美羅華聯(lián)合化療在NHL合并乙肝患者中的應(yīng)用體會(huì)課件

1、美羅華聯(lián)合化療在NHL合并乙肝患者中的應(yīng)用體會(huì)朱軍zj bjcancer. org TEL：88196596北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院北京市腫瘤防治研究所2008-3-2揚(yáng)州問(wèn)題為何反復(fù)討論這件事？NHL與病毒性肝炎的關(guān)系？HBsAg+的BNHL患者 是否禁用美羅華？如何安全使用 美羅華聯(lián)合化療？乙肝流行病學(xué)HBV感染主要流行于亞非拉（2.8億人口感染HBV）全球有3.5億慢性HBV感染者中國(guó)約有1.7億人為慢性HBV感染者，占全球50%左右中國(guó)約10%即1700萬(wàn)人的HBV感染者為慢性乙肝病人我國(guó)一般人群HBsAg陽(yáng)性率約為9.09%接種與未接種乙肝疫苗人群HBsAg+率為4.51%

2、和9.51% 我國(guó)NHL患者HBsAg陽(yáng)性率2477,75-80%為B細(xì)胞型臨床消化病雜志2006,18(4):196實(shí)用癌癥雜志 2001,16(2): 181 乙肝或丙肝患者增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)HBV和HCV感染者的HCC危險(xiǎn)是未感染人群的2030倍HBV感染者Burkitt淋巴瘤危險(xiǎn)增加 腫瘤發(fā)生率 HCC的SIR39109例HBV感染者 2.7% 30.675834例HCV感染者 2.3% 22.72604例HBV和HCV共同感染者 3.3% 30.3澳大利亞Amin， J Hepatol 2006,45(2):197亞洲 N HBsAg陽(yáng)性率 分型Markovic 222 12.6% 76%

3、BCKuniyoshi 126 13.7% 74%BCKim 187 14.6%松山 348 21.4% 80%BCNHL患者HBV感染率高 HCV與NHL發(fā)病有關(guān)，HCV使NHL發(fā)病危險(xiǎn)增加倍。 -美國(guó)國(guó)立癌癥研究院，E J Cancer，2004，111：76淋巴瘤合并HBV感染患者化療后的肝損害加重作者病例數(shù)化療后肝功損害比率HBsAg+ HBsAg- P值李宇紅等11651.7%夏國(guó)豪等9562 .5 0% (20/32)14 .2 9% (9/63)0.01覃玉桃等13453.7% (36/67)16.4% (11/67)0.005免疫化療可激活HBVHBsAg+淋巴瘤化療致HBV再

4、激活率約4060%，高于其它腫瘤23倍乙肝再激活動(dòng)可在化療后，SCT及器官移植受者中發(fā)生（436個(gè)月）鑒別診斷:急性HBV感染(HBcAb-IgM),藥物性肝損傷,VOD,紫癜,脂肪肝,肝硬化等美羅華聯(lián)合化療發(fā)生相關(guān)的病毒感染主要為無(wú)癥狀隱性感染的激活,如HBV,HCV，CMV,VZV等2年內(nèi)共收到HBV攜帶者乙肝再活動(dòng)報(bào)告5例乙肝再活動(dòng)前因癌癥接受化療或受免疫抑制劑治療2例死亡1例61歲男性,DLBCL接受CHOP7周期后乙肝再活動(dòng)1例29歲女性,因結(jié)締組織病用潑尼松龍治療2個(gè)月后出現(xiàn)肝衰竭澳大利亞藥物不良反應(yīng)咨詢(xún)委員會(huì)(ADRAC）2006年第3期公報(bào)Yeo et al. J Med Vi

5、rol 2000; 62: 299-307FDA Oct 9,2004 Carriers of hepatitis B should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection and for signs of hepatitis during and up to one year following rituximab therapy. FDA Dec18,2006 Hepatitis B reactivation Rituxan can cause the virus to b

6、ecome active, causing liver damage and even death.我們的應(yīng)對(duì)措施乙肝五項(xiàng)生化查HBV-DNA會(huì)診HBsAg+在治療前1-6周至治療后應(yīng)用拉米夫定100mg po等不用激素應(yīng)用干擾素和胸腺肽？分組HBsAg病例數(shù)治療方案肝功損害比率1陰性32R+化療(2/32) 6.2%2*陽(yáng)性7R+化療(4/7)57.1%p=0.013陽(yáng)性3化療(1/3) 33.3%總計(jì)42(7/42) 16.7%2005.12006.7。年齡1283（中位年齡48歲）我們的初步結(jié)果治療共識(shí) 接受免疫化療的HBsAg+者是HBV再激活的高危人群HBsAg+者可慎重接受美羅華免

7、疫化療HBsAg+者應(yīng)在免疫化療前開(kāi)始抗病毒治療抗病毒治療應(yīng)持續(xù)用藥至化療結(jié)束后6 8周核苷類(lèi)似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)或惡化12周時(shí)評(píng)估初始應(yīng)答 24周時(shí)評(píng)估HBV DNA水平病例介紹劉x，男，45歲。因右頸部淋巴結(jié)腫大1月入院病理診斷：DLBCL CD20+，CD79a+，CD10-，Bcl-6- CD3-，CD45RO-入院診斷：DLBCL IIIA 侵及雙頸部、雙腹股溝淋巴結(jié)乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),余（）HBV-DNA 1.5 X104 copys/L血象、肝腎功能均正常下一步治療1、CHOP 2、CHO 3、R-CHO 4、R-CHO+拉米夫定

8、5、R-CHO+干擾素 6、R-CHO+拉米夫定+干擾素 我們的選擇R-CHOP+拉米夫定 Rituximab 375mg/m2 d1 CTX 750mg/m2 d1 VCR 1.4mg/m2 d1 ADM 40mg/m2 d1 拉米夫定 100mg qd （d7 直至化療結(jié)束后） 下一步治療1、暫停R-CHO治療, 加強(qiáng)保肝治療2、繼續(xù)R-CHO+拉米夫定治療，加強(qiáng)保肝治療3、繼續(xù)CHO治療，加強(qiáng)保肝治療我們的選擇繼續(xù)R-CHO+拉米夫定治療，加強(qiáng)保肝治療治療4周期后腫瘤評(píng)效：CR骨髓抑制I度肝功能損害II度 ALT 125 IU/L AST 100 IU/LHBV-DNA 1.5 X105 copys/L再下一步治療1、停止化療，保肝治療2、停止化療，加用阿德福韋酯3、繼續(xù)使用R-CHO4、暫停R-CHO5、使用CHO我們的選擇停止R-CHOP治療加用阿德福韋酯繼續(xù)保肝治療小結(jié) HBsAg+ HBeAg+ HBeAg-ALT 2ULN HBV DNA 1104-5如何觀察監(jiān)測(cè)？監(jiān)測(cè)ALT和HBV標(biāo)志(HBV DNA)前3個(gè)月每月1次；以后每3-6個(gè)月1次肝硬化和HBeAg/HBVDNA陽(yáng)性者可增加監(jiān)測(cè)HBsAg轉(zhuǎn)陰；HBeAg轉(zhuǎn)陰-；Anti-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)治療前1-6周至治療后應(yīng)用拉米夫定100mg po; 不用激素NHL與病毒性肝炎的關(guān)系密切HBsA