社會保障理論：醫(yī)療保險 實例

1、醫(yī)療保險醫(yī)療保險的定義 醫(yī)療保險是指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種社會保險制度。特點：普遍性、復雜性、短期性、經(jīng)常性三大基本醫(yī)療保險制度建立時間1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2003年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系公務員醫(yī)療補助商業(yè)健康保險企業(yè)補充醫(yī)療保險特殊人群醫(yī)療保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助補充保障 保障主體 托底保障 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（1）參保人員城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員。（2）籌資機制用人單位（或雇主）繳費水平

2、按照當?shù)毓べY總額的6%左右，個人繳費從本人工資的2%起步。1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標準以上，最高支付限額以下的費用）收繳統(tǒng)籌基金與個人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用（起伏標準以下的費用及一定比例起付標準以上，最高限額以下的費用）個人賬戶用人單位個人支付社會醫(yī)療保險基金的籌集與支付 “統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制 基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人賬戶單位繳費個人繳費2%6%（3）社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合個人賬戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院治療費用。（4）保險待遇起付標準：原則

3、上為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右；最高限額：當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。（5）統(tǒng)籌層次 原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以以縣（市）為統(tǒng)籌單位。（6）醫(yī)療機構改革 提高醫(yī)療服務的質量和水平。住院基本醫(yī)療費用個人-10%重大疾病醫(yī)療補助金支付90-%基本醫(yī)療保險住院待遇示意圖個人自付比例：在職人員1020；退休人員714。起付標準費用共付費用自費費用大病費用基本醫(yī)保基金封頂線重大疾病補助金封頂線統(tǒng)籌金起付線個人自費一級醫(yī)院：500元二級醫(yī)院：1000元三級醫(yī)院：2000元退休人員按以上比例的70%計算基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一級醫(yī)院：90；二級醫(yī)院：85%；三級醫(yī)院：80%。退休人員分

4、別為：93%、89.5、86%。以廣州市為例（2006.12）清華學子張春鳴之死引發(fā)的思考 核心提示2004年11月21日，清華大學學生張春鳴在昏迷中離開人世，年僅21歲。從去年12月至今年3月，他因腹瀉至少4次到校醫(yī)院看病，校醫(yī)院診斷為腸炎并不同意其轉院診療，他自費到北醫(yī)三院確診為腸癌晚期。 張春鳴弓著身子坐著，在昏迷中離開了這個世界。11月21日下午5點15分，腸癌奪去了這位清華大學2001級土木系21歲青年的生命。兩天后的早晨，氣溫驟降，約30名土木系學生來到校醫(yī)院旁的殯儀館，向張春鳴告別，前來參加追悼會的還有校醫(yī)院的院長，幾名醫(yī)生和護士等。從“腸炎”到腸癌張春鳴的病是從去年12月開始的

5、。曾陪他看病的同寑室同學回憶說，張春鳴當時因腹瀉到校醫(yī)院看病，診斷是胃病。今年2月開學后，張春鳴又開始連續(xù)腹瀉、脹痛，有時在半夜去校醫(yī)院看急診，當時的診斷結果成了腸炎。張春鳴在清華校醫(yī)院的門診手冊記錄了今年2月27日的一次診治情況：“慢性腹瀉1月，大便3-4次/日，稀水樣便。伴有脹痛?！?月1日，張春鳴又去校醫(yī)院就診。當日門診手冊上只有兩句記錄：做腸鏡；查肝功。 陪張春鳴看病的同學回憶，當時醫(yī)生提出做腸鏡，但是校醫(yī)院沒有洗腸液，醫(yī)生建議他們去學校的定點醫(yī)院北醫(yī)三院買洗腸液。張春鳴提出，與其買洗腸液不如直接轉三院做腸鏡，但未得到醫(yī)生的同意，腸鏡這一項最終沒做。按同學的回憶，3月14日，張春鳴再也

6、無法忍受病痛，自費花500多元到北醫(yī)三院就診，最后的診斷結果為直腸癌晚期?！拔铱吹皆\斷結果就嚇傻了?！鼻迦A大學土木學院負責學生事務的向老師說，校醫(yī)院的大夫當時也驚呆了，趕忙將張春鳴轉到北醫(yī)三院做手術。4月13日，張春鳴做了第一次手術。 張春鳴的手術醫(yī)生、北醫(yī)三院普外科姚宏偉醫(yī)生告訴記者：病人轉院過來時，已經(jīng)晚了，打開（腹腔）之后發(fā)現(xiàn)里面已經(jīng)完全擴散了。從腫瘤的一般病程上來講，已經(jīng)是很晚期了。據(jù)醫(yī)學資料顯示：腸癌如果發(fā)現(xiàn)得早，手術后還是有存活希望的。學校方面對此做出解釋張春鳴的輔導員紀老師稱：整件事情最根本的原因是，現(xiàn)在的醫(yī)學水平無法治療晚期的癌癥，也難以在初期準確地查出病情。清華大學的向老師對

7、此也反復強調：校醫(yī)院的大夫絕對不存在惡意，一方面可能癌癥的診斷存在難度，另一方面，當時看著春鳴年紀輕輕的，還挺精神，誰也想不到竟然會是癌癥。清華大學校醫(yī)院有關負責人曾在學校內部對張春鳴事件做出回應，主要意思是：診斷需要一個過程，任何醫(yī)院任何醫(yī)生都不可能在最開始就一下子確定到底病人得的是什么病。對張春鳴的診斷是有難度的，因為腸癌也分種類，有的腸癌診斷很困難，也很危險。 今年3月1日，無法在校醫(yī)院做腸鏡的張春鳴提出要轉北醫(yī)三院，未獲得醫(yī)生同意。另外，在熊定中狀告校醫(yī)院的法律文書中也提到，當時他也提出要去北醫(yī)三院確診，但醫(yī)生的回答是“不需要”。清華大學校醫(yī)院的轉院制度規(guī)定：“轉院一律先辦理轉診手續(xù)；

8、本院無條件治療、檢查而必須轉院的，由負責治療的醫(yī)師提出轉院建議，經(jīng)科主任或指定的副主任醫(yī)師會診后，方能轉往合同醫(yī)院（北醫(yī)三院）；轉非合同醫(yī)院需先由校醫(yī)院轉診至合同醫(yī)院（北醫(yī)三院），由其開具轉診證明后，再經(jīng)校醫(yī)院相關科室醫(yī)生開轉院申請單，報主管院長審批。這樣如果沒有校醫(yī)院的轉院單，去其他醫(yī)院檢查，學生要自己承擔費用。”張春鳴的同學認為，校醫(yī)院控制轉院背后會有費用因素的考慮，“轉院后大醫(yī)院的診斷費用肯定要比在校醫(yī)院高，學校醫(yī)保出的錢就多。” 張春鳴的父母離開北京回江蘇啟東老家，臨行前，他們留給校醫(yī)院一句話：“都是一個孩子，送他上了清華太不容易，以后請不要耽誤其他孩子的病。”他們并沒有找校醫(yī)院理論，

9、“孩子就沒了，再要個說法又有什么用呢？”他們還告訴記者：“我們在報紙上看到今年6月，清華大學法學院有學生狀告校醫(yī)院的事情，但是我們并不想那么做?！?張春鳴父母所說的學生狀告校醫(yī)院一事發(fā)生在今年6月9日，清華大學法學院2000級本科生熊定中起訴校醫(yī)院，稱醫(yī)院將慢性闌尾炎誤診為急性闌尾炎并進行開刀手術，發(fā)現(xiàn)后又轉到北醫(yī)三院進行第2次手術，他為此要求校醫(yī)院道歉并賠償1萬元。熊定中向媒體解釋自己狀告母校醫(yī)院的初衷是：“愛之越深，責之越切?！?009年4月29日晚，泉州華僑大學某大一女生，突然頭暈，被舍友們緊急送往學校醫(yī)務室。校醫(yī)讓其回宿舍休息，沒有開任何藥方及說明病因，結果延誤病情導致死亡；悲劇還在重

10、演2010年7月6日，南京師范大學一男生觸電倒地后，校醫(yī)搶救不及時，導致該生死亡。校醫(yī)面對傷者比普通學生更手足無措2011年6月18日，北京大學2008級碩士研究生姜旸在醫(yī)院去世，一周后，其父母在北大校園內散發(fā)傳單，聲稱其子的死亡和北大校醫(yī)院誤診有關。北大隨后發(fā)表聲明稱校方無責。這一并非孤例的事件將圍繞高校校醫(yī)院的矛盾爭議再度推到臺前。公費醫(yī)療之惑 對于校醫(yī)院所存在的診斷和轉院方面的問題，衛(wèi)生法學專家、北京大學法學院教授、北大司法鑒定中心主任孫東東說，由于公費醫(yī)療費用等原因，目前在高校醫(yī)院中，醫(yī)療水平不高，開便宜藥、限制轉院、控制費用等問題，早已經(jīng)不是個別現(xiàn)象，當然也不是清華大學校醫(yī)院一家的問

11、題。北京市勞動和社會保障局有關人員解釋說，北京市大學生所享受的公費醫(yī)療由兩部分組成：政府承擔80%，是直接劃撥給學校的，剩下的20%，由學校和學生負擔，學校視自身經(jīng)濟情況決定全額報銷或部分報銷。另外國家在編人員包括高校正規(guī)在校生在內，每月有7.5元的醫(yī)療費報銷額，一般情況下，這是不太夠的，至于是否有其他補貼，各學?？梢愿鶕?jù)自身狀況制定相應的管理辦法。清華大學的向老師證實，清華在校生享受的公費醫(yī)療標準是，除了國家規(guī)定的個別自費藥物或治療項目外，學生看病基本是100報銷的。什么是大學生醫(yī)療保險？2008年11月7日，人力資源和社會保障部、教育部、衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合召開電視電話會議，對貫徹落實國務院

12、辦公廳日前下發(fā)的關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見做出了部署。根據(jù)指導意見，大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府補助標準，按照當?shù)刂行W生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相應標準執(zhí)行。 大學生醫(yī)保參保對象 市區(qū)大中專院校（含技校）在冊的本?？茖W生、研究生。其中已參加溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的學生，不再參加大學生基本醫(yī)療保險。 持最低生活保障金領取證、困難家庭救助證、溫州市殘疾人特困證家庭中的學生，持中華人民共和國殘疾人證的學生以及孤兒，個人不繳費，其基本醫(yī)療保險費由財政全額補助。哪些學生可免繳基本醫(yī)療保險費 有效期內困難證的帶原件和復印件二級及以上殘疾證帶原件和復

13、印件大學生醫(yī)?；I資標準 溫醫(yī)：每人每年170元元，其中財政補助120元，個人繳納50元。 溫大：繳費標準為每人每學年130元，其中財政補助70元，個人繳納60元。浙大：大繳費標準為每人每年120元，其中學生個人繳納30元，財政補貼90元； 大學生醫(yī)保投保時間 大學生的參（續(xù)）保繳費時間為每年的9月1日至10月15日，由高校統(tǒng)一辦理參（續(xù)）保登記和保費代繳手續(xù)。 參保繳費流程：1、首次參保的學校工作人員到市社保經(jīng)辦機構領取并填寫溫州市區(qū)大學生醫(yī)療保險學校申報表。經(jīng)社保經(jīng)辦機構審核確認后，錄入學校的基本信息。2、首次參保的學生到學校領取并填寫溫州市區(qū)大學生醫(yī)療保險申請表（附身份證復印件），經(jīng)學校確

14、認后，錄入?yún)⒈Ｈ藛T的基本信息；選擇續(xù)保的學生，可由學校統(tǒng)一提供名單，無須填寫申報表。3、社保經(jīng)辦機構對學校上報的參保人員資料進行復核，確認后開具溫州市區(qū)大學生醫(yī)療保險繳費核定單和浙江省政府非稅收入一般繳款書（下稱一般繳款書）。4、學校持社保經(jīng)辦機構開具的一般繳款書到指定的代收銀行將醫(yī)療保險費劃轉至溫州市預算外資金財政專戶，并憑代收銀行加蓋收訖章后的一般繳款書回單，到社保經(jīng)辦機構領取相應金額的專用定額收據(jù)和社會保障卡。大學生醫(yī)療保險的醫(yī)療待遇1、特殊門診醫(yī)療待遇患有如下六類特殊病種的門診醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇標準視同住院。包括：（1）各類惡性腫瘤的治療；（2）器官移植后的抗排異治

15、療；（3）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；（5）再生障礙性貧血的治療；（6）血友病的治療。2、住院醫(yī)療基本待遇住院醫(yī)療費，發(fā)生數(shù)18萬元以上基金不支付起付標準以下醫(yī)保年度內符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費累計在起付標準（含）以下部分，由參保學生個人自負；在起付標準以上至最高限額18萬元（含）以下部分，由醫(yī)療保險基金支付80%，參保學生個人自負20%；超過最高限額的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不再支付。 起付線以下部分由個人自負，起付線額度：三級醫(yī)院700元 ；二級醫(yī)院400元 ；一級醫(yī)院300元；3、意外傷害待遇 發(fā)生無賠付責任的意外傷害，其符合醫(yī)療保險規(guī)定支付

16、范圍的門診醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金支付80%，個人自負20%。醫(yī)保年度內最高限額為5000元。 4、死亡待遇 在參保期內，因疾病或者意外傷害死亡的，醫(yī)療保險基金一次性給予1萬元補助。 5、不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍 （1）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄及國家、省、市有關用藥、醫(yī)療服務項目等規(guī)定以外的醫(yī)療費用；（2）未經(jīng)溫州市醫(yī)療保險管理中心批準到非定點醫(yī)療機構或者到外地就醫(yī)的醫(yī)療費用；（3）在國外或者境外期間的醫(yī)療費用；（4）因醫(yī)療事故及其他賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；（6）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。 1.社會保障卡正常刷

17、卡報銷2.社會保障卡異常，啟動窗口零星報銷 （1）填寫溫州市區(qū)醫(yī)療保險費用報銷情況說明（未刷卡原因），該表中須說明因何種原因未正常刷卡，參保人真實性承諾簽字，校醫(yī)務室蓋章。）報銷流程1、首先辦理轉診轉院的手續(xù)（1）正常轉診（2）特殊轉診溫州市區(qū)定點醫(yī)療機構以外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷正常轉診：參保學生須轉診轉院治療的，持溫州市醫(yī)療保險定點醫(yī)院（三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院）主診醫(yī)師填寫并經(jīng)科主任簽名，醫(yī)院蓋章的溫州市基本醫(yī)療保險轉診介紹信到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審批手續(xù)。就醫(yī)結束后帶報銷需要的材料，可到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構直接報銷。（2）特殊轉診：A、在溫州已發(fā)現(xiàn)病情，考慮到大學生回家看病的特殊需求，需

18、轉診到戶籍地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，憑溫州醫(yī)保定點醫(yī)療機構（包括學校醫(yī)務室）開具的溫州市基本醫(yī)療保險轉診介紹信、戶口本復印件和社會保障卡到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審批手續(xù)。就醫(yī)結束后帶報銷需要的材料，可到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構直接報銷。B、在溫州已發(fā)現(xiàn)病情，要求回家看病，但又沒有到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審批手續(xù)的。就醫(yī)結束后，需要帶學校醫(yī)務室出具的溫州市基本醫(yī)療保險轉診介紹信出院小結（門診的是門診病歷）、輔導員簽字證明并且校醫(yī)務室保健科蓋章、戶口本復印件和社會保障卡到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構補辦審批手續(xù)，每雙月末審批一次。審批合格后方可帶報銷需要的材料來報銷。C、在寒暑假、實習期間等發(fā)生的疾病。在當?shù)鼐歪t(yī)

19、結束后來溫州報銷時，須帶當?shù)蒯t(yī)院的出院小結（門診的是門診病歷）、輔導員簽字證明并且校醫(yī)務室保健科蓋章、戶口本復印件或實習證明、社會保障卡到溫州市醫(yī)保經(jīng)辦機構補辦審批手續(xù)，每雙月末審批一次。審批合格后方可帶報銷需要的材料來報銷。特別提醒：轉診轉院最好按正常轉診轉出，或者按特殊轉診A條件轉出，這樣費用產(chǎn)生后可直接報銷。學校醫(yī)務室只限轉診學生戶籍地定點醫(yī)院。臨時外出急病報銷另有渠道。由于大部分學生為在校生、為集體戶口，只要學校負責學生戶口管理的部門（校保衛(wèi)處）出具原戶籍轉出地的證明，即可替代這部分學生的戶口本復印件。溫州市大學生醫(yī)保待遇支付的實例 參保人到定點醫(yī)療機構看病，其所花費的費用為醫(yī)療總費用（即參保人在沒有醫(yī)保支付時的總花費），由四個方面組成：醫(yī)保實付金額、自負金額、自理金額及自費金額，即醫(yī)療總費用（X）=醫(yī)保實付（A）+自負（B）+自理（C）+自費（D），所有醫(yī)保文件上（包括溫州市人民政府令第90、100號）所指的醫(yī)保（療）費用、門診醫(yī)療費是由醫(yī)保實付費與自負費之和（A+B），不能與醫(yī)療總費用（X）等同，容易造成參保人混亂?！白载摗?，是指在醫(yī)保目錄內，符合基本醫(yī)療開支范圍、按不同等級