2022年大面積腦梗死外科治療指南推薦意見(全文)

1、年大面積腦梗死外科治療指南推薦意見（全文）缺血性腦卒中（即“腦梗死”）是最常見的腦卒中類型，約占所有腦卒中的，其中具有占位效應(yīng)的大面積腦梗死（）預(yù)后最差，即使經(jīng)過積極的內(nèi)科治療，其病死率仍可高達(dá)，約的生存患者遺留嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重威脅人民生命健康。近年來，隨著靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓的開展，患者惡性進(jìn)展的發(fā)生率及在院期間病死率有所下降，但仍有相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)惡性腦水腫，導(dǎo)致病情進(jìn)展。大量研究表明，早期去骨瓣減壓可有效降低患者病死率，改善功能預(yù)后。因此，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果，對(duì)不同年齡段、時(shí)間窗的幕上或幕下患者，針對(duì)性的制定外科治療策略，可有效提高患者生存率，改善預(yù)后。最新發(fā)布的大面積腦梗死外

2、科治療指南旨在提高我國(guó)醫(yī)師對(duì)外科治療的重視，規(guī)范手術(shù)的干預(yù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、手術(shù)方式及圍手術(shù)期管理，其主要推薦意見如下。一、相關(guān)的定義和診斷針對(duì)需要外科干預(yù)的腦梗死情況，推薦使用以下術(shù)語：根據(jù)影像學(xué)顯示梗死范圍定義，包括“大腦半球”（發(fā)病內(nèi)平掃顯示梗死區(qū)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，或發(fā)病后至內(nèi)平掃顯示梗死區(qū)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，或發(fā)病內(nèi)顯示梗死體積，或發(fā)病內(nèi)顯示梗死體積）和“小腦（”采用影像梗死直徑）。惡性腦水腫：后發(fā)生嚴(yán)重占位效應(yīng)的腦水腫（影像學(xué)顯示中線移位、四腦室受壓等），且導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化（神經(jīng)功能缺損加重、意識(shí)障礙加深、瞳孔反應(yīng)變差等），并可能因此進(jìn)展為腦疝甚至死亡的惡性狀態(tài)。出血轉(zhuǎn)化：急性腦梗死

3、后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，包括側(cè)支循環(huán)開放后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化和采取干預(yù)措施后血管再通出血；出血部位既可在梗死灶內(nèi)，也可在梗死灶遠(yuǎn)隔部位，均可造成局部壓力升高，腦組織灌注下降，危及生命。惡性大腦中動(dòng)脈梗死：發(fā)病內(nèi)顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死，伴進(jìn)行性意識(shí)惡化、單側(cè)瞳孔散大、顱內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致腦疝或死亡，是伴惡性腦水腫的一種特殊類型。此指南推薦意見主要適用于伴有惡性腦水腫或不可避免將出現(xiàn)惡性腦水腫，以及因出血轉(zhuǎn)化導(dǎo)致臨床加重的患者。臨床實(shí)踐中應(yīng)通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等多種指標(biāo)盡早識(shí)別可能出現(xiàn)惡性腦水腫的患者（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。預(yù)測(cè)模型可以幫助早期識(shí)別惡性腦水腫高風(fēng)險(xiǎn)

4、的患者，其中評(píng)分（表）及改良評(píng)分（表）對(duì)后惡性腦水腫的發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。表評(píng)分模型表改良評(píng)分模型對(duì)各年齡段及不同發(fā)病時(shí)間的推薦意見對(duì)于歲、發(fā)病以內(nèi)的患者，經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)和病情明顯進(jìn)展（包括進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化和影像學(xué)證據(jù)），推薦早期積極評(píng)估減壓手術(shù)指征（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于年齡歲、發(fā)病以內(nèi)的患者，經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)和病情明顯進(jìn)展者，也推薦積極評(píng)估減壓手術(shù)指征（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病超過、年齡歲的患者，若患者有早期腦疝表現(xiàn)，也推薦及時(shí)評(píng)估減壓手術(shù)指征（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)大腦半球的推薦意見對(duì)于腦疝早期及腦疝征象（意識(shí)障礙、

5、反應(yīng)、一側(cè)瞳孔散大等臨床表現(xiàn)，中線受壓向?qū)?cè)偏移、同側(cè)側(cè)腦室明顯受壓、腦溝腦池受壓消失）患者，推薦早期手術(shù)減壓（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于積極內(nèi)科治療后仍存在明顯的顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)（頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫）或出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化表現(xiàn)（評(píng)分下降分或新發(fā)瞳孔散大或光反射變化或新發(fā)局灶運(yùn)動(dòng)功能缺損）或影像學(xué)惡化（中線偏移、側(cè)腦室、腦溝腦池受壓加重）患者，推薦積極手術(shù)（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。針對(duì)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的患者，評(píng)分分或改良評(píng)分分為重要的手術(shù)預(yù)警指標(biāo)（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)小腦的推薦意見對(duì)于積極內(nèi)科治療后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)（包括枕頸部疼痛、意識(shí)障礙加重、呼吸節(jié)律或頻率改變）等或影像學(xué)（或）見小腦伴四腦

6、室或環(huán)池或腦干受壓或梗阻性腦積水患者，推薦積極手術(shù)治療（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)出血轉(zhuǎn)化的推薦意見圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)與家屬充分溝通，謹(jǐn)慎評(píng)估圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)糾正患者的凝血障礙，外科治療的指征及具體術(shù)式可參考腦出血指南（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。手術(shù)禁忌證：出現(xiàn)雙瞳散大固定、自主呼吸消失等腦死亡表現(xiàn)；不可糾正的凝血功能障礙。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療不應(yīng)作為后外科治療的禁忌證（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于有外科減壓手術(shù)指征的患者，應(yīng)考慮立即停用影響凝血功能的藥物，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估患者的凝血功能，并根據(jù)相關(guān)指南及共識(shí)糾正凝血功能的障礙、啟動(dòng)抗凝及纖溶相關(guān)藥物的逆轉(zhuǎn)（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。五、手術(shù)方式大

7、腦半球伴惡性腦水腫的手術(shù)治療對(duì)于大腦半球合并惡性腦水腫患者，推薦單側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓、硬膜擴(kuò)大成型術(shù)。骨瓣前后徑至少，并暴露顱中窩底部，嚴(yán)格保護(hù)顳淺動(dòng)脈（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于單純?nèi)ス前隃p壓后仍無法有效緩解顱內(nèi)高壓，腦組織高于骨窗，腦組織搏動(dòng)差者，行內(nèi)減壓術(shù)可能是一種有效降低病死率的方法（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)大腦半球合并出血轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，僅行去骨瓣減壓無法緩解者，同時(shí)行血腫清除術(shù)可能降低患者病死率（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。不推薦以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓為目的直接對(duì)未去骨瓣的患者進(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但有條件的中心應(yīng)提倡去骨瓣術(shù)后進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，有助于術(shù)后顱內(nèi)壓管理（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。小腦伴惡性

8、腦水腫的手術(shù)治療對(duì)于小腦合并惡性腦水腫患者，可行雙側(cè)枕下去骨瓣減壓、硬膜擴(kuò)大成型術(shù)。骨瓣需覆蓋梗死區(qū)，上達(dá)橫竇，下達(dá)枕骨大孔，切除寰椎后弓（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于去骨瓣減壓后小腦組織明顯膨出者，或仍有明顯腦脊液循環(huán)受阻者，行內(nèi)減壓術(shù)可能是一種降低病死率的方法（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于小腦梗死后急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致意識(shí)加深者，應(yīng)在側(cè)腦室鉆孔外引流同時(shí)或之后行去骨瓣減壓術(shù)（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。六、圍手術(shù)期管理顱內(nèi)壓管理患者術(shù)后需行更嚴(yán)格的顱內(nèi)壓管理，對(duì)于采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者不宜沿用作為顱內(nèi)壓管控標(biāo)準(zhǔn)，但具體閾值有待進(jìn)一步研究（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于未接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀與體征

9、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如腦水腫、術(shù)后出血、小便潴留等（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。對(duì)于有顱內(nèi)壓增高的患者，可考慮采用頭位抬高（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；降顱壓藥物首先選用甘露醇和高張鹽水，使用時(shí)密切監(jiān)測(cè)血漿滲透壓和血鈉變化（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；不推薦預(yù)防性過度通氣，輕微過度通氣可作為出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能惡化患者的短期搶救措施（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；應(yīng)謹(jǐn)慎使用低溫治療可作為顱內(nèi)壓增高患者的治療措施，使用時(shí)需密切注意其并發(fā)癥（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）?？寡“逯委熑ス前隃p壓術(shù)后排除出血，可考慮重啟單藥抗血小板治療，并應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)患者出血征象。（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。抗凝治療伴心房顫動(dòng)等高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在發(fā)病后周或以上啟用抗凝治療，期間可使用阿司匹林替代治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后阿司匹林的重啟時(shí)機(jī)可參照圍手術(shù)期抗血小板治療部分（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。七、術(shù)后并發(fā)癥管理患者去骨瓣減壓術(shù)后出血引起明顯的神經(jīng)功能惡化，影像學(xué)提示顱內(nèi)血腫所致顱內(nèi)高壓者，排除手術(shù)禁忌證后，可考慮行手術(shù)清除血腫（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。嚴(yán)格無菌操作，避免長(zhǎng)期放