神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：癲癇

1、癲癇epilepsy目標要求了解 癲癇的病因、分類與發(fā)作原理。熟悉 癲癇的臨床表現(xiàn)。掌握 癲癇的診斷分類、藥物治療原則與癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救。癲癇(epilepsy)： 多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征。特點：發(fā)作性短暫性重復(fù)性刻板性流行病學(xué)患病率：5/1000死亡率:(1.3-3.6)/10萬難治性癲癇:30%癇性發(fā)作（seizure）： 臨床上每次從發(fā)作或每種發(fā)作的過程。注意：一個患者可以有一種或以上的癇性發(fā)作類型。癲癇綜合征： 在癲癇發(fā)作中，一組具有相似癥狀和體征特征所組成的特定癲癇現(xiàn)象。按病因分類癥狀性癲癇 各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常。特發(fā)性癲癇

2、病因不明，未發(fā)現(xiàn)腦部有足以引起癲癇發(fā)作的結(jié)構(gòu)性損傷或功能異常，具有特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)?？赡芘c遺傳因素有關(guān)，常在一定年齡階段起病。隱源性癲癇 臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但現(xiàn)有的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因。影響發(fā)作的因素年齡遺傳睡眠內(nèi)環(huán)境改變發(fā)病機制癇性放電的起始 電生理基礎(chǔ)：神經(jīng)元異常放電2. 傳播 異常高頻放電-突觸聯(lián)系和易化作用-誘發(fā)周邊及遠處的神經(jīng)元同步放電終止 未明Jackson發(fā)作：異常運動從局部開始，沿皮層功能區(qū)移動，如從手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐漸發(fā)展。癲癇病灶（lesion）：發(fā)作的病理基礎(chǔ)，指可直接或間接導(dǎo)致癇性放電或癲癇發(fā)作的腦組織形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常。致癇灶（sei

3、zour focus）：是腦電圖出現(xiàn)的一個或數(shù)個最明顯的癇性放電部位。病理海馬硬化（hippocampal sclerosis，HS）：大體: 萎縮、堅硬鏡下：神經(jīng)元脫失、膠質(zhì)細胞增生 海馬的解剖位置1234圖1、2、3 為正常腦MRI T1顯像海馬定位。圖4 MRI：雙側(cè)海馬硬化癲癇發(fā)作分類 部分性發(fā)作（partial seizures） 大腦半球局部神經(jīng)元異常放電1. 單純部分性 局限性 無意識障礙2. 復(fù)雜部分性 局部擴散至雙側(cè)腦部 有意識障礙3. 部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作 局部擴散至雙側(cè)腦部 有意識障礙單純部分性部分運動性發(fā)作 Jackson發(fā)作 Todd麻痹：嚴重部分運動性發(fā)作的患者

4、發(fā)作后可留下短暫性肢體癱瘓（0.5小時至36小時）。部分感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作也稱精神運動性發(fā)作1.僅意識障礙 成人“失神”2.意識障礙和自動癥 先兆-意識障礙、呆視、動作停止 自動癥：癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的具有一定的協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動。均在意識障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，伴有遺忘。3.意識障礙與運動癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作全面性發(fā)作1.全面強制-陣攣發(fā)作（GTCS）強直期 全身骨骼肌持續(xù)性收縮陣攣期 肌肉交替性收縮與松弛發(fā)作后期 全身肌肉松弛全面性發(fā)作2.強直性發(fā)作3.陣攣性發(fā)作4.失神發(fā)作 發(fā)作時腦電圖特征：雙側(cè)對稱3Hz棘-慢波5.肌陣攣發(fā)作6.失張

5、力發(fā)作診斷步驟1、是否為癲癇2、那種類型3、病因診斷主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)！特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合任何情況下有精神誘因及有人在場發(fā)作特點突然刻板發(fā)作發(fā)作形式多樣，有強烈自我表現(xiàn)眼位上瞼抬起，眼球上竄或向一側(cè)偏轉(zhuǎn)眼瞼緊閉，眼球亂動面色和黏膜發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大、對光反射消失正常、對光反射存在對抗被動運動不能可以摔傷、舌咬傷、尿失禁可有無持續(xù)時間及終止方式約1-2分鐘，自行停止可長達數(shù)小時，需安慰及暗示椎體束征Babinski征常（+）（）輔助檢查1、腦電圖 （EEG） 典型表現(xiàn)棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波復(fù)合波 失神發(fā)作3Hz棘慢復(fù)合波2、影像學(xué) CT或MRI 首選MRI 功能影像學(xué)：

6、SPECT、PET 鑒別診斷1.暈厥： 腦血流灌注短暫全面下降，缺血缺氧所致意識瞬時喪失和跌倒。2.假性癲癇發(fā)作 又稱癔癥樣發(fā)作3.發(fā)作性睡病4.基底動脈性偏頭痛5.短暫性腦缺血發(fā)作6.低血糖發(fā)作治療目的1.控制發(fā)作或最大限度減少發(fā)作次數(shù)2.長期治療無明顯不良反應(yīng)3.使患者保持或恢復(fù)原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)1.確定是否用藥 半年2次2.正確選擇藥物 根據(jù)癲癇發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇 藥物治療原則3.藥物用法 個體化原則個體化差異較大,有的在較低血藥濃度就已經(jīng)有效,有的在治療濃度內(nèi)即出現(xiàn)了明顯的毒性反應(yīng), 臨床注意監(jiān)控療效及藥物毒副作用,及時調(diào)整劑量,以達到最佳療效和避免不良反應(yīng)

7、。 藥物治療原則苯妥英鈉和苯巴比妥的半衰期較長,藥物濃度穩(wěn)定后可改為每日一次。一般宜從小劑量開始,逐漸增加劑量,以既能控制發(fā)作,又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。因苯妥英鈉治療濃度與中毒反應(yīng)濃度極為接近,常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒,須非常小心。藥物治療原則魯米鈉和丙戊酸鈉治療范圍較大, 開始即可給予常規(guī)劑量;卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使自身代謝逐漸加快,半衰期縮短,需逐漸加量,約1周左右達到常規(guī)劑量。藥物治療原則拉莫三嗪和托吡酯應(yīng)逐漸加量,1個月左右達到治療劑量,否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用等。發(fā)作頻繁而又難以控制者,不應(yīng)強求完全控制發(fā)作而過分增加藥物劑量以致產(chǎn)生不良反應(yīng),應(yīng)考慮患者

8、的生活質(zhì)量。藥物治療原則所有抗癲癇藥物均有不良反應(yīng)。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見,通常發(fā)生于開始用藥或增加劑量時,與血藥濃度有關(guān),治療過程中須注意觀察。多數(shù)常見的不良反應(yīng)為短暫性,緩慢減量即可明顯減少。4.嚴密觀察不良反應(yīng)藥物治療原則兒童部分性發(fā)作A級：奧卡西平 B級：無C級：卡馬西平 苯巴比妥 苯妥英鈉 托吡酯 丙戊酸鈉嚴重特異性反應(yīng)：如卡馬西平、拉莫三嗪所致的皮疹;丙戊酸、卡馬西平導(dǎo)致的肝損傷、血小板減少等;苯妥英鈉引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害;苯巴比妥導(dǎo)致智能、行為改變等;須考慮減量、停藥或換藥。藥物治療原則5.盡可能單藥治療6.合理的聯(lián)合治療 以下情況可考慮合理的聯(lián)合治療 *有多種發(fā)作類型 *針對藥

9、物的不良反應(yīng) *針對患者的特殊情況 *單藥治療無效藥物治療原則藥物治療原則聯(lián)合用藥應(yīng)注意*不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物*盡量避免副作用相同的藥物*注意藥物相互作用藥物治療原則7.增減藥物、停藥和換藥原則增量適當(dāng)快 減量慢 逐一增減控制發(fā)作后堅持服藥，不隨意減量、停藥換藥 加用新藥控制發(fā)作后再逐漸停原藥停藥 緩慢 逐漸減量發(fā)作類型與癲癇綜合征藥物成人部分性發(fā)作A級：卡馬西平 苯妥英鈉B級：丙戊酸鈉C級： 加巴噴丁 拉莫三嗪 奧卡西平 苯巴比妥 托吡酯 氨己烯酸兒童部分性發(fā)作A級：奧卡西平 B級：無C級：卡馬西平 苯巴比妥 苯妥英鈉 托吡酯 丙戊酸鈉老年人部分性發(fā)作A級：加巴噴丁 拉莫三嗪B級：無C

10、級：卡馬西平成人全面強直-陣攣發(fā)作A級：無B級：無C級：卡馬西平 拉莫三嗪 奧卡西平 苯巴比妥 托吡酯 丙戊酸鈉兒童全面強直-陣攣發(fā)作A級：無B級：無C級：卡馬西平 苯巴比妥 托吡酯 丙戊酸鈉1.失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸2.全面性發(fā)作,肌陣攣性發(fā)作首選丙戊酸3.部分性發(fā)作首選卡馬西平4.嬰兒痙攣癥（West 綜合征）應(yīng)首選促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）5、Lennox-Gastaut綜合征首選藥物為托吡酯、丙戊酸鈉及拉莫三嗪等。藥物治療選擇6.肌陣攣發(fā)作及失神發(fā)作禁用卡馬西平,因其可使這兩種發(fā)作加重,苯妥英鈉也應(yīng)慎重7.乙琥胺不但可以使強直痙攣性發(fā)作加重,還可以使原來沒有強直痙攣性發(fā)作的患者出

11、現(xiàn)這種發(fā)作。 當(dāng)前癲癇治療中存在的問題以純中藥為名，暗中加用西藥： 這完全屬于一種醫(yī)學(xué)上的欺詐行為，也是當(dāng)前我國存在的最普遍的癲癇不正規(guī)治療現(xiàn)象。 其中最常加用的西藥為價格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英鈉，突然停藥這是非常危險的一種不正規(guī)治療行為，突然停藥的后果往往不單單是癲癇復(fù)發(fā)，往往會導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至威脅生命。 當(dāng)前癲癇治療中存在的問題難治性癲癇：頻繁的癲癇發(fā)作至少每月發(fā)作4次以上適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物（AEDs）正規(guī)治療且藥物濃度在有效的范圍內(nèi)，至少觀察2年，仍不能控制并且影響日常生活，除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位病變者。手術(shù)治療基本要求1.癲癇灶定位需明確2.切除病灶應(yīng)相對明確3.術(shù)后無

12、嚴重功能障礙的風(fēng)險癲癇手術(shù)后大多仍需要繼續(xù)服用抗癲癇藥物以達到完全控制發(fā)作的目的。 外科治療方法主要有三類：第一類為切除癲癇源病灶或癲癇源區(qū)，如大腦皮質(zhì)、腦葉及大腦半球切除術(shù)等；第二類為阻斷癲癇放電的擴散經(jīng)路，提高癲癇閾值，破壞癲癇的興奮機構(gòu)，如大腦聯(lián)合（胼胝體）切開術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)摧毀術(shù)（杏仁核、Forel-H區(qū)）等；第三類為刺激癲癇的抑制結(jié)構(gòu)，如慢性小腦刺激術(shù)。癲癇持續(xù)狀態(tài)：癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平 。癲癇持續(xù)狀態(tài)一般措施保持呼吸道通暢是關(guān)鍵，迅速控制發(fā)作，維持生命功能，預(yù)防及控制并發(fā)癥 ，積極尋找病因 。建立靜脈通道積極防治并發(fā)癥癲癇持續(xù)狀態(tài)理想的癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物1.能靜脈給藥2.可快速進入腦內(nèi)3.無難以接受的不良反應(yīng)靜脈用藥的時間點5分鐘常用藥物：1、首選安定-成人用量1020mg（總量）靜脈注射，單次最大劑量不超過20mg，速度35mg/min（老年人12mg/min）。注意速度，注意呼吸抑制 ！癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療2、10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌腸。3、安定加苯妥英鈉4、苯妥英鈉5、副醛癲癇持