。 有計劃逐漸戒煙。（5）鼓勵病人和家屬參與治療計劃 。（八）健康教育1、指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識 積極配合康復(fù)治療。2、環(huán)境因素：居室內(nèi)定期通氣換氣，溫度濕度適宜。門窗應(yīng)定時打開，使空氣流通，通風(fēng)時間不宜太長，以30分鐘為宜。居室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)禁吸煙，盡量避免油煙、柴煙、煤煙的污染。 3、飲食營養(yǎng)：高熱量，蛋白，維生素，水分。（1）因為老慢支病人身體比較虛弱，所以宜采用高蛋白飲食予以補充

21、；平時可多選用牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆制品等營養(yǎng)價值高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以補充消耗，增強機體免疫功能。（2）冬季可適當(dāng)吃些羊肉、狗肉、牛肉等熱性肉類，以起到溫補效果，但癥屬陰虛內(nèi)熱、多痰多火者，應(yīng)慎食。還可選用具有健脾、補腎、益肺、理氣、止咳、祛痰功效的食物，如梨、橘子、大棗、百合、蓮子、白木耳、核桃、蜂蜜及豬、羊、牛肺等，這些食物既能強身又有助于癥狀的緩解。禁煙戒酒，少食辛辣等刺激性的食物以及蝦、蟹等。4、加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫能力。做增強肺功能的呼吸操，如屏氣和縮唇呼氣等，都有利于增強全身抵抗力。還可堅持用冷水洗臉，沖洗鼻腔，以鍛煉耐寒能力。 5、防治感染1）室內(nèi)醋210ml/加水1

22、2倍。2）接種疫苗（九）預(yù)后：無并發(fā)癥者好，發(fā)展成阻塞性肺氣腫，肺心病者不良。二、阻塞性肺氣腫定義：是指終未細(xì)支氣管遠端的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。定（ （一）病因與發(fā)病機制：一般認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用所致。引起慢支的多種因素如吸煙、感染、大氣污染、有害氣體和職業(yè)性粉塵的長期吸入、過敏等均可導(dǎo)致阻塞性肺氣腫，而吸煙是主要因素。 （二）臨床表現(xiàn) 1、癥狀:進行性加重的呼吸困難。 2、體征:桶狀胸、縮唇吹氣。 3、臨床分型（1）氣腫型（呼吸困難明顯） （2）支氣管炎型（咳嗽重） （3）混合型 4、并發(fā)癥：有自發(fā)性氣胸、肺部急性感染 慢性肺源性心臟病等 （三）實驗

23、室及其他檢查1、X線檢查2、呼吸功能檢查3、動脈血氣分析4、心電圖檢查5、血常規(guī)（四）診斷要點根據(jù)慢支病史、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、 胸部X線檢查、呼吸功能檢查，可明確診斷（五）治療要點1、對癥治療 止咳、祛痰、平喘2、控制感染3、家庭氧療4、呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療5、手術(shù)治療 （六）主要護理診斷 1、氣體交換受損：與肺氣腫繼發(fā)感染有關(guān)。 2、低效性呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。 3、活動無耐力 ：與低氧血癥、營養(yǎng)不良有關(guān)。 4、焦慮：與呼吸困難、家庭支持不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。 （七）主要護理措施1、觀察病情咳嗽咳痰情況；呼吸困難情況2、活動與休息急性-臥床緩解-活動 3、飲食（1）

24、評估營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良可加重肌力受 損，抵抗力下降，易繼發(fā)感染。（2）飲食指導(dǎo)：保證每日足夠的熱量，蛋白質(zhì)，補充水分、纖維素。避免引起便秘和腹脹食物。（3）增進食欲： 口腔清潔避免餐前不良刺激舒適的進餐環(huán)境色、香、味俱全的飲食餐后避免平臥 4、呼吸肌功能鍛煉 5、家庭氧療 1015小時/天，12L/min目的，注意事項安全用氧 換導(dǎo)管 監(jiān)測氧流量防止感染6、藥物治療的護理7、心理護理 （八）健康教育 1、指導(dǎo)病人和家屬了解，適應(yīng)慢性病， 熟悉相關(guān)知識，堅持康復(fù)治療。 2、避免誘發(fā)因素，刺激性氣味。 3、家庭氧療 4、營養(yǎng)支持 5、體育鍛煉和呼吸肌鍛煉 6、預(yù)防感冒與慢支急性發(fā)作（九）預(yù)后：肺氣

25、腫一旦形成，肺組織破壞是不可逆的 積極防治，延緩病情發(fā)展 三、慢性肺源性心臟病定義：是由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性 病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常, 肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高所 致右心擴張、肥大、或伴有右心衰竭 的心臟病。 （一）病因 1、支氣管、肺疾病(COPD) 2、胸廓運動障礙性疾病 3、其他(肺血管疾?。?（二）臨床表現(xiàn) 1、肺、心功能代償期：慢阻肺。 2、肺、心功能失代償期：呼吸衰竭伴心衰 3、并發(fā)癥：肺腦、休克、心律失常、消化 道出血。 （三）實驗室及其他檢查1、血液檢查2、 X線檢查3、動脈血氣分析4、心電圖檢查5、心電向量檢查6、超聲心動圖檢查（四）診斷要點根據(jù)病人有慢

26、支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，有肺動脈高壓、右心室肥大或伴右心功能不全的表現(xiàn)，有心電圖、X線等實驗室檢查特征，可診斷肺心?。ㄎ澹┲委熞c1、急性加重期：積極控制感染，改善心肺功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2、緩解期：防治原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，避免或減少急性發(fā)作，提高機體免疫功能，延緩病情的發(fā)展?；颊唔n某，女，48歲。咳嗽，咯痰，氣短，稍有心煩，夜間不能仰臥，每次在感冒后加重，冬季亦甚，近2個月來，不能躺臥，下肢浮腫。 診查：心率118/min，偶有早搏，心電圖示肺型P波，發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張，眼瞼浮腫。肝大，于右鎖骨中線肋下3橫指，肝頸反流征（+），腹水征（+），尿少，尿蛋白（+）。結(jié)

27、膜充血，抬肩喘息，言微難復(fù)，痰多不爽，食欲很差，夜間氣短更甚，需要吸氧。舌絳澀，苔厚膩，脈浮虛而促。 （六）主要護理診斷 1、氣體交換受損：與通氣與換氣功能障礙引起低氧有關(guān)。 2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰 液過多而粘稠有關(guān)。 3、活動無耐力：與缺氧、心肺功能減退、疲乏有關(guān)。4、體液過多：與心臟負(fù)荷增加，心肌收縮力下降，心輸出量減少有關(guān)。5、睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難，不能平臥， 環(huán)境刺激有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂心律失常、休克、消化道出血。7、有皮膚完整性受損的危險：與水腫，長期臥床有關(guān)。 （七）主要護理措施 4、體液過多：與心臟負(fù)荷增加，心肌收縮 力下降，心輸出量減少有

28、關(guān)。 （1）皮膚護理： 防止壓瘡，衣服寬大，柔軟墊氣圈，抬高下肢，定時更換體位。 （2）營養(yǎng)療法：限制鈉鹽攝入，予高纖維素易消化清淡飲食，防止便秘腹脹。避免含糖高的飲食。少食多餐，進餐前后漱口，必要時靜脈補液。 （3）用藥護理 重癥病人避免用鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥，催眠藥。 利尿劑減輕右心負(fù)荷消除浮腫，過度引起血液濃縮，痰液粘稠，白天用利尿劑避免影響睡眠。 缺氧對洋地黃藥耐受性差，用前糾正缺氧。 應(yīng)用血管擴張劑，注意觀察心率增快 使用廣譜抗菌藥時，觀察真菌感染 控制輸液量和輸液速度。 5、眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難，不能平臥， 環(huán)境刺激有關(guān)。 （1）睡眠障礙的評估。 （2）心理護理 （3）改善睡眠 保持安

29、靜，舒適的環(huán)境，避免刺激。 睡前不要運動，溫水洗腳，背部按摩等方法 睡前排尿 限制午后飲含咖啡、飲料，不飲酒。 生活有規(guī)律，調(diào)整白天睡眠時間和次數(shù) （4）必要時遵醫(yī)囑用藥物，以助休息。 6、潛在并發(fā)癥：肺性腦病 （1）病情觀察：精神錯亂、表情淡漠、嗜睡昏迷（肺腦） （2）休息和安全保護：絕對臥床休息，呼吸困難取半臥位，肺腦先兆加以安全保護 （3）合理用氧持續(xù)低流量，低濃度給氧。 （4）用藥護理，呼吸興奮劑。 （八）健康教育 1、了解疾病發(fā)生，發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性。 2、去除病因和誘因。 3、避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防感冒 4、增加抵抗力。 5、以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施進行“冬病夏治”，原則

30、活血化瘀，扶正固本 （九）預(yù)后：積極治療，延長生命。反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。 患者、男性、70歲，因慢性咳喘10年，下肢間斷水腫1年，咳大量黃痰，伴嗜睡1天入院。查體:T37 P140次/min。 R20次/min,血壓正常，輕度嗜睡，口唇發(fā)紺，兩肺有干濕性啰音，P2A2心律齊，未聞雜音，腹部(-),下肢及腰骶部無水腫，膝反射正常，巴氏征（-）。血白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞0、85，PaO26、7kPa(60mmHg),胸片未見炎性陰影。 問題：1、患者入院時的醫(yī)療診斷及并發(fā)癥是什么? 2、找出入院時2個最主要的護理診斷。 3、敘述氧療時的護理措施及其依據(jù)。第四節(jié)呼吸衰竭定義：是指各種原因引起的肺

31、通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 一、病因與發(fā)病機制 1、病因：引起呼衰的病因較多，但以支氣管肺組織疾病所引起者常見，如慢性阻塞性肺疾病、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。胸廓和神經(jīng)肌肉病變亦可導(dǎo)致呼衰，如胸部手術(shù)、外傷、胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、重癥肌無力等。 2、發(fā)病機制（1）缺氧氣和二氧化碳潴留的發(fā)生機制 肺泡通氣不足 通氣/血流比例失調(diào) 肺動靜脈樣分流 彌散障礙 氧耗量增加 （2）缺氧氣和二氧化碳潴留對機體的影響 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對心臟、循環(huán)的影響 對呼吸的影響 對肝、腎和造血系

32、統(tǒng)的影響 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 二、臨床表現(xiàn) 1、呼吸困難 2、發(fā)紺 3、精神、神經(jīng)癥狀 4、血液循環(huán)系統(tǒng) 5、其他三、實驗室及其他檢查1、動脈血氣分析2、實驗室檢查 尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯四診斷要點有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因;有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn);在海平面大氣壓下,靜息狀態(tài)呼吸空氣時,PaO250mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時,呼衰診斷即可成立.五治療要點1.保持呼吸道通暢2.氧療3.增加通氣量、減少潴留4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂5.抗感染治療6.合并癥的防治7.營養(yǎng)支持 六、 常用護理診斷、措施及依據(jù) 1、低效性

33、呼吸型態(tài)：與肺的順應(yīng)性降低，呼吸肌疲勞，氣道阻力增加。不能維持自主呼吸，氣道分泌物過多有關(guān)。 2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，呼吸肌疲勞無效咳嗽無力有關(guān)1、低效性呼吸型態(tài)：與肺的順應(yīng)性 降低，呼吸肌疲勞，氣道阻力增 加。不能維持自主呼吸，氣道分泌物過多有關(guān)。 （1）病情觀察：評估病人的呼吸頻率，節(jié)律和深度，呼吸困難的程度缺氧、二氧化碳潴留的癥狀，體征。（2）氧療的護理：觀察療效，呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢有效保持吸入氧氣的濕化。 （3）促進和指導(dǎo)病人進行有效的呼 吸。 （4）休息與活動。 （5）心理護理，病人喪失信心。教會 自我放松方法。 （6）用藥護理。 （7）配合

34、搶救。 七、 其他護理診斷 1、自理能力 缺陷：與長期患病，反復(fù)急性發(fā)作致身體衰弱有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與攝入不足，呼吸道感染導(dǎo)致能量消耗增多有關(guān)。 3、語言溝通障礙：與氣管插管，報導(dǎo)管切開，腦組織缺氧和二氧化碳潴留致語言表達障礙，意識障礙有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：肺性腦病，消化道出血，心力衰退竭、休克。 1、講解發(fā)病機制、發(fā)展轉(zhuǎn)歸。 2、鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉 3、遵醫(yī)囑正確用藥。 4、指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計劃，教會病人減少氧耗量的活動與休息方法。 5、增強體質(zhì)避免各種引起呼吸衰竭的誘因 6、若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。 八、保健指導(dǎo)九、

35、預(yù)后急性呼吸衰竭處理及時、恰當(dāng)，病人可完全康復(fù)。慢性呼吸衰竭病人度過危重期后，重要的是控制誘因，延緩肺功惡化，提高生活質(zhì)量。第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常 見癥狀體征的護理 常見癥狀：一、心源性呼吸困難二、心源性水腫三、心源性暈厥四、胸痛五、心悸 一、心源性呼吸困難 定義：休息，較輕的體力活動中自我感 覺到的呼吸異常。常見（左心衰 右心衰、心肌病等）。 表現(xiàn)形式：勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 1、護理評估（1）病史：表現(xiàn)形式、程度、伴隨癥狀（2）身體評估：四大生命體征（3）實驗室檢查及其他檢查：血氣、 x線2、常用護理診斷（1）氣體交換受損 與肺淤血、

36、 肺水腫或伴肺部感染有關(guān)。 （2）活動無耐力 與氧的供需 失調(diào)有關(guān)。 （3）焦慮 與呼吸困難影響病 人的日常生活及睡眠、病 情呈加重趨勢有關(guān)。（3）焦 3.目標(biāo)(1).病人呼吸困難明顯改善或消失。(2). 活動耐力逐漸增加，活動時無明顯不適。(3). 情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。 4.護理措施及依據(jù)（1）氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫或伴 肺部感染有關(guān)。 休息與體位 給氧 遵醫(yī)囑用藥 密切觀察病情變化 （2）活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 評估病人活動耐力。 制定活動目標(biāo)和計劃。 監(jiān)測活動過程中反應(yīng)：最大活動量指征 協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理。 出院指導(dǎo)。 （3）焦慮 與呼吸困難影響病人的日

37、常生活 及睡眠、病情呈加重趨勢有關(guān)。 提供良好的休息環(huán)境。 心理支持。 指導(dǎo)病人運用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對技巧。 家庭社會支持。5.評價(1).經(jīng)適當(dāng)休息，供氧和藥物治療，病人 呼吸困難和發(fā)紺減輕或消失。(2). 能根據(jù)自身的耐受能力，完成活 動計劃，活動耐力逐漸增加。(3). 能接受患病的事實，心情放松，積極 配合治療與護理。 二、心源性水腫 1、護理評估 （1）病史：飲水量、攝鹽量、尿量 水腫時間、程度、發(fā)展速度。 （2）身體評估：生命體征、體重、 皮膚完整性、有無胸、腹水。 （3）實驗室及其他檢查：低蛋白血 癥、電解質(zhì)紊亂。 2、常用護理診斷（1）體液過多 與右心衰竭引起體循環(huán)淤血等有關(guān)。 （2）有

38、皮膚完整性受損的危險 與水腫部位循環(huán)改變、強 迫體位或軀體活動受限有 關(guān)。3.目標(biāo)(1).病人水腫減輕或消失。(2).皮膚完整，不發(fā)生壓瘡。 4.護理措施及依據(jù)（1）體液過多 與右心衰竭引起體循環(huán)淤 血等有關(guān)。 休息與體位：臥床、下肢抬高。 飲食護理：低鹽、高蛋白、易消化。 病情監(jiān)測：體重、24h出入量。 用藥護理：利尿劑。 （2）有皮膚完整性受損的危險 與水腫部位循環(huán)改變、強迫體位或軀 體活動受限有關(guān)。 保護皮膚：衣服寬大柔軟、皮膚清潔。觀察皮膚情況：發(fā)紅、破潰。一旦發(fā)生壓瘡，積極按壓瘡進行護理。5.評價(1).病人水腫減輕或消失。 (2).皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡。 三、心源性暈厥 定義：是

39、由于心排血量突然驟減、 中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一 時性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為 突發(fā)的短暫意識喪失。 病因：心律失常、心梗、心肌病、心瓣 膜病。腦血流中斷2-4s（黑蒙） 5-10s（意識喪失)10s以上(抽搐) 1、護理評估（1) 病史：誘因、先兆、伴隨癥狀、發(fā)作體位、時間。（2) 身體評估：生命體征、意識（3）實驗室及其他檢查：心電圖 2、常用護理診斷 有受傷的危險：與暈厥發(fā)作有關(guān)。 3.目標(biāo) 病人能了解暈厥的原因，誘因及預(yù)防發(fā)作的方法暈厥發(fā)作減少或不再發(fā)作。暈厥發(fā)作時未受傷。 4.護理措施及依據(jù) （1）休息與活動：臥床休息，避免單獨外出 （2）避免誘因：劇烈活動、激動、快速改變 體位。 （3

40、）遵醫(yī)囑給予治療。 5.評價 暈厥發(fā)作減少或未再發(fā)作。暈厥發(fā)作時未受傷。 第二節(jié) 心力衰竭 定義：可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。 一、慢性心力衰竭（一）病因與發(fā)病機制 1、基本病因（1）原發(fā)性心肌損害（2）心臟負(fù)荷過重 前負(fù)荷過重 后負(fù)荷過重 2、誘因 （1）感染 （2）心律失常 （3）生理或心理壓力過大 （4）妊娠和分娩 （5）血容量增加工 （6）其他：如藥物使用不當(dāng)3、發(fā)病機制：慢性心力衰竭是一個逐漸發(fā)展的過程，當(dāng)心輸出量下降時，機體可通過多個途徑進行代償，包

41、括心率加快、心肌肥厚、心腔擴大、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)等，代償機制在一定限度內(nèi)增加或維持心輸出量，但一旦失代償，機體將出現(xiàn)心力衰竭的一系列表現(xiàn)。 （二）臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭 以肺循環(huán)淤血和 心排血量降低表現(xiàn)為主。 （2）右心衰竭 以體循環(huán)靜脈淤 血表現(xiàn)為主。 （三）實驗室及其他檢查 （1）X線檢查 （2）超聲心動圖 （3）心-肺吸氧運動試驗 （4）有創(chuàng)性血動力學(xué)檢查 （5）放射性核素檢查 （四）診斷要點慢性心力衰竭的診斷主動要依據(jù)：肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)；原有心臟病的體征；實驗室及其他檢查指標(biāo)。診斷應(yīng)包括基本心臟病的病因、病理解剖和病理生理診斷及心功能分級。（五）治療

42、要點病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心排血量抗腎素血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用 （六）護理評估 1、病史 （1）疾病的病因、誘因及表現(xiàn)。 （2）既往病史及相關(guān)檢查和目 前的用藥情況，病情是否 有加重趨勢。 （3）心理狀況及社會支持程度。 2、身體評估 （1）一般狀態(tài)：生命體征、意識 （2）心肺：心率、有無濕啰音。 （3）其他：頸靜脈征、肝臟大小 3、實驗室及其他檢查：x線、 心電圖 （七）、常用護理診斷1、氣體交換受損：與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2、體液過多：與右心衰竭致體 循環(huán)淤血，水鈉潴留，低蛋 白血癥有關(guān)。3、活動無耐力：與心排血量下降 有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標(biāo)1.

43、病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失，肺部羅音消失，血氣指標(biāo)維持在正常范圍。2.水腫、腹水減輕或消失。3. 能說出限制最大量活動的指征遵循活動計劃，主訴活動耐增加4. 能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒得以及時發(fā)現(xiàn)和控制1、氣體交換受損：與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。 護理措施及依據(jù) （1）休息與活動：半臥位或端 坐位，減少疲乏。（2）給氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié) 氧流量。（3）使用血管擴張劑的護理：硝酸酯制劑（硝酸甘油，消心痛）頭痛面紅，心動過速，血壓下降。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：體位性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽，間質(zhì)性肺炎等。保鉀類應(yīng)與排鉀的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。（4）減少機體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)。

44、 環(huán)境安靜，空氣流通。 增強信心，使病情穩(wěn)定。 富含維生素易消化飲食，少食多餐避 免過飽。 勿用力大便，必要用便緩瀉劑。 （5）呼吸狀況監(jiān)測 2、體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血，水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)。 護理措施及依據(jù) （1）水腫的評估：測體重、液體出入量。 （2）飲食護理： 1）限制水鈉攝入：鹽每日少于5g，限制 含鈉高的食品 。 2）補充營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、易消 化清淡飲食。 51)1) （3）使用利尿劑的護理：保鉀、排鉀 （4）輸液的護理:避免誘發(fā)急性肺 水腫。（5）皮膚護理：預(yù)防壓瘡。 3、活動無耐力：與心排血量下降有關(guān) 護理措施及依據(jù) （1）評估心功能狀態(tài)。（2）制定活動目標(biāo)

45、與計劃。（3）活動過程中監(jiān)測。 4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 護理措施及依據(jù)（1）用藥注意事項（2）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)（3）洋地黃中毒的處理 評價1.病人呼吸正常，無發(fā)紺表現(xiàn)，肺部無羅音，血氣指標(biāo)正常。2.能說出低鹽飲食的重要性和服用利尿劑的注意 事項，水腫，腹水消失。3.疲乏，氣急，虛弱感消失，活動時無不適感，活 動耐力增加。4.學(xué)會自測脈搏，未發(fā)生洋地黃中毒。 （八）、其他護理診斷 1、有皮膚完整性受損的危險：與 臥床時間長、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng) 不良有關(guān)。 2、焦慮：與慢性病程、病情反復(fù) 發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病的 預(yù)后有關(guān)。 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胃腸淤血、腹脹、長期食欲 下降有

46、關(guān)。 (九）保健指導(dǎo) 1、治療原發(fā)病，避免誘因：感染、過勞、 激動、鈉鹽攝入過多、輸液過快過多。 2、飲食清淡，易消化、富營養(yǎng)、少食、多 餐，防便秘，戒煙。 3、合理安排活動與休息，避免重體力勞動 適當(dāng)活動，散步、太極拳、氣功。 4、遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減或撤換。洋地黃中毒時及時就診，服血管擴張劑避免體位性低血壓。 5、家屬予支持，樹立信心，情緒穩(wěn)定。 6、定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。（十）預(yù)后 病因治療常規(guī)抗心衰 改善癥狀病因無法糾正心衰不可逆（擴張型心肌病）心臟移植。第三節(jié) 心律失常定義：指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。一、心律失常的分類沖動形成異常（）竇性心

47、律失常竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏（）異位心律期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。沖動傳導(dǎo)異常（）生理性干擾和房室分離（）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。（）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。二、心律失常的發(fā)病機制沖動形成異常（）自律性增高（）觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常折返是所有快速性心律失常最常見的發(fā)病機制。三、心律失常的診斷病史及體格檢查類型、誘因、發(fā)作頻率與起止方式；心臟的視、觸、叩、聽特殊檢查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗 四、常

48、用護理診斷1、活動無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥 猝死 一、 1、活動無耐力 與心律失常導(dǎo) 致心排血量減少有關(guān)。 （1）體位與休息 胸悶，心悸，頭暈時高枕臥位， 半臥位，避免左側(cè)臥位。 做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。 保證病人充分的休息與睡眠。（2）給氧：呼吸困難，發(fā)紺. (3）制定活動計劃： 評估病人活動受限的原因，活動方式 活動量。制定活動計劃。告訴限制最大活動量的指征。 無器質(zhì)性心臟病者鼓勵正常工作，避免過度勞累。 (4)用藥護理：常見抗心律失常藥物的 不良反應(yīng)。 奎尼?。盒呐K的毒性反應(yīng)、消化道反應(yīng) 利多卡因：心力衰竭，肝腎功能不全， 酸中毒 ，老年病人，半衰期延長

49、，減少 劑量否則出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)和 心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。普羅帕酮（心律平）：胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 普萘洛爾（心得安）：低血壓，心動過緩心力衰竭，加重哮喘慢性阻塞性肺部疾病糖尿病病人可能引起低血糖，乏力。 胺碘酮：肺纖維化，轉(zhuǎn)氨酶升高，光過敏，角膜色素沉著，甲狀腺功能亢進或減退，胃腸道反應(yīng)，心臟方面反應(yīng)如心動過緩。維拉帕米（異搏定）偶有肝毒性增加地高辛血濃度，有負(fù)性肌力作用與延緩房室傳導(dǎo)作用，可致低血壓。腺苷：胸部壓迫感，呼吸困難，面部潮紅，竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)時間短于1min。搏 2、潛在并發(fā)癥 猝死 （1） 合理休息。（2） 心電監(jiān)護。 1）觀察病情，及時報告醫(yī)生。 2

50、）監(jiān)護電極安放前清潔皮膚，電極避開胸 骨右緣及心前區(qū)，以免影響心電圖和緊 急電復(fù)律。 3）定期更換電極，有過敏反應(yīng)給抗過敏藥。 （3）做好搶救準(zhǔn)備：建立靜脈通道，備糾正心失常藥，除顫器，起搏器。（4）病情監(jiān)測與處理 意識，四大生命體征，猝死的表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，大動脈搏動消失呼吸停止。 五、 其他護理診斷 1、焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā) 作，療效欠佳有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥 心力衰竭。 3、有受傷危險 與心律失常 引起暈厥有關(guān)。 六 、保健指導(dǎo) 1、向病人及家屬講解心律失常的常見原因誘因及防治知識。2、囑病人注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠，保持情緒穩(wěn)定，樂觀戒 煙，避免刺激性食物如咖

51、啡，濃茶，避免飽餐。3、有暈厥史的病人避免從事駕駛，高空作業(yè)等有危險的工作，有頭昏黑曚時應(yīng)立即平臥，以免摔傷。 4、多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩病人避免排便時屏氣。5、按醫(yī)囑服抗心律失常藥，不可自 行減量，停藥，或擅自改用其他藥 物。教會病人觀察藥不良反應(yīng)，有 異常及時就診。6、教給病人自測脈搏的方法，對反復(fù) 發(fā)生嚴(yán)重心律失常者，教會家屬心 肺復(fù)蘇術(shù)。七、預(yù)后取決于心律失常的類型及并發(fā)其他器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度。第四節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義：冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心

52、臟病。病 因1、血脂異常2、高血壓3、吸煙4、糖尿病5、肥胖6、缺少活動7、家族史 臨床分型： 冠心病可分為五種臨床類型隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。上述五種類型中以心絞痛和心肌梗死最為常見。一、心絞痛（一）定義：由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。（二）、病因和發(fā)病機制： 引起心絞痛的最主要原因是冠狀動脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄，使得冠脈在心肌需氧量增加的情況下，無法相應(yīng)增加對心肌的供血而致供血不足，出現(xiàn)心絞痛。此外，冠脈的痙攣是引起休息狀態(tài)下心絞痛的主要原因。（三）、臨床表現(xiàn)： 疼痛是典型表現(xiàn)

53、，理解心絞痛的疼痛特點應(yīng)從疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式等方面入手。1、誘發(fā)因素：體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙等，疼痛常發(fā)生于勞動或激動時。2、部位：主要在胸骨后或心前區(qū)，并常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或至頸、咽、背部、上腹部。3、疼痛可表現(xiàn)為壓迫、發(fā)悶、緊縮性，或燒灼感，發(fā)作時病人不自覺地停止原來的活動。4、一般經(jīng)休息或含服硝酸甘油后15min內(nèi)緩解。（四）實驗室及其他檢查1、心電圖檢查2、放射性核素檢查3、冠狀動脈造影4、其他檢查（五）診斷要點有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷常不難。癥狀不典型者，結(jié)合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷實驗等檢查也多可建立診斷。診斷仍有困難，可考慮

54、行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。 （六）治療要點 1、發(fā)作時的治療（1）休息（2）藥物治療 1）硝酸甘油片 2）硝酸異山梨脂2、緩解期的治療（1）一般治療（2）藥物治療 1）硝酸酯制劑 2）受體阻滯劑 3）鈣通道阻滯劑 （3）冠狀動脈介入治療（4）外科治療（七)常用護理診斷、措施、及依據(jù)1、疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（ 兵 1、疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。 （1） 活動與休息，發(fā)作時停止活動臥床休 息，體位舒適解開衣領(lǐng)。 （2） 心理護理，解除不安情緒，減少心肌 耗氧。 （3）給氧。 （4） 疼痛的觀察：部位、性質(zhì)、程度、時 間、BP、P。（5）用藥護理，

55、舌下含服硝酸甘油 或硝酸異山梨酯，3 5min不緩 解再服。 靜滴硝酸甘油的注意事項。 1）調(diào)節(jié)滴速，緩慢靜點。 2）可出現(xiàn)面部潮紅，頭部脹痛， 頭昏，心動過速，心悸。 3）第一次用藥宜平臥片刻。 4）青光眼，低血壓時忌用。（6）減少或避免誘因：勞累、激動、 寒風(fēng)、飽食，保持大便通暢， 禁煙酒。 2、活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 （1）評估活動受限的程度，評估發(fā)作過程， 找出誘發(fā)疼痛的活動類型，活動量。（2）制定活動原則： 1）進行適當(dāng)勞動鍛煉，以不致疼痛為度， 有利側(cè)支循環(huán)健立，提高活動耐力。 2）除穩(wěn)定型以外應(yīng)臥床休息一段時間。 3）避免誘因：勞動，屏氣用力，精神緊張（3）活動中不

56、良反應(yīng)的觀察與處理：呼吸困難，胸痛，P停止活動，服硝酸甘 油，及吸氧。（八）其他護理診斷 1、知識缺乏，缺乏控制誘發(fā)因素 及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識。 2、潛在并發(fā)癥，心肌梗死。（九）保健指導(dǎo) 1、飲食：低熱量，低脂,低膽固醇，低鹽，高纖維素飲食，通便，戒煙酒，控制體重。 2、指導(dǎo)病人避免心絞痛誘因及發(fā)作時應(yīng)采 取的方法。 3、遵醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用。（1）受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用過度 抑制心臟- 心動過緩。（2）硝酸甘油常備，見光易分解棕色瓶， 6個月要換1次。 4、定期心電圖，血糖，血脂檢查，治療高 血壓，糖尿病 、高脂血癥。 5、洗澡不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫不 過熱，過冷，時間不宜

57、過長。 6、疼痛頻繁，程度加重，服硝甘油不緩解 冷汗警惕心梗發(fā)生。（十）預(yù)后：有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU。二、心肌梗死（一）、定義：指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。（二）、病因和發(fā)病機制 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化造成官腔嚴(yán)重狹窄，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)粥樣斑塊破潰、出血、血栓形成、嚴(yán)重心律失常等使血供進一步減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，即可發(fā)生心肌梗死。（三）、臨床表現(xiàn) 1、先兆表現(xiàn)：既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛，或原有的心絞痛加重，表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯等。 2、主要癥狀： 1)

58、 疼痛:無誘因,疼痛劇烈,持續(xù)時間長 2）全身癥狀:發(fā)熱 3）胃腸道癥狀 4）心律失常 5）休克 6) 心力衰竭（四）、實驗室及其他檢查1、心電圖 （1）特征性改變 （2）動態(tài)性演變2、超聲心動圖3、心室晚電位檢查4、放射性核素檢查5、實驗室檢查 （1）血液檢查 （2）血清心肌酶 （3）心肌肌鈣蛋白或T的出現(xiàn)和增高被認(rèn)為是反映急性心肌梗死更具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。（五）診斷要點 診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及血清心肌酶檢查。上述三項中具備二項即可確診。但臨床表現(xiàn)可不典型，故凡年齡在40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶伴惡心、嘔吐、出汗、心力衰竭、心律失常、休克等，或原有高血壓突然顯

59、著下降者，應(yīng)考慮有急性心肌梗死的可能。（六）治療要點1、一般治療 （1）休息 （2）吸氧 （3）監(jiān)測2、解除疼痛3、再灌注心肌 （1）溶栓療法 （2）急診經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）4、消除心律失常5、控制休克6、治療心力衰竭7、其他治療（1）抗凝療法 （2）受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 （3）極化液療法 （七）、護理評估1、病史：（1）評估冠心病的危險因素及表現(xiàn)，高脂血 癥，高血壓，糖尿病，吸煙，肥胖。疼 痛的劇烈程度持續(xù)時間。（2）性格與心理狀態(tài)：焦慮，恐懼。2、身體評估： 生命體征，心率，心律，心音變化有無奔 馬律 、心臟雜音，肺部濕羅音。3、實驗室及其他檢查： 心電，心肌酶，電解

60、質(zhì)，血糖，血脂。（八）、常用護理診斷1、疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2、活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3、有便秘的危險 與進食少，活動少， 不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 心律失常。5、潛在并發(fā)癥 心力衰竭。1、疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。護理措施及依據(jù)1)休息 臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視 減少心肌氧耗量。2）給氧3）心理護理，有人陪伴，介紹環(huán)境，工作有 條不紊，不要慌張。4)止痛治療的護理。可給嗎啡，哌替啶（度 冷丁）煩躁不安，肌注地西泮有無抑制 呼吸，脈搏加快。5）溶栓治療的護理：禁忌癥：腦血管病病史， 活動性出血，消化性潰瘍，近期大手術(shù)，外傷史。溶栓前